危重病人評(píng)估與處理—趙文鳳

1、234561 通常表示患者所得疾病為某種通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)?shù)牟“Y，應(yīng)當(dāng)盡早盡早進(jìn)行醫(yī)進(jìn)行醫(yī)學(xué)學(xué)處理處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥６葌驅(qū)е滤劳觥?（一）六衰：（一）六衰：衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重病情越危重 1.腦功能衰竭：腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 2.各種休克：各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌

2、注不足、細(xì)胞共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。、心源性、過(guò)敏性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。 3.呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥职毙耘c慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為析結(jié)果又可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 型呼衰型呼衰單純低氧血癥、單純低氧血癥、 型呼衰型呼衰低氧血癥同時(shí)伴有二氧化低氧血癥同時(shí)伴有二氧化碳潴留。碳潴留。 4.心力衰竭：心力衰

3、竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化?；?6.腎功能衰竭：腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為（后者又稱為“尿毒癥尿毒癥”）（二）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)（二）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn) A. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難(常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、常?jiàn)胸部穿透?jìng)?氣胸或上呼吸道梗阻

4、）氣胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出 血量血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2： oma昏迷昏迷.Dying(die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間 不超過(guò)不超過(guò)810分鐘）分鐘）u 第一手臨床資料的觀察、收集者第一手臨床資料的觀察、收集者u 醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來(lái)源于者醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來(lái)源于者u 急救措施的實(shí)施和配合者急救措施的實(shí)施和配合者u 健康的生理、心理健康的生理、心理u 高度的責(zé)任心高度的責(zé)任心u 豐富的理論知識(shí)豐富的理論知識(shí)u 熟練的

5、操作技能熟練的操作技能u 敏銳的觀察力敏銳的觀察力u 快速準(zhǔn)確的判斷處置能力快速準(zhǔn)確的判斷處置能力u 良好的溝通能力良好的溝通能力做急救做急救“七有七有”護(hù)士護(hù)士 腦勤腦勤 勤思考：勤思考：“病人的反應(yīng)是否正常？病人的反應(yīng)是否正常？ 對(duì)異常情況多問(wèn)幾個(gè)對(duì)異常情況多問(wèn)幾個(gè)“為什么？為什么？”眼勤眼勤 勤觀察病情、讀儀表勤觀察病情、讀儀表 、看記錄、看記錄 手勤手勤 勤檢查病人的生命指征，并記錄勤檢查病人的生命指征，并記錄 急救時(shí)更需要出急救時(shí)更需要出“全勤全勤” ” ！做急救做急救“三勤三勤”護(hù)士護(hù)士評(píng)估的概念、目的、意義評(píng)估的概念、目的、意義 急診護(hù)理評(píng)估，亦稱急診患者評(píng)估，是常規(guī)收集急診護(hù)理

6、評(píng)估，亦稱急診患者評(píng)估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過(guò)程?；颊咧饔^和客觀信息的過(guò)程。目的、意義目的、意義 立即立即 識(shí)別危及生命的狀況識(shí)別危及生命的狀況 判斷疾病或損傷的癥狀判斷疾病或損傷的癥狀 決定就診救治級(jí)別及先后次序決定就診救治級(jí)別及先后次序切記！切記！ 需優(yōu)先處理的沒(méi)有獲得優(yōu)先處理，需優(yōu)先處理的沒(méi)有獲得優(yōu)先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！有可能造成病情加重甚至死亡！17患者病情按輕重緩急分為患者病情按輕重緩急分為五五類類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( f

7、atal patient ) 生命垂危患者生命垂?；颊?有有生命危險(xiǎn)急癥者生命危險(xiǎn)急癥者 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 急診患者分類急診患者分類分分級(jí)級(jí) 分類分類反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間時(shí)間 范范 圍圍 I級(jí)級(jí)急危癥急危癥有生命有生命危險(xiǎn)危險(xiǎn)即刻即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷復(fù)合傷等釋酸堿失衡、嚴(yán)重

8、燒傷、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級(jí)級(jí)急重癥急重癥有潛在有潛在生命危險(xiǎn)生命危險(xiǎn)510分分鐘鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐葍?nèi)血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類類緊緊 急急暫無(wú)生命危暫無(wú)生命危險(xiǎn)險(xiǎn)30分鐘分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕

9、度解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等外傷、閉合性骨折等類類非緊急非緊急無(wú)生命危險(xiǎn)無(wú)生命危險(xiǎn)90分鐘分鐘病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等 第一步第一步1-2分鐘分鐘 第二部步第二部步 初級(jí)初級(jí)評(píng)估有無(wú)危及生命的情況評(píng)估有無(wú)危及生命的情況 立即立即去除危及生命的情況去除危及生命的情況 第三步第三步3-5分鐘分鐘 第四步第四步 次級(jí)次級(jí)評(píng)估危重和次緊急情況評(píng)估危重和次緊急情況 快速快速處理危重和次緊急情況處理危重和次緊急情況 第五步第五步 第六步第六步

10、重點(diǎn)重點(diǎn)評(píng)估其他異常情況評(píng)估其他異常情況 決定決定治療方案及優(yōu)先順序治療方案及優(yōu)先順序（補(bǔ)充完善檢查、完成醫(yī)療文件、滿足患者愿望并完成急診醫(yī)療過(guò)程）（補(bǔ)充完善檢查、完成醫(yī)療文件、滿足患者愿望并完成急診醫(yī)療過(guò)程） 病情判斷思維程序與內(nèi)涵病情判斷思維程序與內(nèi)涵u 從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔等情從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔等情況，并結(jié)合病人病情進(jìn)行分析判斷；況，并結(jié)合病人病情進(jìn)行分析判斷；u 致死性與非致死性；致死性與非致死性；u 從重從重-輕的判斷思維過(guò)程輕的判斷思維過(guò)程判斷病情的技巧：判斷病情的技巧：“急急”當(dāng)先，看、聞、問(wèn)、摸、測(cè)、想當(dāng)先，看、聞、問(wèn)、摸、測(cè)、想 同步到位同步

11、到位 A：氣道（及頸椎）（：氣道（及頸椎）（Airway） B: 呼吸功能呼吸功能 ( Breathing ) C: 循環(huán)功能循環(huán)功能 ( Circulation) D: 神志狀況神志狀況 ( Disability ) E：暴露：暴露/控制控制 ( Exposure )氣道阻塞氣道阻塞呼吸異常呼吸異常無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng).無(wú)脈搏無(wú)脈搏立即對(duì)外表能控制的大出立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行血進(jìn)行 止血（包扎、壓迫止血（包扎、壓迫、結(jié)扎等）、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇l 清除氣道血塊和異物清除氣道血塊和異物 l 開(kāi)放并保持氣道通暢開(kāi)放并保持氣道通暢 l 氣管切開(kāi)或插管氣管切開(kāi)或插管l人工輔助呼吸人工輔助呼吸重要

12、大出血重要大出血此階段除處理此階段除處理氣道阻塞氣道阻塞或或進(jìn)行進(jìn)行心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因外，不應(yīng)因處理其他傷害而停止下一處理其他傷害而停止下一步的評(píng)估！步的評(píng)估！ 簡(jiǎn)要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查簡(jiǎn)要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查 必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查生命十征生命十征 T （體溫）（體溫） P（脈搏）（脈搏） R （呼吸）（呼吸） BP（血壓）（血壓） SpO2（脈搏氧飽和度）（脈搏氧飽和度） C （神志）（神志） A （瞳孔）（瞳孔） BS（血糖）（血糖） U （尿量）（尿量） S（皮膚粘膜）（皮膚粘膜）病史收集病史收集 主訴、受傷史、

13、既往史、過(guò)敏史、正在服藥史、最后飲食的時(shí)間主訴、受傷史、既往史、過(guò)敏史、正在服藥史、最后飲食的時(shí)間 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)體格檢查體格檢查 從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認(rèn)真從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認(rèn)真 檢查身體各部位檢查身體各部位輔助檢查輔助檢查 心電圖、血糖、血液尿液化驗(yàn)、胸穿腹穿、影像學(xué)檢查心電圖、血糖、血液尿液化驗(yàn)、胸穿腹穿、影像學(xué)檢查 A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道建立靜脈通道 （ 12條條 ）C 吸氧：大流量給氧，目標(biāo)吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2 96D 抗休克抗休克E 糾正呼吸

14、、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂體位：體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)等臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)等 防止誤吸和窒息防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2， 必要時(shí)監(jiān)測(cè)出入量等必要時(shí)監(jiān)測(cè)出入量等生命體征：生命體征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常治療：治療：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)實(shí)施根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)實(shí)施l 尋求完整、全面的資料尋求完整、全面的資料l 進(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查進(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查 以明確診斷以明確診斷l(xiāng) 完

15、整記錄、充分反映病人搶救、治療完整記錄、充分反映病人搶救、治療 和檢查情況和檢查情況l 盡可能滿足患者的愿望和要求盡可能滿足患者的愿望和要求1.最重要的專業(yè)思路與對(duì)策最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開(kāi)槍！再瞄準(zhǔn)急癥者，必須先開(kāi)槍！再瞄準(zhǔn)即：判斷、但暫不診斷；即：判斷、但暫不診斷； 對(duì)癥、但暫不對(duì)因；對(duì)癥、但暫不對(duì)因； 救命、但暫不治?。痪让?、但暫不治?。凰^所謂先先“救人救人”、然后然后再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常規(guī)！的常規(guī)！ （二）急危重癥的搶救護(hù)理技巧（二）急危重癥的搶救護(hù)理技巧 2、五類急危重患者的搶救護(hù)理技巧、五類急危重患者的

16、搶救護(hù)理技巧 先先開(kāi)槍！再開(kāi)槍！再瞄準(zhǔn)！瞄準(zhǔn)！ A、呼吸困難、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、端坐體位、立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧；立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧； 、大出血、大出血（leeding)立即徹底止血立即徹底止血建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容；建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容； 1、心悸、心悸（ardiopalmus)端坐體位、有效吸氧端坐體位、有效吸氧、 建立靜脈通路建立靜脈通路2、昏迷、昏迷（Coma)開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈 通路；通路；、瀕死狀態(tài)、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手立即呼救、仰臥位、盡快徒手 心肺復(fù)蘇、電擊除顫復(fù)蘇藥物心

17、肺復(fù)蘇、電擊除顫復(fù)蘇藥物3、最基本的五項(xiàng)急救首要措施、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用適用于任何急危重癥：于任何急危重癥：（1）體位：體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道：開(kāi)放氣道：保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）液（多選生理鹽水）a. 徒手心肺復(fù)蘇徒手心肺復(fù)蘇 b.c. 復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物(氣管插管氣管插管) 電擊除顫電擊除顫（心電圖識(shí)別）（心電圖識(shí)別）4.現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救“七大七大”基本技術(shù)：基本技

18、術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是項(xiàng)，它們分別是:(1)心肺復(fù)蘇有心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)項(xiàng): (2)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS):有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有急救基本操作技能共有4項(xiàng)項(xiàng),稱之為外傷的四大稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)急救基本技術(shù):止血止血包扎包扎固定固定搬運(yùn)搬運(yùn)l搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操 作等方面的困難時(shí)，

19、應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí) 護(hù)士，迅速予以解決。l 一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。l醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。l各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。l搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。36 實(shí)行人道主義精神，積極救治，同時(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高警惕。 立即通知科主任、醫(yī)務(wù)處并上報(bào)治安部門(mén)。 病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)事求是、準(zhǔn)確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。涉及法律問(wèn)題的傷病員處理辦法案例一案例一 患者，男性，患者，男性，78歲，在家中進(jìn)餐時(shí)突然暈倒，家人歲，在家中進(jìn)餐時(shí)突然暈倒，家人立即將其送至急診。

20、護(hù)士在進(jìn)行初級(jí)評(píng)估時(shí)立即將其送至急診。護(hù)士在進(jìn)行初級(jí)評(píng)估時(shí) 1、如發(fā)現(xiàn)患者神志不清，口腔內(nèi)有面包，應(yīng)該怎樣、如發(fā)現(xiàn)患者神志不清，口腔內(nèi)有面包，應(yīng)該怎樣處理？處理？ 2、處理之后，需評(píng)估什么？、處理之后，需評(píng)估什么？ 3、如果患者沒(méi)有呼吸，應(yīng)該怎么辦？、如果患者沒(méi)有呼吸，應(yīng)該怎么辦？分析分析 按照按照ABCDE 1、氣道異物立即清除口腔內(nèi)的面包，開(kāi)放氣道、氣道異物立即清除口腔內(nèi)的面包，開(kāi)放氣道 2、評(píng)估患者有無(wú)呼吸及呼吸的情況、評(píng)估患者有無(wú)呼吸及呼吸的情況 3、沒(méi)有呼吸，立即簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，根據(jù)、沒(méi)有呼吸，立即簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，根據(jù)需要準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械通氣等。需要準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械通氣等

21、。案例二案例二 患者，男性，患者，男性，30歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，可見(jiàn)明顯骨折，到達(dá)急診時(shí)意識(shí)清醒?？梢?jiàn)明顯骨折，到達(dá)急診時(shí)意識(shí)清醒。 1、對(duì)該患者應(yīng)最先評(píng)估什么？、對(duì)該患者應(yīng)最先評(píng)估什么？ 2、在進(jìn)行評(píng)估時(shí)如患者主訴頭痛，應(yīng)該怎么辦？、在進(jìn)行評(píng)估時(shí)如患者主訴頭痛，應(yīng)該怎么辦？ 3、患者生命體征：、患者生命體征：BP110/70mmHg,P120次次/分，分，R20次次/分。請(qǐng)問(wèn)這些生命體征足夠評(píng)估患者的情況嗎？如分。請(qǐng)問(wèn)這些生命體征足夠評(píng)估患者的情況嗎？如果不夠，還需要評(píng)估那些信息？果不夠，還需要評(píng)估那些信息？ 4、除此之外，患者還主訴上肢無(wú)力、背痛

22、等癥狀，在、除此之外，患者還主訴上肢無(wú)力、背痛等癥狀，在重點(diǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)注重哪一系統(tǒng)檢查？重點(diǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)注重哪一系統(tǒng)檢查？分析分析 1、按、按ABCDE進(jìn)行初級(jí)評(píng)估，而不是最先關(guān)注骨折進(jìn)行初級(jí)評(píng)估，而不是最先關(guān)注骨折的問(wèn)題。的問(wèn)題。 2、如患者訴頭痛，應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、頭面部、如患者訴頭痛，應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、頭面部體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經(jīng)乳頭水腫）、體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經(jīng)乳頭水腫）、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)、嘔吐情況肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)、嘔吐情況 3、不夠。患者脈搏增快，、不夠?；颊呙}搏增快，休克指數(shù)休克指數(shù)P120/SBP110=1.09，輕度休克，輕度休克，還應(yīng)該評(píng)估脈搏強(qiáng)弱還

23、應(yīng)該評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律，外出血情況，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚的顏色、節(jié)律，外出血情況，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚的顏色、溫度、濕度，尿量，意識(shí)狀況等，創(chuàng)傷應(yīng)急心理反應(yīng)、溫度、濕度，尿量，意識(shí)狀況等，創(chuàng)傷應(yīng)急心理反應(yīng)也可導(dǎo)致脈搏增快。也可導(dǎo)致脈搏增快。 4、患者主訴上肢無(wú)力、背痛，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估是否有脊、患者主訴上肢無(wú)力、背痛，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估是否有脊柱損傷，關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷。柱損傷，關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷。案例三案例三 患者，女，患者，女，89歲，家屬訴：歲，家屬訴：3小時(shí)前，發(fā)現(xiàn)其平臥于沙小時(shí)前，發(fā)現(xiàn)其平臥于沙發(fā)上，不能翻身，失語(yǔ)。查：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大發(fā)上，不能翻身，失語(yǔ)。查：患者神志清

24、楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約等圓，約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，肌張力正常右側(cè)肢體無(wú)力，對(duì)光反射靈敏，肌張力正常右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)上肢、下肢抬舉不能，無(wú)黑矇及意識(shí)障礙，既往有腦，右側(cè)上肢、下肢抬舉不能，無(wú)黑矇及意識(shí)障礙，既往有腦梗死病史。梗死病史。T: 36.5，P: 40次次/分，分，R:16次次/分，分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖12.91mmol/L 1、患者病情分級(jí)，為什么？、患者病情分級(jí)，為什么？ 2、護(hù)士立即要做的輔助性檢查是什么？、護(hù)士立即要做的輔助性檢查是什么？ 3、如果患者可能急性腦卒中，、如果患者可能急性腦卒中，II、III、avF的

25、的S-T段弓背上抬，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序？段弓背上抬，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序？分析分析 1、患者病情分級(jí)為、患者病情分級(jí)為I級(jí)（級(jí)（ P 38次次/分）分） 進(jìn)行性心率減慢是心臟驟停的前奏！進(jìn)行性心率減慢是心臟驟停的前奏！ 2、護(hù)士應(yīng)該立即做全導(dǎo)聯(lián)心電圖以查找、護(hù)士應(yīng)該立即做全導(dǎo)聯(lián)心電圖以查找心律失常的原因。心律失常的原因。 3、優(yōu)先處理心肌梗死，立即與心內(nèi)科聯(lián)、優(yōu)先處理心肌梗死，立即與心內(nèi)科聯(lián)系，做好相關(guān)準(zhǔn)備。系，做好相關(guān)準(zhǔn)備。急診患者分類急診患者分類分分級(jí)級(jí) 分類分類反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間時(shí)間 范范 圍圍 I級(jí)級(jí)急危癥急危癥有生命有生命危險(xiǎn)危險(xiǎn)即刻即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心如心臟驟停

26、、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷復(fù)合傷等II級(jí)級(jí)急重癥急重癥有潛在有潛在生命危險(xiǎn)生命危險(xiǎn)510分分鐘鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)

27、血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐葍?nèi)血腫，開(kāi)放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類類緊緊 急急暫無(wú)生命危暫無(wú)生命危險(xiǎn)險(xiǎn)30分鐘分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等外傷、閉合性骨折等類類非緊急非緊急無(wú)生命危險(xiǎn)無(wú)生命危險(xiǎn)90分鐘分鐘病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等案例四案例四 患者，男性，患者，男性，42歲。因山體塌方至頭面部、胸腹部多處受傷。神歲。因山體塌方至頭面部、胸腹部多處受傷。神志清楚志清楚 P: 126次次/分，分，R:38次次/分，分，BP: 75mmHg/46mmHg，脈搏，脈搏細(xì)速，下頜畸形伴傷口流血，呼吸費(fèi)力，可見(jiàn)三凹征，面色青紫，細(xì)速，下頜畸形伴傷口流血，呼吸費(fèi)力，可見(jiàn)三凹征，面色青紫，頸部壓痛明顯左側(cè)胸壁可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左肺呼吸音聽(tīng)不到。腹頸部壓痛明顯左側(cè)胸壁可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左肺呼吸音聽(tīng)不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉緊張、壓痛明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。左下肢前部稍膨隆，