區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床科室綜合考核目標(biāo)

1、科室： 年月分?jǐn)?shù):科至醫(yī)療質(zhì)里和安全工作目標(biāo)（60分）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)得分：序 號(hào)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與評分方法加減分備注1實(shí)行醫(yī)療制度院 科兩級負(fù)責(zé)制， 科室質(zhì)量與安全 管理小組定期開 展活動(dòng)1.科室質(zhì)量與安全管理小組健全，科主任為 科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃，每 月進(jìn)行1次質(zhì)控自查并有記錄。（科室未建立 質(zhì)量與安全管理小組扣 5分，未開展活動(dòng)每 次扣5分）2科室業(yè)務(wù)講座至 少2次/月1.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是否有計(jì)劃 2.是否有學(xué)習(xí)課 件或講義3.是否有簽到表和學(xué)習(xí)筆記。（少開 展1次減1分；弄虛作假減2分。）3嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù) 責(zé)制發(fā)現(xiàn)推諉病人、未按制度執(zhí)行轉(zhuǎn)

2、科、轉(zhuǎn)院， 每人次減1分，病人投訴每人次減 2分。4嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī) 師查房制度抽查病歷，科主任及上級醫(yī)師查房記錄是否 規(guī)范，未做到減2分/每例。5嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度1.是否兩種以上方式確定患者身份；2.相關(guān)人員是否執(zhí)行查對制度和流程并履行相應(yīng)職 責(zé)。（現(xiàn)場查看，核對患者身份程序不符合規(guī) 定，發(fā)現(xiàn)一次減2分。相關(guān)人員對制度不熟悉， 每人次扣1分）6嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安 全核查制度、風(fēng) 險(xiǎn)評估制度。抽查手術(shù)病歷，檢查手術(shù)安全核查表、手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評估表，未核查或未評估，減2分/例，不規(guī)范減0.5分/例。7嚴(yán)格執(zhí)行值班交 接班制度查當(dāng)月交接班記錄本， 缺一天減1分，記錄一 次不規(guī)范減0.2分。8疑難危重病例、

3、死亡病例討論制度查當(dāng)月討論病例、記錄本，未按規(guī)定執(zhí)行每 例減2分；記錄不規(guī)范減0.5分/例，討論中無 中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。9執(zhí)行術(shù)前討論制 度，根據(jù)臨床診 斷、病情評估的 結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治 療計(jì)劃或方案。1.查當(dāng)月手術(shù)病歷是否有術(shù)前討論；2.是否為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案， 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、 擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策 等；3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前 的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（查手術(shù)病歷，違反制度每例減 1分，不規(guī)范每例減0.5分）10嚴(yán)格執(zhí)行危重病 人搶救制度1.查科室搶救設(shè)備和藥品是否完備； 2.查病 歷中的搶救記錄和搶救記錄本。（未按

4、規(guī)疋執(zhí) 行每次減2分；記錄不規(guī)范減0.5分/例。）11會(huì)診制度1.會(huì)診時(shí)限是否符合；2.會(huì)診單填寫是否符 合規(guī)范；3.病程記錄中是否有會(huì)診意見及執(zhí) 行情況記錄（查會(huì)診記錄本，未及時(shí)到位， 一次減1分，會(huì)診記錄不規(guī)范減 0.5分/次）12嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分 級管理制度，執(zhí) 行高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)技 術(shù)操作授權(quán)制度1.有醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)名單和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操 作項(xiàng)目目錄和人員授權(quán)名單。2.衛(wèi)生技術(shù)人員依據(jù)授權(quán)名單開展相應(yīng)操作。（無名單扣5分，查手術(shù)病歷，違規(guī)操作每次扣2分）13嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理制度不按時(shí)限完成，每份減4分。有涂抹，每處扣 1分。內(nèi)涵有瑕疵，每處扣 0.2分。14嚴(yán)格執(zhí)行“危急 值”報(bào)告制度與 工作流

5、程1.是否熟悉危急值管理制度；2.嚴(yán)格執(zhí)行危 急值報(bào)告制度。（不熟悉制度每人次扣1分，“危急值”登記不完整減 0.5分/例，“危急 值”處理和記錄不符合要求減0.5/例。）15嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝 通和授權(quán)委托制 度1.醫(yī)護(hù)人員是否熟悉醫(yī)患溝通制度；2.是否履行告知義務(wù)，包括入院、病情變化、出院 是否告知；3.書面溝通內(nèi)容、醫(yī)患雙方簽字 是否完整規(guī)范。4.是否履行授權(quán)委托制度（查 病歷，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范，每份病歷扣1分。）16執(zhí)行抗菌藥物分 級管理制度，抗 菌藥物使用符合抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則 等文件要求。1.是否執(zhí)行分級管理制度；2.是否有抗菌藥物使用指征；3.抗菌藥物選用是否合理；4. 抗菌藥物使

6、用療程是否規(guī)范；5.聯(lián)合用藥指征是否明確。（抽查住院病歷或門診處方，違反分級管理制度減1分，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥 情況減1分。）17I類切口（手術(shù)時(shí) 間w 2小時(shí)）預(yù)防 性抗菌藥物使用率w 30%抽查當(dāng)月1類切口病歷，每增5%減1分。18嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安 全（不良）事件 報(bào)告制度科室是否建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表 并及時(shí)登記上報(bào)（無醫(yī)療安全不良事件登記 表扣2分，不及時(shí)登記上報(bào)每例扣1分）19嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度1.輸血指征是否明確；2.各項(xiàng)表單填寫是否 完整規(guī)范；3.輸血病程記錄是否規(guī)范；4.輸血效果是否進(jìn)行評價(jià)；5.交接、查對工作是 否規(guī)范。（查輸血病歷，不規(guī)范書寫相關(guān)輸血 文書一處減0.5分

7、，無輸血指征減1分。）20出院指導(dǎo)與隨訪1.是否對出院患者進(jìn)行隨訪并登記；2.對出院患者指導(dǎo)包括服藥指導(dǎo)，營養(yǎng)指導(dǎo)，康復(fù) 訓(xùn)練，生活和工作中注意事項(xiàng)。（查出院記錄、 出院記錄本和隨訪登記本，出院記錄不規(guī)范，扣0.2分/份；缺隨訪，扣0.2分/例，）21傳染病登記合格 率95%漏報(bào)率：0查住院登記本，不合格一例減0.1分，每漏報(bào) 1例減1分。22大型儀器檢查陽性率70%每降10%減0.2分。23控制非計(jì)劃再次 手術(shù)1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流 程。2.科室是否開展培訓(xùn)并落實(shí)。（人員訪談， 不熟悉相關(guān)制度和流程每人次扣0.5分，）24依法執(zhí)業(yè)科室專業(yè)技術(shù)人員是否依法執(zhí)業(yè)（發(fā)現(xiàn)1次違規(guī)行

8、為扣5分）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)（40分）得分：序 號(hào)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與評分方法加減分備注1門診中藥處方比 例（成藥/飲片/ 制劑）60%抽查1天科室門診處方，每降1 %減1分。每增 加1%加1分。2門診中藥飲片處 方占門診處方總 數(shù)的比例30%抽查1天科室門診處方，每降1 %減1分。每增 加1%加1分。3中藥處方格式及 書寫符合中藥 處方格式及書寫 規(guī)范要求抽查1天門診飲片處方，處方格式及書寫不符 合要求，每張?zhí)幏娇?.5分。4嚴(yán)格執(zhí)行中成 藥臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則抽查1天門診中成藥處方，無病名診斷、證候 診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián) 合用藥原則），劑量、用法錯(cuò)誤，每

9、張?zhí)幏?扣0.5分。辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查2份 住院病歷，使用中成藥無記錄、未辨證或辨 證不正確，每份病歷扣 1分。5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī) 范，中藥處方格 式及書寫符合相 關(guān)規(guī)定。抽查本月2份病歷，四診資料不完整，每份病 歷扣0.5分；首次病程和病程記錄理法方藥不 一致，每份病歷扣0.5分；中醫(yī)方藥記錄格式 及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。6針灸科非藥物中 醫(yī)技術(shù)治療人次 占其門診總?cè)舜伪壤?0%抽查針灸科門診日志，每降1%減0.5分。每增加1%加0.1分。7按照相關(guān)要求開 展中醫(yī)特色服務(wù) 項(xiàng)目開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求， 每少1項(xiàng)，扣0.5分。（內(nèi)科10種、外科18 種、針灸科9種、急診科5種、婦科10種）8開展中醫(yī)診療技 術(shù)項(xiàng)目數(shù)量符合 要求查看科室患者使用中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目登記 表，不足一項(xiàng)減1分。9上級醫(yī)師正確指 導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行 中醫(yī)藥診治工作抽查本月2份病歷，查房記錄中無上級醫(yī)師 辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解 記錄，每份病歷扣1分。10常見病及優(yōu)勢病 種診療方案制疋3個(gè)以上，無方案減5分，少一個(gè)減3分， 抽查本月2份病歷，無體現(xiàn)每份減1分。醫(yī)師 掌握本?？圃\療方案，科室負(fù)責(zé)人未掌握本 科優(yōu)勢病種診療方案， 扣2分；其他醫(yī)師未 掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人