[醫(yī)藥衛(wèi)生]抗菌藥物

1、抗菌藥物的敏感性試驗(yàn) 主要內(nèi)容 抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)（定義、目的、方法） 如何報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果什么是抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)？ 測(cè)定抗菌藥物在體外抑制病原微生 物生長(zhǎng)的效力，稱抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的抑菌試驗(yàn)，或稱細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性試驗(yàn)。為什么要做藥物敏感性試驗(yàn)？ 供臨床醫(yī)師選用抗菌藥物時(shí)的參考 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和耐藥性變遷 評(píng)價(jià)新抗菌藥物的藥效學(xué)特征 對(duì)細(xì)菌耐藥譜分析和分型有助于某些菌種 的鑒定 作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一如何進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)？ (一)方法學(xué) 稀釋法 試管稀釋法（肉湯稀釋法） 平板稀釋法（瓊脂稀釋法） 擴(kuò)散法（紙片法） Kirby-baure(K-B)法 Stockes法 E-

2、Test 自動(dòng)化儀器 稀釋法 原理：以一定濃度的抗菌藥物與含有被測(cè) 菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列的對(duì)倍稀釋經(jīng)培 養(yǎng)后，觀察最低抑菌濃度（Minimal inhibitory concentration MIC）。實(shí)驗(yàn)室中常用的幾種MIC測(cè)定方法2g/ml1g/ml0.5g/ml肉湯(試管)稀釋法肉湯微量稀釋法瓊脂(平板)稀釋法幾個(gè)重要的指標(biāo)MIC(最低抑菌濃度minimal inhibitory concentration) 在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度 MBC(最低殺菌濃度minimal bactericidal concentration) 在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上

3、的最低藥物濃度。 MIC50、MIC90 在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。 MBC50 MBC90 在一批實(shí)驗(yàn)中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%所需的MBC。 臨界濃度（breakpoint） 根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的MIC，結(jié)合常用劑量時(shí)該藥所血藥濃度，劃定細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。擴(kuò)散法(紙片法) 原理：將浸有抗菌藥 物的紙片貼在涂有細(xì) 菌的瓊脂平板上，抗 菌藥物在瓊脂內(nèi)向四 周擴(kuò)散，因此敏感細(xì) 菌在紙片周圍一定距 離內(nèi)的生長(zhǎng)受到抑 制，根據(jù)抑菌圈的大 小即可推知該藥物的 最低抑菌濃度 （MIC）。擴(kuò)散法：K-B 操作： 制備0.5Mac

4、Farland Standard（1.5108CFU/ml）菌液 無(wú)菌棉簽蘸取菌液，在管壁內(nèi)將多余菌液旋轉(zhuǎn)擠去后，在瓊 脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度，最后沿平板 內(nèi)緣涂抹1周。 室溫干燥或35干燥5-15分鐘 用紙片分配器或無(wú)菌鑷子將藥物紙片緊貼于瓊脂表面紙片間距20mm 紙片離平板內(nèi)緣15mm。 如何制備菌懸液？ 菌落？ 至少3個(gè)菌落，為什么？ 可能丟失耐藥細(xì)菌 (攜帶有耐藥質(zhì)粒的耐藥菌株) .如何閱讀結(jié)果（紙片法） 工具：游標(biāo)卡尺，尺子 光源：反射光、透射光 閱讀： 藥敏平皿背襯不 反光的黑色背景，用 肉眼觀察。紙片法結(jié)果的正確閱讀 正確的光源：反射光 不反光的黑色背景 完全

5、抑制的抑菌圈直徑， 包括紙片的直徑 抑菌圈的界限應(yīng)該是以肉眼觀察沒有明顯 的可見細(xì)菌生長(zhǎng)區(qū)域 在抑菌圈邊緣微弱生長(zhǎng)的、僅能在放大鏡 下才能觀察到的細(xì)小菌落應(yīng)忽略。應(yīng)注意葡萄球菌、腸球菌的藥敏結(jié)果閱讀 苯唑西林、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄 球菌的抑菌圈 萬(wàn)古霉素對(duì)腸球菌的抑菌圈 任何有可見的菌落生長(zhǎng)均應(yīng)視作對(duì)上述 抗菌藥物耐藥 需在透射光（Transmitted light）下閱讀， 遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測(cè)定MIC確證 要使用透射光不要用反射光應(yīng)注意磺胺類藥物的結(jié)果閱讀 培養(yǎng)基內(nèi)可能有磺胺類藥物的拮抗物，如 胸腺嘧啶、核苷類物質(zhì)。允許有輕微生長(zhǎng)的薄菌苔 忽略20%或更低生長(zhǎng)的薄菌苔，測(cè)量抑菌圈

6、直徑較為明顯的細(xì)菌生長(zhǎng)界限應(yīng)注意變形桿菌屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果閱讀 變形桿菌屬細(xì)菌的生長(zhǎng)呈遷移性 在某些抗菌藥物抑菌環(huán)內(nèi)可見霾樣（淡淡生長(zhǎng)的云霧狀）遷徙生長(zhǎng)的變形桿菌屬細(xì)菌的菌苔 抑菌環(huán)內(nèi)由于變形桿菌屬細(xì)菌遷徙生長(zhǎng)出現(xiàn)的霾樣生長(zhǎng)可忽略不計(jì) 忽略遷移性應(yīng)注意溶血性細(xì)菌的結(jié)果閱讀 鏈球菌 B-溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌 肺炎鏈球菌等 應(yīng)忽略溶血圈，讀取生長(zhǎng)完全被抑制處應(yīng)注意產(chǎn)色素細(xì)菌的結(jié)果閱讀 有些細(xì)菌會(huì)在生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生色素 銅綠假單胞菌 黃桿菌 沙雷菌 應(yīng)忽略色素分泌圈，讀取生長(zhǎng)完全被抑 制處 抑菌圈內(nèi)有菌落，怎么辦？大腸埃希菌污染有腸球菌菌落再次純分銅綠假單胞菌有耐藥菌落E-試驗(yàn)(E-Test) 原

7、理：基本同擴(kuò)散法，即濃度呈連續(xù)梯度的抗菌藥物從塑料紙條中向藥敏瓊脂中擴(kuò)散，在試條周圍濃度范圍內(nèi)檢測(cè)菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成透明的抑菌圈。 E-test綜合了稀釋法和擴(kuò)散法的原理和特點(diǎn)，直接定量測(cè)出藥物對(duì)測(cè)試菌的最低抑菌濃度（MIC）。 藥敏平板 同K-B法 E-Test條 寬5mm， 長(zhǎng)60mm 抑菌圈 -橢圓形 結(jié)果 -MIC Etest 試條模板的應(yīng)用 放試條時(shí)，操作要穩(wěn)妥，試條一旦接觸瓊脂則勿再移動(dòng)。 作苛養(yǎng)菌或極敏感菌株藥敏時(shí)，150mm 平皿上只能放置4 到6 個(gè)試條，90mm平皿只放1個(gè)試條。 將試條放置平板上的方法有用手指，鑷子，Etest 加樣器 或真空筆。 如果試條放到非正常

8、位置，勿移動(dòng)試條，維持原狀判讀結(jié) 果。E-test試驗(yàn)結(jié)果閱讀忽略溶血，讀取生長(zhǎng)完全被抑制處：MIC 0.032ug/ml殺菌型藥物如氨基糖苷類產(chǎn)生“干脆利落”橢圓球MIC 0.064ug/ml試條兩邊產(chǎn)生不同的交界點(diǎn)，讀取較高數(shù)值側(cè)的MIC。如果兩側(cè)差1個(gè)稀釋度，則須重復(fù)試驗(yàn)。MIC 0.5ug/ml忽略變形桿菌的遷延現(xiàn)象，MIC 0.064ug/ml什么時(shí)候可以使用E-試驗(yàn)? 臨床治療要求了解某種抗菌藥物確切的MIC值以及 MIC的范圍 當(dāng)某種抗菌藥物對(duì)某種細(xì)菌的紙片法藥敏結(jié)果不可靠時(shí) 要核實(shí)常規(guī)方法獲得的藥敏結(jié)果正確性 苛養(yǎng)菌 肺炎鏈球菌 -溶血性鏈球菌 流感嗜血桿菌 厭氧菌舉 例： 肺

9、炎鏈球菌苯唑西林紙片法直徑19mm, 需要明確受試菌對(duì)青霉素的敏感性，必須做青霉素的E-試驗(yàn) 革蘭陽(yáng)性球菌萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌藥敏必須做萬(wàn)古霉素的E-試驗(yàn)確認(rèn)對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性 草綠色鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐 西林紙片法藥敏結(jié)果不可靠， 必須做上述兩藥的E-試驗(yàn)舉例: 囊性纖維化患者中分離的假單胞菌對(duì)托布霉素需要霧化處理時(shí)： 囊性纖維化患者有時(shí)需要霧化托布霉素治療 托布霉素的濃度: 肺霧化吸入32-64 g/mg 血清靜脈給藥410 g/ml 自動(dòng)化儀器常規(guī)托布霉素MIC 通常16 g/ml E-試驗(yàn)和稀釋法: E-試驗(yàn)可以達(dá)到256 g/ml (此外粘液狀生長(zhǎng)的菌株肉湯培養(yǎng)液內(nèi)生長(zhǎng)較慢)自動(dòng)化儀器

10、的優(yōu)點(diǎn) 具有多種用途：菌種鑒定、藥敏 快速，靈敏 計(jì)算機(jī)記錄，減少人工記錄的錯(cuò)誤 結(jié)果客觀，不帶有人為的偏見 軟件可以更新 專家系統(tǒng)Commercial AST Systems自動(dòng)化儀器的缺點(diǎn) 藥物是組合的板，藥敏試驗(yàn)的藥物不能根據(jù)需要進(jìn)行選擇， 缺乏靈活性和機(jī)動(dòng)性 快速的結(jié)果對(duì)某些細(xì)菌不能檢出耐藥性菌株，造成假敏感，不能及時(shí)監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的產(chǎn)生 儀器要求占有一定的空間 藥敏試驗(yàn)的藥物濃度是以“Breakpoint”設(shè)置的，不是濃度系列，不能反映抗菌藥物對(duì)受試菌株真正的MIC值如何報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用三級(jí)劃分制CLSI的三級(jí)劃分制及臨床意義 高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上 中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對(duì)該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC。 耐藥（R）：藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度，有時(shí)細(xì)菌能生長(zhǎng)滅活抗菌藥物的