華法林臨床應(yīng)用 科會

1、華法林的臨床應(yīng)用1一、華法林鈉片簡介一、華法林鈉片簡介華法林簡介：華法林簡介：經(jīng)典口服抗凝藥，用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，自1951年上市至今已有60年歷史,華法林是2010年美國市場處方量排名前10位的藥物華法林的臨床應(yīng)用：華法林的臨床應(yīng)用：?心房顫動?人工心臟瓣膜置換?心室附壁血栓?深靜脈血栓/肺栓塞?其他2房顫與栓塞房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20?卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率普通人群的2-7倍瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3，?外周栓塞：約7

2、0%外周栓塞在下肢血管，上肢占15腎動脈加內(nèi)臟血管占153房顫治療新理念：房顫治療新理念：抗凝預(yù)防卒中，降低死亡率抗凝預(yù)防卒中，降低死亡率?2010年-ESC歐洲房顫指南2011年-ACC/AHA/HRS美國房顫指南2012年-ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會房顫抗栓指南2012年-心房顫動抗凝治療中國專家共識2012年-華法林抗凝治療的中國專家共識抗凝治療- 是預(yù)防卒中和降低死亡率的關(guān)鍵！是預(yù)防卒中和降低死亡率的關(guān)鍵！心律治療4上游治療Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益? 2/3由房

3、顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（華法林)進(jìn)行預(yù)防(INR 2-3)1? 對于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用華法林抗凝治療2? 一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示: 調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中缺血性卒中全因死亡全因死亡67%26%1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-9065中國房顫抗栓治療現(xiàn)狀9.64%華法林60% 無抗凝阿司匹林38%90.36% 非抗凝2% 華法林華法林人群流行病學(xué)調(diào)查住院病人胡大一等。

4、中華內(nèi)科雜志，胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-2606華法林國內(nèi)外應(yīng)用情況對比華法林國內(nèi)外應(yīng)用情況對比周自強(qiáng).中華內(nèi)科雜志.2004:491Bungard TJ. Arch Intern Med. 2000:41 7我國華法林應(yīng)用不足的原因?對血栓栓塞性疾病的危害性認(rèn)識不足?對規(guī)范化抗凝治療的重要性認(rèn)識不足?對規(guī)范化應(yīng)用的華法林知識掌握不足?對華法林的合理應(yīng)用顧慮過大?對阿司匹林的抗栓作用期望過高8華法林抗凝治療的中國專家共識 解讀中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病學(xué)分會中國老年學(xué)學(xué)會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)

5、委員會心腦血管病專業(yè)委員會?信誼借助頂級學(xué)術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。信誼借助頂級學(xué)術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。?提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進(jìn)國內(nèi)華法林的規(guī)范化應(yīng)用。提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進(jìn)國內(nèi)華法林的規(guī)范化應(yīng)用。9共識主要內(nèi)容一華法林的抗凝作用機(jī)制二華法林的劑量和INR監(jiān)測三抗凝治療的管理四華法林的臨床應(yīng)用五特殊情況下的治療六華法林的未來10華法林的抗凝作用機(jī)制11華法林的使用方法? 劑量劑量 初始給藥從低劑量（如1mg/d或3mg/d ）開始 一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計(jì)算周劑量。 特殊人群*應(yīng)從更低劑量開始用藥?

6、 INR監(jiān)測監(jiān)測 目標(biāo)INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目標(biāo)值）? INR監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度 治療初期, INR檢測 1次/3-5日 每4周檢測一次，穩(wěn)定的患者最長可3個(gè)月檢測一次。 如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測。* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者12華法林的使用方法? 劑量調(diào)整劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可

7、以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。13華法林維持階段劑量的調(diào)整華法林維持階段劑量的調(diào)整INR75歲（A）老1 11 1 12糖尿?。―）卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾病（V）年齡65-74歲（A）性別（女性）（Sc）1 21新2111最高積分62分必須口服抗凝治療922HAS-BLEDHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母字母H HA AS SB BL LE ED D臨床特點(diǎn)臨床特

8、點(diǎn)高血壓高血壓肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各 1 1分）分）卒中史卒中史出血史出血史INRINR值波動值波動老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）計(jì)分計(jì)分1 11 1或或2 21 11 11 11 11 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分3 3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)23指南對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A

9、）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風(fēng)險(xiǎn)，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物相似。（ I類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VA

10、SC評分=1的患者，基于出血風(fēng)險(xiǎn)的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風(fēng)險(xiǎn)降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)8：當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時(shí)療效更差）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)24人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝ESC第一代二

11、尖瓣主動脈瓣INR 3.04.5INR 3.03.5INR 2.53.0瓣膜類型第二代ACCP 多數(shù)機(jī)械瓣膜INR 2.53.5生物瓣INR 2.03.0 主動脈瓣二葉式機(jī)械瓣 INR 2.03.025靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療?高危住院病人的預(yù)防性抗凝高危住院病人的預(yù)防性抗凝?骨科等高危外科手術(shù)?內(nèi)科危重病人?DVT/PEDVT/PE長期治療長期治療26靜脈血栓栓塞VTE的預(yù)防和治療? VTEVTE預(yù)防預(yù)防 急性期首選肝素（UFH/LMWH/a抑制劑）；需要重疊 高?；颊撸═HR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長預(yù)防時(shí)間者，可以采用VKA（ INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。?

12、 VTEVTE長期治療首選長期治療首選 調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.03.0） 接受無限期抗凝治療患者應(yīng)定期評價(jià)繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)獲益。 建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測血漿D-二聚體水平。27VTE長期抗凝治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE3個(gè)月612個(gè)月長期*36個(gè)月長期*VTE復(fù)發(fā)具有血栓傾向3個(gè)月12個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月長期*長期* 可能需要長期治療可能需要長期治療28特殊情況下的抗凝治療1.1.卒中急性期的華法林抗凝卒中急性期的華法林抗凝-CT或MRI掃描證實(shí)無顱內(nèi)出血的房顫患者，2周后可以考慮給藥。2 2：圍手術(shù)期抗凝：圍手術(shù)期抗凝-肝素/華法林3 3：妊娠期間的抗凝：妊娠期間的抗凝-肝素/低分子肝素/華法林4 4：冠心病伴房顫的抗凝：冠心病伴房顫的抗凝-阿司匹林/氯吡格雷/華法林29信誼華法林與進(jìn)口原研產(chǎn)品生物等