妊娠期糖尿病的護理研究進展

1、妊娠期糖尿病的護理研究進展【摘要】 妊娠期糖尿病嚴重危害母兒的身體健康，對 妊娠期尿糖病的早診斷，并進行早期管理和干預，使孕婦整個 妊娠期的血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?。本文就妊娠期糖尿 病的早診斷，臨床管理和護理進展進行綜述，不包括分娩期 和產(chǎn)后的護理?！娟P(guān)鍵詞】妊娠期糖尿??；心理護理；飲食；運動；胰 島素治療妊 娠 期 糖 尿 病 ( GDM) 是 指 妊 娠 期 首 次 發(fā) 生 或 發(fā) 現(xiàn) 的 糖 尿 病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病 人 。 1 979 年 世 界 衛(wèi) 生 組 織 ( WHO) 將 GDM 列 為 糖 尿 病 的 一 個 獨 立 類型1。 近年來,

2、隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖代謝 異常的發(fā)生率逐漸增加,易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、 感染、 羊 水 過 多 、巨 大 兒 和 死 胎 , 新 生 兒 易 發(fā) 生 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 和 低 血 糖 , 對 母 嬰 危 害 極 大 2 。 GDM 的 發(fā) 病 在 種 族 間 存 在 明 顯 差 異 , 各 國 報 道 的 發(fā) 病 率 相 差 懸 殊 , 為 1%14%, 中 國 GDM 的 發(fā) 病 率 為 3%5% 3 , 且 隨 著 人 們 生 活 水 平 的 提 高 , 其 發(fā) 病 率 逐 年 上 升 。 因 此,積極有效的護理干預,使妊娠糖尿病病人平安度過妊娠期, 保障母嬰健康

3、是護理工作的一個重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)學 者對妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護理經(jīng)驗綜述如下。1資料與方法1. 1 一般資料 2010年 7月 至 2011 年 8月 住院 的 19例 作者 單位: 山 東萊蕪市中醫(yī) 醫(yī) 院(萊蕪 271100)GDM 病 人 , 初 產(chǎn) 婦 17 例 , 經(jīng) 產(chǎn) 婦 2 例 ; 年 齡 2242 歲 , 平 均 年齡 35 歲 ; 體 重 5075kg; 陰道分娩 15 例, 剖 宮產(chǎn) 4 例 。1. 2 方法 胰島素筆注射 :可遵醫(yī)囑選 用短效或短長 效混合注射 ,盡量選 擇胰島素筆注射,胰島素用量要準確,每天 23 次 注 射 。 注 射 部 位 :

4、因 胰 島 素 注 射 部 位 與 吸 收 速 度 按 快 慢 為：腹部,上臂 大腿 臀部，但GDM患者不宜注射腹部，以免血糖 降得太快,發(fā)生低血糖而影響胎兒,故采取手臂外 1/4,大腿前 外側(cè),臀部皮下注射。 注射 時間充分:部位輪流交替進行,注 射后針頭應留在皮下 6s 以上并繼續(xù)按住推鍵直至針 頭完全拔 出。 以確保劑量準確,又可避免體 液流入 針頭或筆芯內(nèi)。2心理護理GDM 病 人 心 理 壓 力 大 , 常 出 現(xiàn) 抑 郁 、焦 慮 等 負 性 情 緒 。楊 美 潔等4應用狀態(tài)焦慮量表對50例GDM孕婦進行調(diào)查，結(jié)果顯 示 , GDM 孕 婦 焦 慮 評 分 顯 著 高 于 正 常

5、人 。 梁 海 英 等 5 調(diào) 查 表 明 , GDM 孕 婦 焦 慮 【 摘 要 】 妊 娠 期 糖 尿 病 嚴 重 危 害 母 兒 的 身 體 健康，對妊娠期糖尿病的早診斷，并進行早期管理和干預， 使孕婦整個妊娠期的血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?平。本文就妊娠期糖尿病的早診斷，臨床管理和護理進展進 行綜述，不包括分娩期和產(chǎn)后的護理。及抑郁癥狀的發(fā)生率 均較高,提示妊娠期糖尿病的孕婦心理健康水平較正常孕婦差, 應引起重視。抑郁、焦慮等不良情緒可引起體內(nèi)生長激素、胰 高血糖素、 去甲腎上腺素等激素分泌增加,進一步引起血糖增 高, 從而加重病情 ,造成惡性循環(huán)。 周冬仙等6 的研究顯 示 , 26

6、. 9%的 妊 娠 糖 尿 病 病 人 有 焦 慮 及 抑 郁 情 況 , 進 行 護 理 干 預 后 降 為 5. 4 %, 可 見 有 效 的 護 理 干 預 是 非 常 重 要 的 。 護 士 可 通 過 心理支持療法,關(guān)心體貼病人,與病人建立良好的護患關(guān)系;介 紹妊娠糖尿 病有關(guān)知識,予以疏導、 解釋、 安慰、 幫助等措施, 減輕或消除病人負性心理狀態(tài),引導病人以積極的態(tài)度面對疾 病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導病人采用放松療法7,包括自 體放松訓練和音樂治療,通過練習使隨意肌松弛,達到全身放 松狀態(tài),或聽一些優(yōu)美抒情的音樂,保持愉快的心情以消除焦 慮、 抑郁等不良情緒。 同時,要求病人的

7、家屬給予病人家庭溫 暖,多方照顧,讓病人感受家庭成員的關(guān)愛、 支持 、 同情,使病 人保持最佳 的心理狀態(tài)配合治療,順利度過孕產(chǎn)期。3飲食管理理想的妊娠期糖尿病飲食既能滿足孕期母體和胎兒的營 養(yǎng)需要,又不 引起高血糖。 目前,美國糖尿病協(xié)會 推薦使用根據(jù) 母親身高和體重制定的個體化營養(yǎng)治療。個體化營養(yǎng)治療應包 括足夠的熱卡和營養(yǎng),以滿足 妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則, 并且應與母體 的血糖控制 目標一致8。3. 1 營 養(yǎng) 素 的 管 理各種營養(yǎng)素的需要量與供給為每位GDM病人計算攝入熱 量,個性化制訂9每餐食譜。 正常體 質(zhì)量的孕婦每天需要熱量 1 25. 6 kJ/ kg1 46. 5 kJ

8、/ kg; 低 于 標 準 體 質(zhì) 量 90%以 下 的 孕 婦 適 量 增 加 熱 量 攝入 , 每 天 需 要 146. 5 kJ/ kg167. 4 kJ/ kg; 而 達 到 標 準 體 質(zhì) 量 1 20%以 上 的 孕 婦 應 控 制 熱 量 攝 入 , 每 天 需 要 1 00. 5 kJ/ kg 。 在 熱 量 組 成 中 , 復 合 高 纖 維 糖 類 占 45%50%, 蛋 白 質(zhì) 占 20%, 初 級 不 飽 和 脂 肪 酸 占 30 %左 右 1 0 。 妊 娠 期 糖 尿 病病人主食選用大米、小麥、燕麥、蕎麥、紅薯、雜糧等含纖 維素多、生糖指數(shù)低的食物。選用魚類、瘦豬肉

9、、牛肉、雞肉、 兔肉及大豆類、 低脂奶類作為優(yōu) 質(zhì)蛋白質(zhì)的來源 ,減少動物性 脂肪的攝入 量,烹調(diào)油要用植物油。 膳食纖維的供 給方式以進 食天然食物為佳 ,可多選些燕麥片、 苦蕎麥面等粗 雜糧、 海帶、 魔芋粉和新鮮蔬菜等，并有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、 鐵、 鋅、 銅的食物（如瘦 肉、 家禽、 魚、 蝦和奶制品、 新鮮水 果和蔬菜等）來補充維生素及礦物質(zhì)。 由于妊娠期胎兒生長發(fā) 育所需要的能量完全由孕婦提供 ,所以糖尿病孕婦的飲食控制 不能過分嚴格 ,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應過分限制飲食,則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。妊娠期孕婦體質(zhì)量增加反映了胎兒和 體體質(zhì) 量 的 增 加 , 在早 孕

10、期 , 正 常體質(zhì) 量 者體 質(zhì) 量增 加 0. 9 kg2. 3 kg; 在 中 晚 孕 期 , 正 常體 質(zhì) 量 者 體 重 每 周 增 加 0. 45 kg, 體 質(zhì)量 者 每周 增 加 略 多 于 0. 5 kg, 超 重者 每 周 增 加 略低 于0. 45 kg 11 。3. 2 合 理 安 排 餐 次提 熱 熱 占少分的倡量量多餐 , 每天總 熱量不 少于 7 524kJ( 1 800 kcal ) , 將 三大餐與三小餐供應,在熱量分配方面,早餐占全1 0%20%, 午 餐 占 20%30%, 晚 餐 占 30%40%, 各 種 加 餐 特別是睡前加餐能減少夜間低血糖的發(fā)生10

11、 。3. 3 飲 食 指 導長期以來,國內(nèi)普遍使用以食物交換份法為主的飲食教育 預 12 , 但 食 物 交 換份 法 不 能 區(qū) 別 交 換 份 中 等 值食 物 餐后 血 應答差異以及食物加工烹飪方法和食物成熟度對機體血糖 影 響 。 1997 年 聯(lián) 合 國 糧 農(nóng)組 織 和 世 界 衛(wèi) 生組 織 專 家 委 員 會 將 糖 生成 指 數(shù) ( GI )定義 為 含 50 g 糖類 食 物 血 糖 應答 曲 線下 面 與同一個體 攝入 含 50 g 糖類的標準食物(葡萄糖或面包)血 應答曲 線 下面積之比 13 。 葉春花 14 聯(lián)合運用食物交換份 與血糖生成指數(shù)概念對妊娠期糖尿病病人進行

12、健 康教育,病 空 腹血 糖 和 餐 后 2 h 血 糖均 控 制 較 好 , 糖化 血 紅 蛋 白 ( HbA1c) 標 明 顯 低 于對 照 組 , 提 示 食物 交 換份 法 與 GI 概 念 的 聯(lián) 合運 用 GDM 病 人 控 制 妊 娠 期 間 血 糖 水 平 及 減 少 孕 期 并 發(fā) 癥 是 有 效 。根據(jù)熱量總值計算每日總食品交換份數(shù)及各類食品的食品 換份數(shù) ,凡產(chǎn) 生 336 kJ 熱量的食物為一個食 品交換份, 將各 食物的交換份數(shù)分配到各餐次中。 在食物交換份的基礎(chǔ)上, 食 物 按 其 GI 排 序 為 高 、中 、低 3 等 , 高 GI 食 物 每 周 可 選 擇

13、1 , 中 GI 食 物 每 周 1 d 或 2 d 選 擇 1 次 , 低 GI 食 物 可 每 餐 選 擇 1 次 。把 常 見 食 物 血 糖 生 成 指 數(shù) 資 料 發(fā) 給 病 人 , 教 會 他 們“ 食 物” 與 “ GI 值 ” 之 間 的 選 擇 方 法 , 同 時 告 訴 病 人 飲 食 加 工 方 法 GI 的 影 響 。 金 敬 紅 等 1 5 將 “ 基 于 血 糖 負 荷 ( GL) 概 念 的 食 交換份法” 用于2型糖尿病病人的飲食教育,兼顧食物所含 類 “量” 和 “質(zhì)” ,較之傳 統(tǒng)的食物交換份法更為科學、 合 、 有 效 和 易 于 操 作 , 取 得 了

14、良 好 效 果 。 目 前 , 國 內(nèi) 基 于 GL 概 念的食物交換份法用于GDM病人的飲食教育尚不多見，但不失 一種可借鑒的方法。4運動指導運動療法是目前治療糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人 醫(yī)護人員指導下每天堅持一定 時間和一定強度的運動,對治 糖尿病有重要意義。 實踐證明,運動可以增強組 織對胰島素 敏感性,促進 肌肉及其他組 織對糖的利用,減輕體 質(zhì)量,降低 脂、 血糖、 血黏度及血壓,防治心血管并發(fā)癥;同時能增進健 .康,提高糖尿 病病人的生活質(zhì)量16。 妊娠期糖尿病運動療法 的重要原則是運動時以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳17 , 孕婦無心血管疾病、 無先兆早產(chǎn) 及產(chǎn) 前出血跡象

15、,其體溫及心 率均在正常范圍內(nèi)。 國外有研究提出,應選擇能適合孕婦鍛 煉 又不會引起宮縮及胎心變化的運動方式,如上肢功率機運動。 陳 國威 18采用 家庭運動方案 :讓病人坐在堅 固 的椅 子上, 手 持2磅啞鈴或飲料瓶內(nèi)裝水或沙到 2磅,先交替上舉,左右各上 舉 1 0 次 , 然 后 雙 手 同 時 上 舉 1 0 次 , 重 復 , 持 續(xù) 20 mi n 。 運 動 需 達到靶心率10 mi n,靶心率計算公式：(220-年齡)X 70%以測量 脈搏和主觀勞累 計分評定運動量。 當然,其他的運動方案只要 安全、 有效,都可以采用并推廣。 可以選 擇的運動方式有散步、 孕期保健操19 、

16、 打太極拳等。 上肢運動一般不 會 產(chǎn) 生子宮收 縮,但下肢運動有產(chǎn) 生子宮收縮的傾向,應避免過于激 烈的運 動 。 活動 時動作要輕柔 , 運動量 以不感疲勞為 宜 20 。 運 動時 間 一 般 安 排 在 餐 后 1 h2 h 進 行 。 陳 蕾 21 認 為 , 餐 后 90 mi n 進行運動，具降糖效果最好。早餐和晚餐后1 h運動糖化血紅 蛋白無差異,但晚餐后 1 h 運動,血脂情況可得到明顯改善。 運 動 頻 率 一 般 認 為 每 周 運 動 3 次 5 次 , 每 次 20 mi n30 mi n 的 運 動 鍛 煉 有 助 于 改 善 餐 后 血 糖 。運 動 時 隨 身

17、攜 帶 一 些 糖 果 、餅 干 , 一旦有低血糖感覺立即進食,隨身攜帶寫有自己姓名、 病癥、 家庭住址及聯(lián) 系方式的卡片,以備低血糖昏迷時可以用到。 此 外,運動時穿著應便于行動,鞋 跟不要太高,最好是軟 底的運動 鞋 ,盡量避開有坡 度或有臺階的地方,特別是孕晚期應避免摔 倒 。 國外 自 20 世紀 90 年代以來, 運動療法被引 入 妊娠糖尿病 治療,并得到廣泛的關(guān)注和認 可。 我國有關(guān)研究水平與之相比 還有一定差距。有關(guān)妊娠糖尿病病人如何選擇適宜的運動方 式、 運動強度、 運動時間以及運動頻 率,目前尚難 確定,觀察指 標選擇的合理性、實用性都需要進一步研究。5藥物治療當控制飲食和加

18、強鍛煉后血糖控制仍不理想,則需要應用 胰島素治療來控制血糖。 有報道 ,口服降糖藥如格 列苯脲、 二 甲雙胍在國外已經(jīng)應用于臨床,但我國至今仍未將該藥應用于 妊娠期糖尿病的控制23。因此，目前GDM糖代謝的治療是首 選 胰島素。 胰島素的治療劑量要高度個體化,主張用人胰島素, 以避免動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn) 生。 進一步的研究顯示,超短 效胰島素不 通過胎盤,且在母體內(nèi)幾乎不形成抗體 ,故對胎兒 更為安全11。 如果多次皮下注射 胰島素而孕婦仍然有持續(xù)的 高血糖,且血糖波動較大者,建 議使用胰島素泵治療。 有研究表 明,胰島素泵在妊娠糖尿病中能在短時間內(nèi)使血糖達標,且胰 島素用量明顯少于多次皮下

19、注射 組 ,低血糖反應少,故在妊娠 糖尿病中 胰島素泵應用 靈活、 方便、 安全 、 有效24, 25 。 同 時，護 士應禾I 1790 - CHI NESE NURSI NG RESEARCH Jul y, 201 1 Vol. 25 No. 7B 妊 娠 期 糖 尿 病 ( GDM) 是 指 妊 娠 期 首 次 發(fā) 生 發(fā) 現(xiàn) 的 糖尿病,包含 了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷 的 病 人 。 1 979 年 世 界 衛(wèi) 生 組 織 ( WHO) 將 GDM 列 為 糖 尿 病 的 一 個 獨立類型1。 近年來,隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖 代謝 異常的發(fā)生率逐漸增加,易

20、發(fā)生妊娠高血壓綜 合征、 感染、 羊水過多、 巨大兒和死胎,新生兒易發(fā)生呼吸窘迫 綜 合征和低 血糖，對母嬰危害極大2。GDM的發(fā)病在種族間存在明顯差異， 各 國 報 道 的 發(fā) 病 率 相 差 懸 殊 , 為 1%14%, 中 國 GDM 的 發(fā) 病 率 為 3%5% 3 , 且 隨 著 人 們 生 活 水 平 的 提 高 , 其 發(fā) 病 率 逐 年 上 升 。 因 此,積極有效的護理干預,使妊娠糖尿病病人平安度過妊娠期, 保障母嬰健康是護理工作的一個重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)學 者對妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護理經(jīng)驗綜述如下。1心理護理GDM 病 人 心 理 壓 力 大 , 常 出 現(xiàn)

21、抑 郁 、焦 慮 等 負 性 情 緒 。楊 美 潔等4應用狀態(tài)焦慮量表對50例GDM孕婦進行調(diào)查，結(jié)果顯 示 , GDM 孕 婦 焦 慮 評 分 顯 著 高 于 正 常 人 。 梁 海 英 等 5 調(diào) 查 表 明 , GDM 孕 婦 焦 慮 及 抑 郁 癥 狀 的 發(fā) 生 率 均 較 高 , 提 示 妊 娠 期 糖 尿 病的孕婦心理健 康水平較正常孕婦差,應引起重視。 抑郁、 焦 慮等不良情緒可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺 素等激素分泌增加,進一步引起血糖增高,從而加重病情,造成 惡 性 循 環(huán) 。 周 冬 仙 等 6 的 研 究 顯 示 , 26. 9%的 妊 娠 糖 尿 病 病

22、 人 有 焦 慮 及 抑 郁 情 況 , 進 行 護 理 干 預 后 降 為 5. 4%, 可 見 有 效 的 護 理干預是非常重要的。 護士可通過心理支持療法,關(guān)心體貼病 人， 與病人建 立良好的護患關(guān)系;介紹妊娠糖尿病有關(guān)知識,予 以疏導、 解釋、 安慰、 幫助等措施,減輕或消除病人負性心理 狀態(tài),引導病人以積極的態(tài)度面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心; 指導病人采用放 松療法7 ,包 括 自 體放松訓練和音樂治療,通 過練習使隨意肌松弛,達到全 身放 松狀態(tài),或聽一些優(yōu)美抒情 的音樂,保持 愉快的心情以消除焦慮、 抑郁等不良情緒。 同時, 要求病人的家屬給予病人家庭溫暖,多方照顧,讓病人感受家

23、 庭成員的關(guān)愛、 支持、 同情,使病人保持最佳的心理狀態(tài)配合 治療,順利度過孕產(chǎn) 期。2飲食管理用微量血糖儀監(jiān)測空腹、餐前或餐后2 h和睡前的血糖水 平 , 并 做 好 記 錄 , 為 醫(yī) 生 提 供 調(diào) 整 胰 島 素 用 量 的 依 據(jù) 。 GDM 病 人 妊娠時間較長,不可能一直住 院,因此護理人員應教會 病人或 家屬掌握胰島素的種類、劑量、注射時間、注射部位以及藥物 作 用 的 高 峰 時 間 等 , 以 配 合 進 食 。 一 般 飯 前 1 5 mi n30 mi n 注 射,嚴格無菌操作,注射后按時進 食,以免發(fā)生低血糖反應 26 。 不 要頻 繁 更 換注 射 部位 , 應 在

24、 同 一 區(qū)域 的 不 同 注 射點 輪 流注射,以免變換太快影響胰島素吸收,造成血糖不穩(wěn)定。 如病 人出現(xiàn)心慌、 手顫、 出汗、 饑餓感、 全 身乏力時,應立即讓病 人 平 臥 , 給 予 糖 水 、 甜 食 等 飲 食 或 50%葡 萄 糖 注 射 液 20 mL40 mL 靜脈注射,迅 速糾正低血糖。5加強孕婦及胎兒的監(jiān)測目前,采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖代替靜脈血糖檢 查,該方法簡單、 痛苦小,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖,血糖控制 范 圍 如 下 : 空 腹 血 糖 3. 3 mmol / L5. 0 mmol / L, 夜 間 血 糖3. 3 mmol / L6. 7 mmol / L

25、, 餐 前 血 糖 3. 3 mmol / L5. 8 mmol / L , 餐 后 2 h 血 糖 4. 4 mmol / L6. 7 mmol / L。 嚴 重 糖 尿 病 病 人 , 尤 其 并 發(fā)有微血管病變者 ,需定期監(jiān)測尿蛋白、 腎功能、 眼底、 血脂 等。 孕婦高血糖可通過胎盤導致胎兒高血糖及高胰島素血癥, 可導致巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、死胎、新生兒低血糖和 呼吸窘迫綜 合征等。 因此,應定期行產(chǎn) 前檢查,密切觀察胎心音 和胎動情況,一般早、 中孕期每 2 周 1 次, 孕 28 周后每周 1 次, 自 妊娠 30 周 后必 須嚴密監(jiān)測胎動 , 每 日 選擇固定 時 間 ,

26、早 、 中 、 晚各 1 次,每次 1 h, 胎動總和乘以 4 即 12 h 胎動正 常值為 30 次左右,低于 20次或高于 40次均屬異常,表示胎兒宮內(nèi)缺氧, 應及時入 院就診27。小結(jié)綜上所述，護理管理措施對GDM的預后有著重要的作用，病 人 一 旦 確 診 為 GDM, 應 定 期 檢 查 , 加 強 心 理 護 理 , 鼓 勵 其 堅 持 飲 食管理、 適 當?shù)捏w育鍛 煉和必要的胰島素治療,嚴格 按標準控 制血糖,細致落實各項護理措施,對減少母嬰各種并發(fā)癥的發(fā) 生、確保母嬰健康具有重要的意義。參考文獻: 1 楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指 南 ( 草 案) J. 中 國

27、實 用 婦 科與 產(chǎn) 科 雜 志 , 2007, 23(6) : 475-477. 2 楊 慧 霞 . 妊 娠 期 糖 代 謝 異 常 孕 婦 并 發(fā) 子 癇 期 的 相 關(guān) 因 素探 討 J. 中 華 婦 產(chǎn) 科雜 志 , 2005, 40( 9) : 577. 3 楊 慧 霞 . 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 診 治 進 展 J. 中 國 實 用婦科與產(chǎn) 科,2006, 22( 1) : 5- 8. 4 楊 美 潔 , 何 仲 , 劉 曉 紅 . 糖 尿 病 孕 婦 焦 慮 狀 況 的 調(diào) 查 分 析 J. 護理 學 雜志 , 2006, 21( 10) : 31-32. 5 梁 海 英

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