宜春市中醫(yī)院骨傷科臨床路徑工作現(xiàn)狀與分析

1、宜春市中醫(yī)院骨傷科臨床路徑工作現(xiàn)狀與分析我科于 2021 年 5 月來(lái)對(duì)臨床路徑進(jìn)行試運(yùn)行，通過(guò)部分病種近 24 個(gè)月左右的具體統(tǒng)計(jì)，對(duì)臨床路徑進(jìn)行了實(shí)踐， 取得了一些成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)匯報(bào)如下：一、工作開展情況1. 建立管理組織。 根據(jù)衛(wèi)生部公布的?臨床路徑管理指 導(dǎo)原那么?和省、市衛(wèi)生局?關(guān)于實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作 的通知?等文件精神，在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，我科成立了臨床路 徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實(shí)施方案， 定期與醫(yī)院個(gè)案管理員溝通、協(xié)調(diào)工作。2. 確定試點(diǎn)病種。 根據(jù)衛(wèi)生部?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么? 和省、市衛(wèi)生局相關(guān)通知，及醫(yī)院指導(dǎo)意見，結(jié)合各試點(diǎn)科 室實(shí)際，確定我科試點(diǎn)

2、病種：股骨頸骨折、脛腓骨骨折、橈 骨遠(yuǎn)端骨折。3 、認(rèn)真組織實(shí)施。1對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病種，能遵循臨床路徑，規(guī) 范診療流程，并同步填寫病例臨床路徑表。每月對(duì)本組病例 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改良。每月 20 日前將上個(gè) 月試點(diǎn)病種臨床路徑表交醫(yī)務(wù)科。2有定期組織對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施進(jìn)行評(píng)估與分 析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種臨床路徑，建立健全臨床路徑管理 試點(diǎn)工作制度，并納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。3有試點(diǎn)工作方案與總結(jié)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部實(shí)施情況，對(duì)操作中的變異情況有明確的記錄，對(duì)出路徑 患者病情有詳細(xì)說(shuō)明。4能夠按照?臨床路徑評(píng)估方案?填寫單病種非特異 性指標(biāo)評(píng)估表及臨床路徑表，并

3、進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。二、實(shí)施效果評(píng)價(jià)及分析我科對(duì)實(shí)施臨床路徑的試點(diǎn)病種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集、整 理，對(duì)中途退出路徑的病例，科室臨床路徑管理小組織對(duì)相 關(guān)病例進(jìn)行討論，分析退出路徑原因及存在問(wèn)題。對(duì)成功實(shí) 施的病例，通過(guò)分析治療過(guò)程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費(fèi)用對(duì) 比情況、患者滿意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實(shí)施效果評(píng)價(jià)。一資料與方法1. 一般資料： 收集我科 2021 年 5 月至 2021 年 5 月符 合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的 3 個(gè)病種的病歷共 96 例，其中男 56 例， 女 40 例，年齡 37 一 87 歲，平均年齡 55.3 ± 10. 4 歲; 橈 骨遠(yuǎn)端骨折患者 34 例，股骨頸骨折患者 36

4、例，脛腓骨骨折 患者 26 例，隨機(jī)分為對(duì)照組 48 例和實(shí)驗(yàn)組 48 例，兩組一 般資料比擬，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。2.方法： 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的治療護(hù)理模式。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施 臨床路徑方法，以科主任為組長(zhǎng)、全體醫(yī)護(hù)人員參加，根據(jù) 科室實(shí)際情況，在對(duì)衛(wèi)生部及醫(yī)院下發(fā)的各種疾病診療路徑 討論的根底上，制定本科 3 個(gè)病種的臨床路徑，并分為醫(yī)師 版、護(hù)理版、患者版，對(duì)全科次護(hù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。醫(yī)師 版表單確定醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)診療過(guò)程需要的時(shí)間和預(yù)期結(jié)果，包括 總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍，其表單以時(shí)間為橫軸、 診療工程為縱軸，將臨床路徑確定的診療工程依時(shí)間順序以 表格清單的形式羅列出來(lái)

5、;護(hù)理版根據(jù)醫(yī)囑套餐設(shè)定護(hù)理表 單，以時(shí)間為橫軸， 患者護(hù)理流程 (包括入院健康教育， 術(shù)前、 術(shù)后的治療，護(hù)理措施用藥，監(jiān)護(hù)，營(yíng)養(yǎng)，健康指導(dǎo)等 )為縱 軸，并標(biāo)出護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理記錄，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理;患者版是告知患者需要接受的診療效勞過(guò)程的表單。 3 個(gè)表單經(jīng) 科室全體人員統(tǒng)一討論制定， 全院有關(guān)專家論證后投入使用。 醫(yī)師版表單由主管醫(yī)師與患者溝通，嚴(yán)格按照擬定治療方案 逐日完成，治療方案與病情變化不符時(shí)，主管醫(yī)師及時(shí)匯報(bào) 臨床路徑負(fù)責(zé)人并向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)退出路徑，問(wèn)題解決后 可再次申請(qǐng)進(jìn)人路徑。 護(hù)理版入院第 l 天由責(zé)任護(hù)士向患者做 入院宣教并置于患者床頭，然后每班次的護(hù)士都必須按當(dāng)日

6、 臨床護(hù)理路徑 CNP 的內(nèi)容觀察病情變化，分析病情開展， 實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)操作， 開展健康教育等， 如按 CNP 方案 開展打“V如未按CNP方案開展打“ x"，并注明原因，及 時(shí)向患者解釋，與主管醫(yī)師溝通。護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行考核，并 將考核結(jié)果記錄在 CNP 質(zhì)量考核表中 ;患者版在入院第 1 天 由責(zé)任護(hù)士交給患者，并詳細(xì)講解路徑的內(nèi)容及患者最后達(dá) 到的目標(biāo)，其包括入院宣教、治療期間擬定診療護(hù)理工作、 需要患者配合的工作、預(yù)期結(jié)果等。3. 評(píng)價(jià)指標(biāo) :1 住院天數(shù) :包括入院和出院日。 2住院費(fèi) 用:除膳食費(fèi)以外的所有醫(yī)療費(fèi)用。 3 患者健康教育掌握情況 : 自行設(shè)計(jì)與本病相關(guān)的

7、考前須知及康復(fù)知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷，分為 完全掌握 95 一 100 分 、基木掌握 85 一 94 分、未掌握 85 分以下 。在住院期間和出院前給兩組患者重復(fù)問(wèn)卷測(cè)試，并 讓患者復(fù)述有關(guān)知識(shí)和技能， 該問(wèn)卷的重測(cè)信度為 0.93a 。4 患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員效勞的滿意度 :采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意 度調(diào)查表在患者出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，非常滿意 98 一 100 分 、 根本滿意 90 一 97 分、不滿意 90 分以卜 。該問(wèn)卷的重測(cè) 信度為 0.91 。4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二結(jié)果兩組患者平均住院天數(shù)比擬 :見表 1。兩組患

8、者平均住院 費(fèi)用比擬 :見表 2。兩組患者對(duì)疾病健康教育掌握情況比擬:見表 3。兩組患者滿意度比擬 :見表 4。討論臨床路徑 clinical pathway,CP 是種為效勞對(duì)象 患者提供高品質(zhì)、高效率、低本錢的醫(yī)療健康效勞模式。是 一種診療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化管理的質(zhì)量控制工具，是指由醫(yī)師、護(hù) 士和其他人員對(duì)一定的診療和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝陀?時(shí)間性的照護(hù)方案，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服 務(wù)對(duì)象獲得最正確的照顧品質(zhì)，臨床路徑醫(yī)護(hù)小組共同合作提 供最好的患者管理方法。本研究顯示，臨床路徑的實(shí)施可以使患者平均住院天數(shù) 明顯縮短，其原因主要有 :1手術(shù)前等待的時(shí)間短 :患者術(shù) 前需要接受各項(xiàng)檢

9、查及評(píng)估， 而醫(yī)院的儀器設(shè)備及人員有限， 患者人院后不能在短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，加之醫(yī)師手術(shù)日 的限制，手術(shù)臺(tái)、 麻醉及其他因素等造成術(shù)前檢查時(shí)間太長(zhǎng)。 實(shí)施臨床路徑后，路徑組患者在臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo) 小組的支持下，各相關(guān)科室相互合作，以盡快完成各項(xiàng)術(shù)前 準(zhǔn)備，手術(shù)室、麻醉科密切配合，盡快安排手術(shù)，縮短了術(shù) 前等待乎術(shù)的時(shí)間。 (2) 手術(shù)后出院時(shí)間提前 :未實(shí)施臨床路徑 前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后的治療護(hù)理缺乏共同認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)化流 程，對(duì)住院天數(shù)長(zhǎng)短有主觀隨意性。實(shí)施臨床路徑后，本科 室臨床路徑小組成員在確保醫(yī)療效勞質(zhì)量的前提下，實(shí)施標(biāo) 準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，界定了術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短了無(wú)價(jià) 值

10、的住院日。 (3) 住院費(fèi)用的下降 :住院費(fèi)用的固定工程 (手術(shù) 費(fèi)、麻醉費(fèi) )在實(shí)施臨床路徑前后變化不大，臨床路徑試點(diǎn)小 組主要通過(guò)控制可變工程，如檢查化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、 手術(shù)材料費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等來(lái)到達(dá)降低住院費(fèi)用的目的。 通過(guò)流程重組，取消不必要的環(huán)節(jié)和工程，首選價(jià)廉高效的 抗生素，標(biāo)準(zhǔn)檢查工程等，縮短住院天數(shù)和輸液天數(shù)。臨床路徑是科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)用的“標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)圖 ，它將患 者住院期間每天飲食、活動(dòng)、檢查、治療、護(hù)理等具體內(nèi)容 標(biāo)明，并有方案、有目的、有時(shí)間性、循序漸進(jìn)、分期分段 地為患者進(jìn)行健康教育，克服了為患者進(jìn)行健康教育的盲目 性、隨意性，有利于患者獲得手術(shù)、治療、護(hù)理相關(guān)信

11、息。 醫(yī)護(hù)人員分別按照臨床路徑醫(yī)師版、護(hù)理版的表單內(nèi)容對(duì)患 者實(shí)施健康教育，術(shù)前向患者介紹手術(shù)過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù) 后配合等，如解釋術(shù)前備皮的目的是清潔手術(shù)周圍的皮膚， 減少感染的時(shí)機(jī)。術(shù)后向患者解釋應(yīng)注意的問(wèn)題，如切口疼 痛時(shí)應(yīng)通知護(hù)士給予藥物止痛。 指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行患肢運(yùn)動(dòng)， 防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮等。使患者提高其自我管 理意識(shí)，增長(zhǎng)了更多有關(guān)疾病的健康教育知識(shí)。臨床路徑要求所有人員都必須沿路徑進(jìn)行工作 .并由主管 醫(yī)師、責(zé)任護(hù)十負(fù)責(zé)具體落實(shí)，在醫(yī)護(hù)人員有方案工作的同 時(shí)，也使患者主動(dòng)參與到自己疾病的治療護(hù)理方案中來(lái)，明 確預(yù)知治療護(hù)理的內(nèi)容及進(jìn)展，增強(qiáng)患者的平安感，提高依 從性，使

12、其主動(dòng)配合治療護(hù)理?；颊哌€可對(duì)醫(yī)療護(hù)理措施的 落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，防止了因遺忘或疏忽造成的過(guò)失，同時(shí)還加 強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患三者的溝通，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，避 免了醫(yī)患糾紛，提高了患者滿意度。從表 4 可知患者的滿意 度高達(dá) 100% 。臨床路徑作為一種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)模式，標(biāo)準(zhǔn)了臨床醫(yī)療護(hù)理 行為，提高了民療護(hù)理效勞質(zhì)量，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理工作方法，縮短了患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用，提高患者對(duì)疾病健康教育掌握程度和滿意度，是目前最科學(xué)、最標(biāo)準(zhǔn)、 最先進(jìn)、最具有可操作性的診療效勞模式，同時(shí)也表達(dá)了醫(yī) 療管理的最終目的是患者滿意這一宗旨，值得推廣應(yīng)用。通過(guò)臨床路徑試點(diǎn)工作的開展，我科進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療 流程，

13、標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量， 減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費(fèi)用， 縮短了平均住院天數(shù)，病種同比總費(fèi)用、住院天數(shù)均較未進(jìn) 入路徑者減少，提高了我科工作效率。進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)患溝 通，科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力有了明顯提高，密切了醫(yī)患 關(guān)系，減少了醫(yī)療投訴和糾紛，上述病例未發(fā)生一起醫(yī)療事 故及糾紛。三、經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)1. 常見病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用臨床路徑。一是治療 方案及治療技術(shù)相對(duì)成熟，同時(shí)有衛(wèi)生部公布的標(biāo)準(zhǔn)文本及 治療程序?yàn)閰⒖迹煽匦詮?qiáng)。二是診斷及病情變化預(yù)見更為 準(zhǔn)確，進(jìn)入路徑后實(shí)施成功率較高。三是患者人數(shù)相對(duì)較多， 能在較短時(shí)間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，完善

14、臨床路徑流程 及文本，更好的進(jìn)行效果分析及評(píng)價(jià)。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的根底。臨床路徑 的實(shí)施本身就是以提高醫(yī)療質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療流程為目的，在 實(shí)施過(guò)程中一是要嚴(yán)把路徑準(zhǔn)入關(guān)，接診醫(yī)師要及時(shí)和專科 經(jīng)治醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確分析病情，判斷是否符 合進(jìn)入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時(shí)發(fā) 現(xiàn)、處置、干預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時(shí)組織病例討論，不能 只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好 數(shù)據(jù)收集、分析及效果評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善臨床路徑 流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。四、存在問(wèn)題及下一步工作一存在問(wèn)題：1.臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是科室

15、醫(yī)療人員對(duì) 臨床路徑相關(guān)政策、知識(shí)還不熟悉， 對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚， 在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，常常無(wú)視合并癥的治療和 疾病的轉(zhuǎn)歸變化。2. 醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實(shí)施，也是加強(qiáng)醫(yī)患 溝通的過(guò)程，我們局部醫(yī)護(hù)人員對(duì)于這一點(diǎn)缺乏深刻認(rèn)識(shí)， 不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基 本知識(shí)和實(shí)施目的，患者對(duì)診療根本方案和每日治療流程不清楚，嚴(yán)重影響了臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)和改良工作。3. 能成功實(shí)施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨 床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或 有并發(fā)癥，無(wú)法按照路徑要求實(shí)施診治。二下一步工作：1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。醫(yī)院要

16、繼續(xù)加強(qiáng)臨床 路徑工作的宣傳教育工作，使我科醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床 路徑管理知識(shí)，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時(shí) 搞好分析、總結(jié)，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅(jiān)實(shí)基 礎(chǔ)。2. 繼續(xù)加強(qiáng)我科臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制。對(duì)開 展臨床路徑工作的病種從路徑準(zhǔn)入、病例文書、警告值報(bào)告、 醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)相關(guān) 醫(yī)療糾紛及事故，確保試點(diǎn)工作順利開展實(shí)施。附：表 1表 4表1:兩組患者平均住院天數(shù)比擬d,x 土s組別脛腓骨骨折組骨遠(yuǎn)端骨折組股骨頸骨折組例住院天數(shù)例數(shù)住院天數(shù)例數(shù)住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組1314.21 ±3.111715.66 ±2.791814.82 ±2.01對(duì)照組1317.41 ±3.161717.11 ±3.661816.55 ±3.87t值2.6022.2412.231p值<0.05<0.05<0.05表2:兩組患者平均住院費(fèi)用比擬元，x ±s組別脛腓骨骨折組例數(shù)住院費(fèi)用骨遠(yuǎn)端骨折組例數(shù)住院費(fèi)用股骨頸骨折組例數(shù)住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組1318573 ±950.801728032 ±1092.111823