住院病歷模板腦高糖

1、.住院72小時(shí)內(nèi)病情告知書尊敬的張儀亭患者/家屬/親友：患者初步主要診斷為1.短暫性腦缺血發(fā)作2.高脂血癥 3. n型糖尿病患者在我院匚科住院治療期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠(chéng)為患者服務(wù)?，F(xiàn)特此向您告知以下情況：1患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過進(jìn)一步詳細(xì)檢查來明確診斷。2患者住院期間 鄧嶺 醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師,如有與病情相關(guān)的問題，請(qǐng)及時(shí)與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。3患者病情特點(diǎn)及初步治療意見如下：1 .既往高血壓病史3年余，n型糖尿病病史 2年余。2 .主因“短暫言語不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)?！比朐海? .查體：T 36.6 C P72次/分 R 18次/分 BP

2、160/90mmHg 發(fā)育正常，神清， 頸軟，無抵抗，心律齊，四肢活動(dòng)正常，肌力肌張力正常，巴氏征(-)4 .輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白 3.34mmol/l ,血流變：全血高粘 血癥；肝-腎功能、血常規(guī)：正常(2017-11-15)5 .診療計(jì)劃：(1) n級(jí)護(hù)理(2)低鹽低脂飲食、吸氧(3)予丹紅注射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液以活血化瘀，改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療。(4)對(duì)癥治療，觀察病情變化。特此告知以上情況已知曉，請(qǐng)簽名 ；與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)師簽名:月日內(nèi)科病程記錄姓名：張儀亭性別 女年齡 63歲住院號(hào)20170415首次病程記錄2017-11-19 09:20

3、am一、病例特點(diǎn)；1、患者張儀亭，女性，63歲，既往高血壓病史 3年余，型糖尿病病史 2年余。2、患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨 5:00左右突發(fā)性 言語不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，胸悶，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識(shí)障礙，無 肢體麻木，無口角歪斜，無嗆水，癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。今來我院就診。3、查體：T 36.7 C P 63次/分 R 19次/分 BP 160/90mmHg 發(fā)育正常，神清，頭顱無畸 形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰 音，心率63次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

4、及雜音。腹未見異常，巴氏征陰性，克氏征陰性。4、輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l ,血流變：血高粘血癥；肝 -腎 全功能、血常規(guī)：正常(2017-11-15)二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作高血壓2級(jí)(高危) 高脂血癥n型糖尿病三、診斷依據(jù)：1.既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史 2年余。主因“短暫言語不清、肢體活動(dòng) 不利3小時(shí)?！比朐?。2.結(jié)合輔助檢查四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無上呼吸道感染病史，無發(fā)燒及咳嗽，查體無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。不2、梅尼埃綜合癥：患者既往無耳鳴耳聾病史，查體無陽(yáng)性表現(xiàn)。不支持此病診斷。五、治療計(jì)劃：1、n級(jí)護(hù)理2、低鹽低脂飲食、

5、吸氧3、予銀杏達(dá)莫注射液 20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、口比拉西坦注射液1.0g,改善腦4、對(duì)癥治療，觀察病情變化內(nèi)科住院病歷（一）姓名 張儀亭性別 女年齡63歲住院號(hào)20170415性別：女地 址：王卜莊鎮(zhèn)下王各莊村年齡：63歲住院日期：2017-10-25 8:45am民族：漢族記錄日期：2017-10-25 8:55am職業(yè)： 農(nóng)民病史敘述：與患者關(guān)系：婚姻：可靠程度：可靠2現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨 5:00左右突發(fā) 性言語不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識(shí)障礙，無 肢體麻木，無口角

6、歪斜，無嗆水，癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。為求進(jìn)一步診斷治療，今來我院就診，查 BP160/90mmHg ,門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以 來神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往高血壓病史 3年余，血壓最高達(dá)170/100,服用單硝酸異山梨酯片治療，血壓控制不平穩(wěn)。n型糖尿病病史 2年余，否認(rèn)“冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否 認(rèn)輸血史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生于本地，未去過外地。否認(rèn)冶游史。無煙、酒等嗜好。家族史：否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史：/

7、生育史：育2女，均體健。.內(nèi)科住院病歷（二）姓名張儀亭性別女年齡63歲住院號(hào)20170415查 體：體溫：36.7C脈搏：63次/分呼吸：19次/分血壓：160/90mmHg一般情況:發(fā)育：正常營(yíng)養(yǎng):中等神志：清楚體位：自主步態(tài):體型:皮 膚:色澤:無黃染水腫或脫水：無皮疹：無痣：無皮下小結(jié)：未觸及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭 顱：形狀:頭皮：毛發(fā)分布均勻聽診：正常五 官：眼：i兩側(cè)瞳孔等大正圓耳：無膿性分泌物乳突：無壓痛鼻：通暢鼻竇：無壓痛咽：尢充血唇：無紫綃扁桃腺：無腫大鼻唇溝雙側(cè)對(duì)稱頸 部：活動(dòng)情況：軟，無抵抗氣管：居中甲狀腺：無腫大靜脈充盈：無怒張動(dòng)脈搏動(dòng)：正常肝頸靜脈回流征：（

8、-）胸部：外形：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，肋間隙無增寬或變窄。肺：視診:雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱觸診:呼吸動(dòng)致，語瓢止常叩診:,聽診:雙肺呼吸音清心臟：視診:心前區(qū)尢隆起叩診:心界/、大觸診:無震顫雜音:各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音聽診:心率：63次/分心律:律齊部：外形:平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。硬度:軟壓痛：無反跳痛：無腫塊:未及內(nèi)科住院病歷(三)姓名 張儀亭性別 女 年齡63歲住院號(hào)20170415脾：未及腹水征：無腸鳴音：5次/分血管雜音：無活動(dòng)度：無受限外形：無畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)：無半側(cè)肢體活動(dòng)障礙杵狀指：無神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。輔助檢查：血糖：15.56mmol/l、低密度脂蛋白 3.34mmo

9、l/l ,血流變：高粘血癥;血肝-腎功能、血常規(guī)：正常(2017-11-15)初步診斷：短暫性腦缺血發(fā)作高脂血癥n型糖尿病主治醫(yī)師：醫(yī)師:.內(nèi)科 病程記錄姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲住院號(hào)20170415 病程 （一）2017-10-25 10am患者張儀亭，女，63歲，主因“短暫言語不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)?！比朐海韧哐獕翰∈?，型糖尿病病史。查體：血壓 160/90mmHg,雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無水腫。初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作高血壓病高脂血癥 n型糖尿?。蝗朐河枰缘ぜt注射液、奧扎格雷活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)

10、胞，口服 降壓、調(diào)脂、降糖藥物治療及對(duì)癥治療，密切注意病情及用藥情況。醫(yī)師簽字:2017-10-26 8AM王大林主治醫(yī)師查房記錄患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無力有所改善，精神好，夜眠好。查體，體溫：36.5C脈搏：66次/分 呼吸：20次/分 血壓：140/90mmHg,意識(shí)清，無肢體活動(dòng)障礙，王主治醫(yī)師 今日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“短暫言語不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)。”入院，目前主治醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字:2017-10-27 8AM孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄患者訴頭暈癥狀稍減輕，無頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫36.6 C脈搏63次/分，呼吸19次/分， 血壓130/

11、90mmHg,神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分 析：患者中老年女性，既往高血壓病史3年余，血壓控制不穩(wěn)定，以至于血壓偏高。因“短暫言語不清、肢體活動(dòng)不利 3小時(shí)?！比朐?，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞 等藥物治療，考慮患者現(xiàn)血壓、血糖偏高，應(yīng)低鹽低糖飲食，適當(dāng)活動(dòng)，注意防寒保暖，保持良好心態(tài)，避免情緒過激，防止心、腦血管意外再次發(fā)生。囑治療方案有效，繼續(xù)治療。副主任醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2017-10-28 8Am患者精神好，頭暈緩解，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg神志清楚，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀

12、察病情變化。醫(yī)師簽字:2017-10-29 8Am患者精神好，頭暈緩解，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg神志清楚，醫(yī)師簽字：內(nèi)科病程記錄姓名 張儀亭 性別 女 年齡63歲住院號(hào)20170415病程 （二）頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017 年 10 月 30 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓120/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 01 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便

13、正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。2017 年 12 月 02 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 03 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 04

14、日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 05 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛。繼續(xù)治療，觀察病情變化。內(nèi)科病程記錄姓名 張儀亭 性別 女 年齡63歲 住院號(hào)20170415病程 （三）2017 年 12 月 06 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：

15、2017 年 12 月 07 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 08 日 8Am患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017年12月09日 8Am王大林主治醫(yī)師查房記錄患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/63mHg,頸軟，無 抵抗，雙肺呼吸音清，心

16、音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及, 雙下肢無水腫。王大林主治醫(yī)師看過病人后：囑繼續(xù)治療，觀察病情變化?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可定 于明日出院。主治醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字:2017 年 12 月 10 日 8Am患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/80mHg,頸軟， 無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸 及，雙下肢無水腫。患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院。醫(yī)師簽字：天津市寶垠區(qū)王卜莊醫(yī)院由院記錄住院號(hào)20170415姓名：張儀亭 性別 女年齡 63歲住院天數(shù)：7天入院日期：2017年11月15日0

17、9: 45出院日期 2017年11月22日11:05入院時(shí)情況：(主要病史、癥狀、體征及輔助檢查)患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性言語不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識(shí)障礙，無肢體麻木，無口角歪斜，無嗆水，癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。今來我院就診。輔助檢查：血糖：15.65mmol/l ; 低密度脂蛋白 3.34mmol/l ;血流變：全血高粘血癥；血、尿常規(guī)：正常；肝、腎功能：正常；糖化血紅蛋白：8.01%; (2017-11-15)入院診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作高脂血癥n型糖尿病住院經(jīng)過：予銀杏達(dá)莫注射液 20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液 80mg qd、