(完整word版)腦出血病人的護理

1、腦出血病人的護理腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。好發(fā)于 50 歲以上的中老年人，出血多發(fā)生在基底節(jié)、 內(nèi)囊和丘腦，其次為小腦和腦干。 一、致病因素1、高血壓、動脈粥樣硬化、出血性疾病史、先天性顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。2、誘因：精神緊張、情緒激動、勞累或用力排便等。3、有煙酒嗜好，肥胖及有本病家族史者。二、臨床表現(xiàn)及特征1、多在白天體力活動、酒后或情緒激動時突然起病，病情發(fā)展快，病人先有進行性加重的頭痛、嘔吐，迅即出現(xiàn)意識障礙，呼吸深沉有鼾聲，脈搏緩慢有力，血壓升高，大小便失禁。出血部位不同出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)體征：內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀，即出血灶對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和 對側(cè)同向偏

2、盲。腦橋出血表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀，大量出血 常破入第四腦室，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，中樞性呼吸障礙，常在2448小時死亡。丘腦出血早期即可出現(xiàn)昏迷，去大腦強直，腦干功能衰竭等表現(xiàn)。血腫10ml時，即可并發(fā)腦水腫和阻塞性腦積水，是病情惡化的重要原因和轉(zhuǎn)折點。丘 腦出血常破入腦室，形成腦室積血、積水，引起顱內(nèi)高壓，甚至破壞視丘下部和中腦，死亡率高。 小腦出血表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。2、腦脊液檢查呈血性，壓力升高；腦CT示：高密度出血影，可準確顯示出血灶的部位、范圍。（注：腰椎穿刺

3、的部位：腰34或45椎間隙，正常腦脊液壓力70180mmHO, > 200 mmHO為顱內(nèi)壓增高，< 70 mmHO為低顱壓，術(shù)后去枕平臥46小時。）三、臨床治療1、顱內(nèi)壓增高的治療腦出血患者最大的危險是顱內(nèi)壓持續(xù)增高，因此，有效、及時地控制顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)出血治療的首要任務。（ 1）脫水治療常用的脫水劑是甘露醇，150 滴/ 分鐘以上，另外，甘油氯化鈉、甘油果糖、人血白蛋白均有降低顱內(nèi)壓的作用，可與速尿合用。（ 2 ）改善通氣及時吸痰，保持氣道通暢，通過吸氧改善缺氧狀態(tài)。（ 3 ）亞低溫治療應用冬眠藥物及安定劑和降溫措施，以減低腦耗腦量。（4）手術(shù)治療適應癥腦葉出血R 30ml;

4、基底節(jié)區(qū)出血R 30ml;丘腦出血R 10ml；小腦出血R 10ml；腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水，鑄型性腦室積血者；顱內(nèi)出血量雖未達到手術(shù)指 征容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者；血腫導致腦疝，危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦 疝。禁忌癥：腦干功能衰竭；凝血機制障礙，有嚴重出血傾向，如血友??；明確的顱內(nèi)動脈瘤 及動靜脈畸形引起的血腫。2、腦疝的治療所有引起顱內(nèi)壓增高的原因都可能發(fā)生腦疝，具有臨床意義的腦疝有：（ 1 ）小腦幕切跡疝 表現(xiàn)為雙眼球上視困難，意識障礙。 ；（ 2 ）枕骨大孔疝；（ 3 ）中央型腦疝 雙側(cè)瞳孔均縮小，意識障礙，呼吸不規(guī)則。3、調(diào)控血壓正常人平均動脈壓的上限是 15

5、0200mmHg下限為60mmHg只要在這個范圍內(nèi)波動，腦血管的自 動調(diào)節(jié)功能正常。如果平均動脈壓降至50mmHg腦血流量就降至正常時的 60%出現(xiàn)缺血缺氧癥狀。過高的血壓可能使血腫擴大，而不適當?shù)慕祲簞t可能使腦灌注壓降壓，加重腦損害，血壓的最高水平應視患者既往血壓水平，顱內(nèi)壓、年齡、出血原因而定，對高血壓腦出血患者血壓的控制不可盲目，一般維持在 140180/90100mmHg四、護理診斷1、 疼痛 2 、 軀體移動障礙3 、 生活自理缺陷 4 、 語言溝通障礙5 、 有受傷的危險6 、潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、肺部感染。五、護理措施1、急性期應絕對臥床，尤其是發(fā)病后 2448小時，避

6、免搬動，床頭提高 15。30。，以減輕腦水腫，病室保持安靜，避免聲、光刺激，限制親友探視，各項護理操作均需輕柔，對面神經(jīng)癱瘓的病人，取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，以利于口腔分泌物的引流?；杳圆∪藷o瞬眼動作，用生理鹽水紗布或凡士林消毒紗布蓋眼，每天滴氯霉素眼水34次。2、飲食護理急性腦出血病人發(fā)病 2448小時內(nèi)禁食，如生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高及嚴重上消化道出血， 可進流質(zhì)飲食，昏迷者鼻飼，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入，同時做好口腔護理。3、高熱的護理引起高熱原因有：感染、血腫吸收熱、藥物反應、體溫調(diào)節(jié)中樞損傷等。一般采取物理降溫，給予乙醇或溫水擦浴，頭部及全身大動脈處冰袋冷敷，冰袋要用一層毛巾

7、包裹，固定一處時間不宜過長，可以輪換部位，注意觀察皮膚，防止凍傷。4、皮膚的護理保持床鋪干燥、平整、無皺褶。絕對臥床病人每2 小時翻身一次，大小便失禁病人及時清除排泄物，便后擦洗干凈局部皮膚，涂以保護性潤滑油，尿失禁病人給予留置尿管，按留置導尿護理常規(guī)護理。5、肢體護理急性期應保持肢體于功能位置， ，病情穩(wěn)定后，可對癱瘓肢體進行按摩和被動運動，防止肢體肌肉失用性萎縮及下肢深靜脈血栓形成?？祻陀柧殨r活動量由小漸大，時間由短到長，由被動到主動，循序漸進。6、對失語的病人，應評佑失語的類型和程度，向病人和家屬解釋失語的原因，鼓勵病人進行言語訓練。早期加強非語言溝通，使病人有講話的欲望，鼓勵和指導病人

8、用非語言方式來表達自己的需求。語言訓練由簡到繁，循序漸進，訓練過程中給予人鼓勵和肯定，以增進康復的信心。7、微創(chuàng)錐顱術(shù)后護理（ 1 ）絕對臥床休息，減少頭部活動，躁動不安者應加以約束，嚴密觀察生命體征的變化。（2）引流袋掛于床頭，血腫引流者引流袋應低于穿刺點1015cm,腦室引流者應高于穿刺點1015cm。（3）注意觀察引流液的量和顏色并詳細記錄。腦室引流，引流量以每日400ml為宜。（ 4 ）觀察引流是否通暢，觀察傷口局部變化，頭部敷料應保持清潔干燥，如有浸濕、脫落及時更換，術(shù)后穿刺部位有波動感應及時處理，防止血腫蔓延。（ 5 ）引流袋應每月更換，患者頭部改變位置或搬動時均應夾閉引流管，防止

9、引流液倒流，每日室內(nèi)空氣消毒，防止感染。（6）腦室引流一般不超過15天，過久增加感染機會，拔管前應夾管觀察 12天，若病情平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高情況，可拔管。8、密切觀察生命體征、意識、瞳孔變化，及時判斷病人有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。（ 1）意識障礙分級：嗜睡：對周圍刺激的反應性減退，可被喚醒，能基本正確回答問題，缺乏刺激很快又入睡?；杷簩χ車碳さ姆磻赃M一步減退，雖能被喚醒但不能正確回答問題，答非所問，語無倫次，旋即又進入睡眠。生理反射存在，生命體征無明顯改變。淺昏迷：失去對語言刺激的反應能力，但疼痛刺激可做逃避動作，深淺反射存在，生命體征尚平穩(wěn)?；杳裕阂庾R障礙進一步加深，淺反射消失，但深

10、反射存在，四肢呈強直狀態(tài)。深昏迷： 對外界的一切刺激失去反應能力， 深淺反射消失， 雙側(cè)瞳孔散大， 光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低，生命體征紊亂。意識檢查以格拉斯哥記分法為最常用，表如下：睜眼反映語言反映運動反映正常睜眼 4回答正確5遵命運動6呼喚睜眼3回答錯誤 4刺痛定位5刺痛睜眼2含糊不清3刺痛躲避4無反應1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無反應1刺痛伸肢2無反應 1臨床意義：三項相加，最低分為 3 分，最高分為 15 分；分值7 分以下者為昏迷，分值越低，昏迷越深；分值9 分以上者可認為無昏迷；昏迷 20分鐘，1315分為輕度腦傷；昏迷20分鐘6小時，812分為中度腦傷；昏迷6小時以上，37分為重

11、度腦傷。格拉斯哥評分由大到小表示病情加重，由小到大表示病情好轉(zhuǎn)。(2)瞳孔的觀察內(nèi)容：大小 形狀對光反射。(3) 肢體癱瘓程度觀察肌力分級： 0 級：完全癱瘓；1 級：肌肉有收縮，但不能產(chǎn)生動作；2 級：肢體僅作水平運動，但不能克服地心引力，不能抬起；3 級：肢體能克服地心引力，脫離床面，但不能對抗阻力；4 級：肢體能克服一定阻力，但差于正常人；5 級：肌力正常。(4) 腦疝的先兆癥狀：出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，血壓進行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大。(5)上消化道出血的觀察：觀察大便顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)柏油樣大便或異常血，應及時化驗。觀察嘔吐物的顏色，每次鼻飼

12、前回抽胃液，觀察顏色，如出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物，提示應激性胃潰瘍。(6) 肺部感染并發(fā)癥的預防及時吸痰吸痰應由淺至深，動作輕柔，均勻捻轉(zhuǎn)吸，避免因固定一處或上下提插而將氣管粘膜損傷。每次吸痰不得超過15秒，間隔35分鐘，如需連續(xù)吸痰，可加大氧流量，防止缺氧。翻身叩背翻身便于痰液引流，拍背能使痰液松動，便于排除。側(cè)臥位叩背時，自上而下，自外向里叩拍。當痰液阻塞支氣管引起肺不張時，患者取患側(cè)臥位后拍背吸痰。霧化吸入常用沐舒坦或“糜蛋白酶。氣管內(nèi)滴濕化液氣管切開患者， 由于失去上消化道的濕化作用，影響了氣管粘膜的纖毛運動，氣管分泌物易干燥結(jié)痂，阻塞呼吸道，使肺的順應性下降，影響氣體交換。故每1530分鐘向氣管內(nèi)滴入濕化液25ml,每月總量為200500ml,與每日正常人呼出的水量相平衡?？诒峭馍w無菌生理鹽水紗布兩層，以濕化濾過空氣。六、健康教育（ 1 )向病人和家屬介紹腦出血的基本知識，告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血的重要性。（ 2 ）避免精神緊張，情緒激動，用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素。指導病人自我控制情緒，保持樂觀心態(tài)。（ 3 ）教會病人家屬測血壓的方法，每日定時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動及時就診。（ 4 ）飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固