患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范和程序1

1、精品文檔患者病情評(píng)估管理制度（附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）一、通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會(huì)診、討論提供支持。三、患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、對(duì)患者的生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評(píng)估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、患者評(píng)估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8 小時(shí)內(nèi)完成對(duì)新入院患者的首次評(píng)

2、估。七、上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評(píng)估的頻率：對(duì)重危、搶救患者、診斷/ 治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物 / 輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進(jìn)行評(píng)估?；颊卟∏樵u(píng)估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到 客觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí) 候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、 重點(diǎn)范圍、

3、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、 記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活 動(dòng)。四、科室定肥施檢查、考核評(píng)價(jià)口監(jiān)管患者評(píng)f皿乍，對(duì)考核結(jié)！儂扮 及時(shí)反饋, 落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病 情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、 出院前評(píng)估。六、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀 察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須 做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的

4、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的 名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治 標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病 人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 、判斷，要求主管 醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記 錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情

5、變化采取定期評(píng) 估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者 的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可 能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無 法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容 必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬 簽字。患者所有評(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者 的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。精品文檔附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民

6、族般 資初步診斷入院方式：口步行口輪椅平車 口背入入院時(shí)間第 次入院病史采集、體檢：口經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師口進(jìn)修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：口關(guān)心 口不關(guān)心 口過于關(guān)心 口無人照顧病情簡(jiǎn)介：過敏藥物或食物：口無 口有：正術(shù)外傷史：口無口有：個(gè)人特殊嗜好：口無口有：檬族遺傳及傳染病史：口無 口有:大小便：口正?？诋惓＃?，慝識(shí)狀態(tài):口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力:口正?？谌c截癱口偏癱口其它潘格檢查:TPRBP體重陽性體征：口無 口有：評(píng)重要的輔助檢查：無 口有:估特殊的陰性體征：口無 口有: 心腦血管：口無 口有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：口無 口有：T 消化系統(tǒng)：口無口有：我 神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：估

7、其他：口無 口有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注意事項(xiàng)：它診療計(jì)劃：評(píng)估等級(jí)：口 一般 口病重 口病危 處置結(jié)果：口收治 口轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：口特級(jí)護(hù)理 口一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 口三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名精品文檔科室住院病人再評(píng)估表床號(hào) 姓名性別 年齡 住院號(hào)由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口否口是 原因:患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：口清楚嗜睡 口煩躁口昏迷口其它自主能力：口正?？谌c 口截癱口偏癱口其它體格檢查：TPRBP體重陽性體征：口無口有：重要的輔助檢查：口無有：特殊的陰性體征：口無有：觀察病情：口及時(shí)口不及時(shí) 原因危急值處理：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療方案

8、：口正確不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：口及時(shí)口不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時(shí)口不及時(shí) 原因輸血：口及時(shí)口不及時(shí) 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通：口良好口欠佳口沒有溝通 口無法溝通口其它對(duì)心埋不穩(wěn)定患者進(jìn)行心埋十預(yù)：是口否原因：會(huì)診：口否口是會(huì)診科室（口院內(nèi)、匚院外）轉(zhuǎn)科：口否口是轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院病情變化時(shí)評(píng)估評(píng)估等級(jí)： 護(hù)理等級(jí)：口 一般口特級(jí)護(hù)理病重 口病危 口 一級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁自主能力：口正常全癱口截癱口昏迷 口偏癱BP口其它 口其它體格檢查：TP

9、陽性體征：口無 口有:R重要的輔助檢查：口無有：特殊的陰性體征：口無口有：出入院診斷：口符合口不符合出院時(shí)療效判斷：口痊愈好轉(zhuǎn) 口轉(zhuǎn)院 口自動(dòng)出院出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口死亡口否口其它 原因出院前評(píng)估病人病情評(píng)估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評(píng)估管理制度培訓(xùn)時(shí)間：2015年11月12日地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：付相義科主任參加人：何元主治醫(yī)師 彭克先、馬海娟助理醫(yī)師 倪佳杰實(shí)習(xí)醫(yī)生 培訓(xùn)內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開

10、始就能夠得到 客觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí) 候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活 動(dòng)。四、科室定肥施檢查、考核評(píng)價(jià)口監(jiān)管患者評(píng)f皿乍，對(duì)考核結(jié)！儂扮 及時(shí)反饋, 落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病

11、 情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、 出院前評(píng)估。六、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格按照患者的病 情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀 察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須 做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的 名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治 標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病 人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 、判斷，要求主管 醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記 錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng) 估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者 的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的