病例書寫的規(guī)范和要求

1、第一章病歷書寫的規(guī)范及要求第一節(jié) 基本概念及要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、 影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切四診，以及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲取相關(guān)資料，并對其進(jìn)行歸納、分析、整理，從而形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定執(zhí)行，遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病歷、門（

2、急）診病歷首頁中的過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫。第五條 中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語。住院病歷、入院記錄、 出院記錄、護(hù)理記錄等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護(hù)） 的理論。 要求內(nèi)容完整，重點突出，條理清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順精練，字跡清晰整潔，標(biāo)點符號正確，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用雙線劃在錯別字上，重新寫出正確的文字，每頁的錯別字若超過3 處時，應(yīng)重新書寫，嚴(yán)禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷毀病歷。第六條 病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名，各項病歷記錄需要醫(yī)師、患者或家屬簽名時，必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿或代替簽字。第二節(jié)

3、病歷書寫人員的資質(zhì)要求第一條 依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫病歷的任何內(nèi)容。而首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。第二條 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第三節(jié) 病歷書寫的時限要求第一條 “首次病程記錄”應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成， “入院記錄”、 “死亡記錄”應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成。第二條 “門診病歷”、 “急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、 “麻醉記錄”、 “手術(shù)記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄”、 “轉(zhuǎn)入記錄”、 “接班記錄” 、 “會診記錄”、 “病

4、程記錄”等要求即時完成。第三條 “交班記錄”、 “轉(zhuǎn)出記錄”、 “出院記錄”、 “術(shù)前小結(jié)”、 “手術(shù)同意書” 以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書等，均要求事先完成。第四條 “死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。第五條 住院病歷要求在患者出院后48 小時內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁簽署。第四節(jié) 病歷閱改的要求第一條 上級醫(yī)師有責(zé)任修改下級醫(yī)師的病歷，但應(yīng)該注明修改時間，修改人簽名并保持原記錄清晰可辨。第二條 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院醫(yī)師書寫的入院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié) 病歷書寫使用的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范第一條 病歷書寫應(yīng)使

5、用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD 10） ；中藥名稱的使用依照中華人民共和國藥典；中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、治法部分）； 2.中醫(yī)病證分類與代碼； 3.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)； 4.中醫(yī)急癥診療規(guī)范； 5.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。以上標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和藥典均要求以最新版本為準(zhǔn)。第二條 簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986 年 10月 10日發(fā)布簡化字總表為準(zhǔn)。第三條 病歷中的數(shù)字按1995 年

6、 12 月 13 日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的出版物上數(shù)字用法的規(guī)定書寫。第四條 病歷中的計量單位按國務(wù)院中華人民共和國法定計量單位、 常用人體檢驗數(shù)值新舊換算法、 新舊壓強(qiáng)單位換算法使用。第五條 病歷書寫中的標(biāo)點符號以1995 年 12 月 13 日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)符號用法為準(zhǔn)。第六節(jié) 其他要求第一條住院病歷應(yīng)該體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。病歷書寫中涉及的中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療過程應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第二條各項化驗單、檢查報告單應(yīng)分類粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚，應(yīng)使用統(tǒng)一印制的化驗單、檢驗報告單粘貼紙。第三條 病歷按照規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保證病歷完整，在每頁規(guī)定部位準(zhǔn)

7、確填寫患者姓名及病案號。病歷要保持整潔，不得有污染及頁面破損。第四條 門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存不少于30 年。第五條 計算機(jī)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)定字體、字號、行間距、邊距等。所有的病程記錄、長短期醫(yī)囑、檢驗報告單、知情同意書等涉及簽名之處必須有手工簽名，不得用機(jī)打或印章替代。第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第一節(jié) 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物

8、過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。三、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等。另起一行記錄前次治療后的病情變化、簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷等。同一處方連續(xù)使用3 次后需要重新謄寫處方。連續(xù) 3 次就診沒有確定診斷或療效不佳者必須請上級醫(yī)師會診，會診意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級

9、醫(yī)師簽字確認(rèn)。另起一行右下角醫(yī)師簽全名。四、門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。五、搶救危重患者時，應(yīng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫留觀期間的觀察記錄。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。附：門（急）診病歷書寫格式與要求1 . 門診病歷首頁格式XXX醫(yī)院門診病歷首頁初診日期：姓名：年月日性別：影像片號：出生年月：門診病歷號:民族：婚況：工作單位:職業(yè):身份證號:電話：郵編:家庭住址：電話：郵編:藥物過敏史：科別就診日期中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷醫(yī)師簽名備注2 .門診病歷初診記錄書寫格式與要求XXX醫(yī)院門診病歷姓名： 性別：年 月 日姓名：XXX 性別：X年齡： 歲門診病歷號:

10、門診初診記錄科別：年齡：XX歲 職業(yè)：XX 門診病歷號:主 訴：要求同入院記錄?，F(xiàn) 病 史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、 主要病情變化、來院之前的診治 經(jīng)過及目前情況等。既 往 史：重要的既往史、個人史和過敏史等應(yīng)該記錄于止匕。體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及專科情況：重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象、以及望、聞、問、切四診合參獲得的資料。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：1 .中醫(yī)治療(1) XXXX法方劑名稱：XXX湯加減XX 10g XXX12

11、g XX10g XXX9gXX6gXX8gXXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g(湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法)煎服法及注意事項(2)非藥物治療方法(如針灸.、按摩等)2 .西醫(yī)診療方案其他檢杳項目及治療措施。藥物名稱、劑量、用法、時間等。3 .有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情 的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。4 .飲食靛居官忌、護(hù)理原則、隨診及算診要求等。5 .開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽全名：3.門診手冊格式門診初診記錄（手冊式）就診科室:初診時間:主 訴:現(xiàn)病史:體格檢查:輔助

12、檢查:初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療措施：1 .2.3.醫(yī)師簽全名：注：門診病歷手冊僅要求根據(jù)主癥寫一個中醫(yī)疾病診斷即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診 斷，西醫(yī)診斷按照入院記錄要求書寫。診療措施按照先中醫(yī)后西醫(yī)的順序依次書寫。4 .急診門診病歷書寫格式與要求XXX醫(yī)除急診病歷姓名： 性別： 年齡：門診病歷號：急診初診記錄XXXX 年XX月XX日XX時XX分科別：XX姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲 職業(yè)：XX 婚況：XX住址：聯(lián)系人：電話：主 訴：要求同入院記錄。現(xiàn) 病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及 詳細(xì)用法。既往 史：記錄重要的既往病史、個人史、過敏史等。體格

13、檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象及望、聞、問、切四診合參的資料。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷:中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷:診療措施：記錄內(nèi)容及要求如下:1 .有待進(jìn)一步檢查的輔助檢驗項目2 .中醫(yī)治療：XXXX 法 XXX湯加減XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g（湯藥每行四味：右下角汴明計量：右上角汴明特殊用法）煎服法及注意事項3 .西醫(yī)治療

14、：詳細(xì)記錄各種診療措施、實施的時間及用藥名稱、劑量、使 用方法等。4 .向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者 或家屬的簽字認(rèn)可。5 .飲食起居官忌、護(hù)理原則、隨診及力診耍求等。6 .開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽名：XXX5 .急診表格病歷格式XX X醫(yī)院急診初診表格病歷時間:科室:病歷號:轉(zhuǎn)歸：留觀 離院 住院 轉(zhuǎn)院 死亡 其他姓名:性別:年齡:職業(yè):婚況:住址:電話:聯(lián)系人:與患者關(guān)系:電話:主訴: 現(xiàn)病史:既往史：藥敏史：體格檢查:T:R:BP:P:舌象：脈象：步入口攙扶口輪椅或平車推入口神清口澹妄口意識模糊口昏迷口輔助檢查:處置:西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷:急

15、診醫(yī)生提示您：病情變化請隨時復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請妥善保存，復(fù)診時請攜帶。第二節(jié) 急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1留觀記錄要另頁紙張書寫。2急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時，應(yīng)該書寫急診留觀記錄，時間應(yīng)具體到分鐘。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。3 急診留觀記錄要求留觀患者在院24 小時內(nèi)完成。每天應(yīng)有2 次查房記錄，患者留觀24 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，48（ 72）小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化時，隨時處置并書寫記錄。4留觀患者需要會診時，應(yīng)及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求） ，并請會診醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。5急診留觀記錄應(yīng)注明患者

16、的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動離院等），應(yīng)記錄患者離院時的病情及隨診要求，必要時請患者及家屬簽名。第三節(jié) 急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對患者來院即病情緊急或危重，需要立即進(jìn)行搶救的診療記錄。 要求詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過及病情變化情況，時間應(yīng)具體到分鐘，如因搶救危急重癥患者未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。具體包括以下內(nèi)容：1. 一般項目：姓名、性別、年齡，因（主訴）于X年X月X日X時X分收入 急診搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。2就診時的主癥、陽性體征及初步體格檢查情況（包括神志、意識及呼吸、心率、脈搏、血壓等重要生命體征等）。3各種化驗檢查結(jié)果。4中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。5搶救計劃及經(jīng)過。（ 1）記錄各種搶救措施的使用情況（呼吸機(jī)、洗胃的參數(shù)、重要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)等）、執(zhí)行時間及實施后的病情變化。（ 2）詳細(xì)記錄用藥（包括特殊用藥）名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間等。（ 3） 記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及會診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時間。（ 4）向患者家屬交代病情，記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對診療的意見， 必要時請患者家屬簽字。凡在搶救過程中患者及家屬不同意進(jìn)行搶救