2016慢性咳嗽診療指南(完整資料).doc

1、【最新整理，下載后即可編輯】咳嗽是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動(dòng)作，通 過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利 的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽咳導(dǎo)致 呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響 工作與休息，則為病理狀態(tài)。按其病程分為急性咳嗽時(shí)間3周、 亞急性咳嗽38周、慢性咳嗽（8周，胸片無(wú)明顯病變）。急性 咳嗽病因診斷相對(duì)容易，常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙灾夤苎祝?以止咳化痰對(duì)癥治療、抗感染為主。慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：CVA、UACS又稱鼻后滴流綜合 征（postnasal drip syndrome,PNDS）卜 EB 和

2、GERC,這些病因占 呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的70%95%.其他病因較少見(jiàn)，但涉 及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。 多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿?明或不能除外感染時(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。（一）鼻后滴流綜合征UACS1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直 接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱 為PNDS.由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，20（） 6年 美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS.UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外， UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變

3、應(yīng)性咽炎、喉 炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、 鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng) 性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表 現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅 覺(jué)障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征， 非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生 物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表 現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎 鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可 見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性

4、分泌物。（3）輔助檢查：慢 性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？?嗽具有季節(jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螭）有 關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ) 疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò) 病史及體格檢查作出明確診斷，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳 嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合 病因的情況。4、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。對(duì)于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?） 非變應(yīng)性鼻炎；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天 至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效

5、。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和 口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻 炎的癥狀。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措 施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2 周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨 詢專(zhuān)科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療.（二）咳嗽變異型哮喘CV1、定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng) 性。2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈, 夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā) 或加重咳嗽。3、診斷：診斷的原則是

6、綜合考慮臨床特點(diǎn)，對(duì)常規(guī)抗感冒、 抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及 支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽; （2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率20%,或支 氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸 人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑42-受體激動(dòng)劑或氨 茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟 替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 治療時(shí)間不少于8周。有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有 效，但觀察例數(shù)較

7、少。（三）慢性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支 氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激 素治療反應(yīng)良好。2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨 床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳啾。部 分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速 變異率（PEFR）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,體 格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（附件2）。 具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴

8、少量黏痰。（2） X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè) 陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒 細(xì)胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。（6） 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。4、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失 或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每 次250500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次,持續(xù)應(yīng) 用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天1（）2（）mg, 持續(xù)35天。（四）胃食管反流病GERC1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳 嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流

9、病的一種特殊類(lèi) 型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支 氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源 性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥 起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。2臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、 反酸、曖氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀, 但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直 立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食粳性、油膩食物容易誘發(fā)或 加重咳嗽。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2） 24h 食管 pH 值監(jiān)測(cè) Dcmccstcr 積分 >12.

10、7（）,和（或）SAP>75%. （3） 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或 以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果 未必異常，此類(lèi)患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診 斷對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽 患者，具有以下指征者可考慮 進(jìn)行診斷性治療。（1）患者有明 顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。（2）患者伴 有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB 等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制 劑（如奧美拉嘎2（）mg,每天2次），治療時(shí)間不少于8周?？狗?流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免 過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類(lèi)飲 料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉嘎、 蘭索拉噎、雷貝拉嘎及埃索美拉嘎等）或H2受體拮抗劑（雷尼 替丁或其他類(lèi)似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃 動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果