腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1、Research重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)常見(jiàn)ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者的類型及其代謝特點(diǎn)患患者者類類型型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重

2、患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)營(yíng)養(yǎng)不良在營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mort

3、ality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療需要營(yíng)養(yǎng)支持治療膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求增加增加胃腸道功胃腸道功能損害能損害ICUICU重癥患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)！代謝代謝增加增加應(yīng)激應(yīng)激反應(yīng)

4、反應(yīng)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展 現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)復(fù)“正氮平衡正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治的重要作用

5、，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。療的重要組成部分。 重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療化進(jìn)行全方位支持和綜合治療 2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的 2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則v重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)

6、不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持v重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正 營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后v重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用

7、，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)）級(jí)） 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PNPN，PNPNENEN）。）。 （C C級(jí)）級(jí)）營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則 推薦意見(jiàn)：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握推薦意見(jiàn)：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性允許性低熱卡低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/20 - 25 kcal/kgdaykgday）；在應(yīng)激與代謝狀

8、）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱☉B(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 30-35 kcal/kcal/kgdaykgday）。（）。（C C級(jí)）級(jí)）避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。與脂肪沉積等。 2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 1胃腸道功能胃腸道功能障礙的重癥障礙的重癥病人病人 2由于手術(shù)或由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃解剖問(wèn)題胃腸道禁止使腸道禁止使用的病人用的病人 3存在有尚未存在有尚未控制的腹部控制的腹部情況，如腹情況，如腹腔感染、腸腔感染、腸梗阻、腸瘺梗阻、腸瘺等等 應(yīng)用指征應(yīng)用

9、指征 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：一旦病人胃腸道可以推薦意見(jiàn)：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。（或口服飲食過(guò)渡。（D級(jí)）級(jí)）1早期復(fù)蘇階段、早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡與酸堿失衡 2嚴(yán)重肝功能嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性衰竭，肝性腦病腦病 3急性腎功能急性腎功能衰竭存在嚴(yán)衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥重氮質(zhì)血癥 4嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血糖尚未控制。尚未控制。 不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端腸外營(yíng)養(yǎng)的

10、弊端腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的特點(diǎn)2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592

11、-1.10.7-6.84.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖

12、發(fā)生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少顯著減少1.2天天P=0.004Peter JV

13、 et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.E只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

14、支持E任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)10年的外科年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告v “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”v“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就

15、有救了。地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺胃腸道疾?。憾棠c綜

16、合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.5

17、4)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.

18、31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)

19、營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%E與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用減少住院費(fèi)用E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早使用！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早使用！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)

20、養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)v進(jìn)入進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，v血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。v如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。階段暫緩。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)允許性

21、低熱卡喂養(yǎng)允許性低熱卡喂養(yǎng)v目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。v供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。能損害。-過(guò)度喂養(yǎng)。過(guò)度喂養(yǎng)。v能量：能量：20-25千卡千卡/KG/DAYv應(yīng)激期渡過(guò)，增加，應(yīng)激期渡過(guò)，增加，v目標(biāo)喂養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡千卡/KG/DAY。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙急性胃腸損傷 acute

22、gastrointestinal injury, AGI AGI級(jí) （存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGI級(jí) （胃腸功能障礙）AGI 級(jí) （胃腸功能衰竭）AGI 級(jí) （胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn) AGI級(jí)級(jí)-暫時(shí)性暫時(shí)性和和自限性自限性腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。 AGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、建議損傷后建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片盡可能減少損傷胃腸

23、動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用類藥物）的使用 (1C)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)AGI級(jí)級(jí)-需要干預(yù)措施來(lái)重建胃腸道功能需要干預(yù)措施來(lái)重建胃腸道功能1.胃輕癱伴大量胃潴留或返流、胃輕癱伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、下消化道麻痹、3.腹瀉、腹瀉、4.腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級(jí)（腹內(nèi)壓級(jí)（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、）、5.胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、6.存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑途徑72小時(shí)未達(dá)小時(shí)未達(dá)到到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。目標(biāo)）。歐洲重癥監(jiān)

24、護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)AGI級(jí)級(jí)-需要干預(yù)措施來(lái)重建胃腸道功能需要干預(yù)措施來(lái)重建胃腸道功能 AGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、IAH的治療的治療 (1D)； 2、恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)； 3、開(kāi)始或維持開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) (2D)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2

25、012推薦意見(jiàn)AGI 級(jí)級(jí)-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)v持續(xù)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留大量胃潴留v持續(xù)胃腸道麻痹持續(xù)胃腸道麻痹v腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化vIAH進(jìn)展至進(jìn)展至級(jí)級(jí) (IAP 15-20mmHg) v腹腔灌注壓下降腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)AGI 級(jí)級(jí)-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù) AGI 級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、監(jiān)測(cè)和處理監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D) 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血排除其他腹腔疾病，如膽

26、囊炎、腹膜炎、腸道缺血 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C) 3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前前7天）以降低天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B) 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)AGI -急劇出急劇出現(xiàn)現(xiàn)并立即威脅到生命并立即威脅到生命 保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。腸道缺血壞死導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies 綜合

27、征需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加染的發(fā)生率增加 返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加 去除了鼻管，減少了鼻咽與上去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。留置營(yíng)養(yǎng)管。除減少了鼻咽與上呼吸道的感除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行

28、吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓胃十二指腸減壓 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 重癥病人重癥病人ENEN途徑選擇途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn) 無(wú)無(wú)有有鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJPEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（口（PEGPEG） 時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于6 6周周2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥

29、病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B B級(jí)）級(jí)） 重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到采取半臥位，最好達(dá)到30304545度。（度。（D D級(jí)）級(jí)） 經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。殘留量。 （E E級(jí)）級(jí)） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估 2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 -特點(diǎn)及其適用病人特點(diǎn)及其適用病人 配配 方方主要營(yíng)養(yǎng)物組成主要營(yíng)養(yǎng)物組成 特特 點(diǎn)點(diǎn) 適用病人適用病人碳水碳水

30、化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長(zhǎng)鏈或長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉價(jià)廉胃腸道消化功能正常者胃腸道消化功能正常者預(yù)消化預(yù)消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃腸道有部分消化功能者胃腸道有部分消化功能者單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結(jié)晶氨基酸結(jié)晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障礙患者用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、魚(yú)油等魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人創(chuàng)傷病人、大

31、手術(shù)后病人勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶雞蛋牛奶雞蛋植物油植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能本上接近于正常功能組件膳組件膳 單一營(yíng)養(yǎng)成分單一營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂低糖高脂配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上熱卡上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人病人高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油熱卡密度高熱卡密度高適合限制液體攝入的病人適合限制液體攝入的病人膳食纖維膳食纖維配方配方雙糖雙糖完

32、整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人適合便秘或腹瀉的重癥病人無(wú)病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？ 整蛋白配方腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))預(yù)消化配方高熱卡配方是否有是否是否危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖特殊疾病膳食纖維配方-便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制重癥患者的血糖控制v應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在

33、的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素v高血糖的發(fā)病原因高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制重癥患者的血糖控制v嚴(yán)格控制血糖的意義嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 (感染、膿

34、毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間 降低住院總費(fèi)用降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L胰島素治療中的注意事項(xiàng)胰島素治療中的注意事項(xiàng)v 密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生v 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/dv 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)E任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合胰島素治療，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平嚴(yán)格控制血