2018年度中國(guó)高血壓指南-8特殊人群高血壓地管理方案計(jì)劃

1、2018中國(guó)高血壓指南：8特殊人群高血壓的處理9月20日下午，中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見(jiàn)稿）在京發(fā)布。本文選取 特殊人群高血壓的處理”部分，介紹高血壓伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等 8種臨床情況的處理要點(diǎn)。高血壓伴冠心病要點(diǎn)：?推薦140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（ I, A）,如能耐受，可 降至130/80 mmHg （IIa , B）,應(yīng)注意 DBP不宜降得過(guò)低（IIb , C）。?穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選3受體阻滯劑或 CCB （I, A）。1 .降壓治療的目標(biāo)推薦140/90 mmHg 作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，

2、可降至 130/80 mmHg , DBP不宜BI至60 mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜 過(guò)低。2 .藥物選擇非ST拾高心絞痛急性ST段拾高ACS首選：P 阻劑.CCB降低心肌氧耗未達(dá)標(biāo)： +RASI及利尿劑首選： P 阻劑.CCB未達(dá)標(biāo)：, *RAS股利尿劑冠脈痙攣者避免大劑是B-阻劑 0 阻劑及RASI未達(dá)標(biāo) +CCB及利尿劑圖1高血壓伴冠心病的藥物選擇高血壓伴心力衰竭要點(diǎn)：?對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg （I, C）。?高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（ HFrEF ）首先推薦應(yīng)用 ACEI （不能耐受者可 使

3、用ARB）、 3受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（I, A）。1 .降壓目標(biāo)推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg ,這一推薦尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持。高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至140/90 mmHg ,如果能良好耐受，進(jìn)一步降至 <130/80 mmHg。2 .高血壓伴心力衰竭的處理首選： ACEI （不耐受ARB）阻滯劑及醛固酮拮推薦：RASI+RJB滯劑中88固酮血壓不達(dá)標(biāo):需積極降壓 24Y8小時(shí)內(nèi)逐漸下搞機(jī),格脈：季利尿劑及血管多數(shù)患者+攀利尿劑血壓控制不佳：+氨E地平和非洛地平不推薦： 口-阻滯劑.中摳15, 3匚氟毗喔應(yīng)用安全raas （

4、硝窿甘油或硝 普的或島拉雌爾） fiHhMbP降低幅度冶疔 U小平;25%, 2HH:將t160-100mmHg(-24-48h:ff£JEK圖2高血壓伴心力衰竭藥物的選擇高血壓伴腦卒中要點(diǎn):?病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓 >140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 <140/90mmHg （IIa, B）。?急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg 。?急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者SBP>180 mmHg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg

5、可作為參考的降壓目標(biāo)值(IIb, B)。圖3高血壓伴腦卒中的啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓1 .病情穩(wěn)定的腦卒中病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到v 140/90 mmHg。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或 TIA,推薦血壓達(dá)到V 140/90 mmHg 。低血流動(dòng)力 學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或 TIA ,應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響。降壓藥物種類和劑量選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn)和患者三方面因素。2 .急性缺血性卒中急性缺血性卒中、 準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在 <180/110 mmHg。缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血 壓升高的患者應(yīng)

6、謹(jǐn)慎處理，先干預(yù)緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱內(nèi)壓升高等情況。血壓持續(xù)升高，SB自200 mmHg 或DB降110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾 層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引 起血壓急劇下降的藥物。3 .急性腦出血應(yīng)先綜合評(píng)估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療， 早期慎重降壓是安全的。SBP >220 mmHg ,應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP >180 mmHg ,可使用靜脈降壓藥物控制血壓； SBP> 160/90 mmHg ,可作為參考的降壓目標(biāo)值。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密

7、觀察血壓的變化，每隔515分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)。高血壓伴腎臟疾病要點(diǎn):?慢性腎月病(CKD)患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為<140/90 mmHg (I, A),有白蛋白尿者為 <130/80 mmHg (IIa, B)。?建議1860歲的CKD合并高血壓患者在 >140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療(I, A)。? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI (IIa)或ARB (IIb),單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用(I, A)。1 .降壓目標(biāo)CKD合并高血壓患者 SB叫140 mmHg 或DB田90 mmHg 時(shí)開(kāi)始藥物降壓治

8、療。降壓治療的靶目標(biāo)在白蛋白尿v 30 mg/d時(shí)為<140/90 mmHg , 30300 mg/d或更高時(shí)為<130/80 mmHg o 60歲以上患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。2 .降壓藥物應(yīng)用原則ACEI/ARB、CCB、a受體阻滯劑、3受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始藥物。初始治療 應(yīng)包括一種ACEI/ARB ,單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議二者聯(lián)用。用藥后血肌酎較基礎(chǔ) 值升高V 30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，超過(guò) 30%時(shí)可考慮減量或停藥。二氫口比咤類和非二氫口比咤類 CCB都可以使用，腎臟保護(hù)作用依賴其降壓作用。GFR>30ml/min?1.73m2 (CKD 1 3 期)

9、,曝嗪類利尿劑有效；v 30 ml/min?1.73m2(CKD 4 5期)，可用神利尿劑。3 .終末期腎病透析患者(CKD 5期)部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種藥物聯(lián)合使用。血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酎水平。降壓藥物劑量需考慮血流動(dòng)力學(xué)變化及透析對(duì)藥物的清除情況而調(diào) 整。要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重低血壓。 透析患者血壓變異不易過(guò)大。透析后收縮壓的理想靶目標(biāo)為120140 mmHg 。高血壓伴糖尿病要點(diǎn)：?建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg （IIa, B）。? SBP在130139 mmHg 或者DBP在8089 mmHg

10、的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療；如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。?血壓>140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白 尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療（I, A）。?首先考慮使用 ACEI或ARB ;如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以 ACEI或ARB為基礎(chǔ)（I, A）。1.治療時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)建議糖尿病患者白降壓目標(biāo)為 <130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90 mmHg 。2.藥物選擇和應(yīng)用首先考慮使用 ACEI或ARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以 ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑、二 氫口比咤類CCB ,合并心

11、絞痛可加用 3受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上的藥物聯(lián)合。糖尿病合并高尿酸血癥慎用利尿劑。反復(fù)低血糖者，慎用3受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。如需使用利尿劑和 3受體阻滯劑時(shí)，宜小劑量。若有前列腺肥大且血壓控制不佳， 可使用“受體阻滯劑。代謝綜合征1 .治療原則本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。2 .治療方法生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效。國(guó)內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)可降低代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn) 10%20%。降壓藥物的應(yīng)用：推薦 ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用 二氫口比咤類CCB ;伴心功

12、能不全及冠心病者，可應(yīng)用曝嗪類利尿劑和3受體阻滯劑。高血壓伴外周動(dòng)脈疾病要點(diǎn)：?下肢動(dòng)脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg 。? CCB、ACEI或ARB ,應(yīng)首先選用，選擇性 3 1受體阻滯劑治療外周動(dòng)脈疾?。?PAD ）并 非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。降壓過(guò)程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者可耐受。藥物首先選擇CCB和RAS抑制齊心如 ACEI 或 ARB。選擇性3 1受體阻滯劑治療 PAD合并高血壓有效，一般不會(huì)增加病變血管的阻力，對(duì)冠心病事件有一定的預(yù)防作用，因此并非禁忌。不推薦使用利尿劑。圍術(shù)期高血壓要點(diǎn)：?術(shù)前服用3受體阻滯劑和 CCB可以繼續(xù)維持，不建

13、議繼續(xù)使用ACEI及ARB。?年齡< 60歲的患者血壓應(yīng)控制 <140/90 mmHg ;年齡60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)<150 mmHg ;高齡患者（>80歲），SBP應(yīng)維持在140150 mmHg ,如伴糖尿病、 慢性腎病，血壓控制目標(biāo) <140/90 mmHg 。1.血壓控制原則和目標(biāo)控制圍術(shù)期高血壓的基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。進(jìn)入手術(shù)室后血壓仍高于180/110 mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)，如確有手術(shù)需要(如腫瘤伴少量出血)，家屬同意可手術(shù)。 術(shù)前重度以上(>180/110 mmHg )高血壓者，

14、 不建議在數(shù)小時(shí)內(nèi)緊急降壓治療，否則常帶來(lái)重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。原則上對(duì)輕、中度高血壓(V 180/110 mmHg )可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)危及生命的緊急情況，為搶 救生命，不論血壓多高，都應(yīng)緊急手術(shù)；對(duì)嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害及狀態(tài)，如高血壓伴左心衰、 不穩(wěn)定心絞痛或變異性心絞痛、少尿型腎功能衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥(v2.9 mmol/L )等，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善生命臟器功能。2.藥物治療通常需要靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在3060分鐘內(nèi)使DBP降至110mmHg ,或降低10%15%,但不超過(guò)25%。如果可耐受，在隨后 26小時(shí)降血壓降至 160/100 mmHg 。主動(dòng)脈

15、夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在2448小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌注的最低水平。應(yīng)選用起效迅速的藥物。表1高血壓急癥靜脈注射或肌內(nèi)注射用降壓藥醬名Att起效時(shí)間格埃時(shí)間不Q反國(guó)赭菩鍋6125-12.5iigin電泉人.根據(jù)也廄調(diào)雁劑 （電術(shù)M高配壓）0257。河tkg 1 mia） IV t育血壓急集起始劑 Jt QJ *0J |q>/ （kg i tiiinh 根據(jù)"Hk 反應(yīng)可遞涉墻加劑展；景大刊 10 tkgminL （妊然高血Iki真安全爆刈C豌）立即2-M分怦低血仄.心動(dòng)過(guò)速.頭質(zhì)、肌 肉滸砒.違跛使用卻過(guò)4耿=73 小時(shí)或mMan*府可趣尋置址化物中市:I。悔

16、甘油5】OOjig/min% （新也任恚/件并心愿缺血，5分仲.liW頭痛、取吐幽晝拉明a+Tms rv（誨所嗜餌霜胸密裁哈行其所致的 K機(jī)吊袋作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血庫(kù).也可根據(jù)mHi對(duì)本品的反晦用于耕助論斷嚅 蹄堀跑斑）IT分鐘J0-3U分鐘心切過(guò)速,頭痛、fflfL尼+地平05- 1如狎<kjt» Inin > JVf （因術(shù)期高血壓. 哀盅氏急癥）聞的劑壇5mUR據(jù)上片反應(yīng)逐漸埔口1至 】5口唱1妊娠高血壓，安全縱別c«a）37。分林4小時(shí)心動(dòng)過(guò)逋，頭痛、周期樹(shù)八 心姣痛.輯心、央晶.與讖惟 釵合川川花推胡子宮電維口可港條0, ISTJTmg（ kg

17、 * min）錄人（因術(shù)期高血法】250-500 暗坨 IV搟以5O-T00陽(yáng)八%*而G凈港（高血再急癥）Z分鐘吁劉分十低血風(fēng).惠心圣托洛爾2-5n«輪推.阿隔5分鐘里在,及大可用到Mmg f囤術(shù)期高血壓1，m分神$in小時(shí)任曲煒.心力衰竭.心唯轉(zhuǎn)導(dǎo) 日滯，也暈、睫甘、和郁、支 氣皆靜李拉貝洛爾我mg TV IS分鐘可篁復(fù),總量可達(dá)2Mmg： 也可靜脈蒙入.1-4BEin.E國(guó)術(shù)期高而玨） 20-80mp；TVp 0 K-ZOm"rnin 靜滴（高血田急 癥,5-1。分仲3r6小時(shí)惡心，用葉.頭麻.克T管掩 率、伯部阻爆、體位性抵曲宏%利地扉lO- SUmg IV6 MmjjiTb3妗鐘2-B 小B+低位孑、工暈,拈心、技倦梢名fflM國(guó)效時(shí)間何場(chǎng)時(shí)間不口反應(yīng)俄展卷制翱L"5tti£每的TV1AM分價(jià)6-12小射收腎素吠送血王照貨. 愛(ài)棄度救火地爾我茶SIDhir V+ 或 51$訃9,（kg - tnin）系人（圍 術(shù)期亳血壓，看血壓患癥sim如升C*心通過(guò)型、歷室律導(dǎo)電兩、低 也出，心力衰端、外周水睥、 頭