超聲在急危重癥的應(yīng)用

1、超聲在急危重癥的應(yīng)用超聲在急危重癥的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院溫妙云溫妙云主要內(nèi)容主要內(nèi)容n現(xiàn)狀n應(yīng)用n展望現(xiàn)現(xiàn) 狀狀目前評(píng)估手段的現(xiàn)狀目前評(píng)估手段的現(xiàn)狀n輻射、耗時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)、目前評(píng)估手段的現(xiàn)狀目前評(píng)估手段的現(xiàn)狀n有創(chuàng)、數(shù)據(jù) 醫(yī)生判斷超聲具有的超聲具有的“魅力魅力”n快速、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)。n無創(chuàng)、無輻射。n適用范圍廣（從頭到腳）。超聲聽診器超聲模式的發(fā)展超聲模式的發(fā)展n專業(yè)化 亞專業(yè)化、診斷工具 監(jiān)測(cè)工具急診急診/ICU醫(yī)生掌握超聲的意義醫(yī)生掌握超聲的意義n可隨時(shí)、反復(fù)評(píng)估。n避免圖像理解與臨床實(shí)際脫離。n可追蹤疾病進(jìn)展、評(píng)估，便于調(diào)整治療方案。應(yīng)應(yīng)

2、用用應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n心包填塞:舒張中晚期右室和/或心房凹陷應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n大量心包積液心包填塞應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n嚴(yán)重血容量不足評(píng)估1正常心臟左室扁平左室收縮期閉塞應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n嚴(yán)重血容量不足評(píng)估2(適用于自主呼吸）如IVC20mm, 可能與泵功能衰竭有關(guān)。 正常 IVC EED = 1.5 2 cm 塌陷的IVC IVC EED 9 mm應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n肺栓塞：間接征象 心腔內(nèi)徑的變化：肺循環(huán)阻力增加-右室增大、左室

3、減小 室壁運(yùn)動(dòng)變化：右室壁運(yùn)動(dòng)障礙、室間隔與左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 頻譜多普勒：三尖瓣反流速度大于2.5m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈壓應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n張力性氣胸蝙蝠征肺點(diǎn)應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n張力性氣胸正常肺氣胸沙灘征平流層征心臟驟停最可能且可逆轉(zhuǎn)的原因：心臟驟停最可能且可逆轉(zhuǎn)的原因：低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞心律失常性心律失常性心臟驟停心臟驟停非心律失常性非心律失常性心臟驟停心臟驟停心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 電解質(zhì)紊亂 低溫 藥物/毒素 大面積心梗應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n主

4、動(dòng)脈夾層應(yīng)用應(yīng)用1：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因：發(fā)現(xiàn)迅速致死的病因n左房粘液瘤應(yīng)用應(yīng)用2：液體反應(yīng)性的判斷：液體反應(yīng)性的判斷n靜態(tài)正常心臟左室扁平左室收縮期閉塞應(yīng)用應(yīng)用2：液體反應(yīng)性的判斷：液體反應(yīng)性的判斷n動(dòng)態(tài)（腔靜脈變異率、動(dòng)脈血流峰值流速變異、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)）上腔靜脈呼吸變異率上腔靜脈呼吸變異率n原理：利用心肺交互作用判斷容量反應(yīng)性。n適用癥：完全機(jī)械通氣。n方法：食道超聲。n研究表明：SVC閾值36%時(shí)，敏感性90%，特異性100%。下腔靜脈呼吸變異率下腔靜脈呼吸變異率n適應(yīng)癥：自主呼吸。n公式：IVC=（Dmax-Dmin）/DminIVC Size(cm)Respiration change

5、RA Presure(mmHg)50% collapse5-101.5-2.52.52.5No change20 下腔靜脈直徑變化估測(cè)右房壓（OB：1.5-2cm,16%時(shí)，敏感性91%，特異性95%。n適用癥：完全機(jī)械通氣。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)n方法：基線體位與被動(dòng)抬腿試驗(yàn)體位的CO。n適應(yīng)癥：任何通氣狀態(tài)及任何心律。n假陰性：腹內(nèi)壓16mmHg，可能出現(xiàn)。應(yīng)用應(yīng)用3：肺水的判斷：肺水的判斷nA線：提示液體治療是安全的，同時(shí)可排除肺水腫。應(yīng)用應(yīng)用3：肺水的判斷：肺水的判斷nB線：肺組織內(nèi)液體增加，氣-水比例變化，氣-液體間聲阻抗增加，導(dǎo)致超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響而形成的垂直于

6、胸膜線的高回聲線。提示肺水腫，同時(shí)可排除氣胸。B7線：間質(zhì)性肺水腫B3線：肺泡性肺水腫前胸壁出現(xiàn)大量B線，且胸膜線光滑，提示靜水壓升高所致肺水腫注意注意n感染性休克：如果大量補(bǔ)液后休克持續(xù)存在，將出現(xiàn)液體過負(fù)荷，肺部超聲可探查到B線取代A線，此時(shí)應(yīng)打斷液體治療，但應(yīng)排除暴發(fā)性ARDS（加peep）。因此需監(jiān)測(cè)左心功能及腔靜脈變異率。應(yīng)用應(yīng)用3：肺水的判斷：肺水的判斷n胸腔積液（無回聲）、肺實(shí)變/肺不張（低回聲或類似組織回聲）應(yīng)用應(yīng)用3：肺水的判斷：肺水的判斷n血管外肺水判斷-方法：縱向胸骨旁、鎖骨中線、腋前線、腋中線與左右兩側(cè)各個(gè)肋間隙（左14肋間，右15肋間）的交點(diǎn)作為檢查部位，測(cè)量每個(gè)點(diǎn)的

7、B線數(shù)目，然后相加。-標(biāo)準(zhǔn)：615根為輕度，1530根為中度，30根為重度-可靠性：與PICCO監(jiān)測(cè)的EVLW存在線性相關(guān)（r=0.42，p=0.001） Chest,2005,127:1690-1695 Cardiovascu Ultrasound,2011,9:615應(yīng)用應(yīng)用4：心功能評(píng)估：心功能評(píng)估左心功能評(píng)估左心功能評(píng)估n左室收縮功能評(píng)估-EF值-心排出量（CO）：3.58.0L/min-心室壁運(yùn)動(dòng)異常：彌漫或節(jié)段性n左室舒張功能評(píng)估-二尖瓣血流頻譜E/A比值：1.60.5右心功能評(píng)估右心功能評(píng)估n右心收縮功能-右室是否擴(kuò)大-右室壁運(yùn)動(dòng)是否減弱-室間隔的反常運(yùn)動(dòng)：室間隔與左室壁同向運(yùn)動(dòng)

8、、n右心舒張功能-三尖瓣血流頻譜E/A比值：1.50.3應(yīng)用應(yīng)用4：心功能評(píng)估：心功能評(píng)估血流動(dòng)力不穩(wěn)定超聲容量反應(yīng)性右心擴(kuò)大擴(kuò)容有反應(yīng)心臟大小正常梗阻性（肺栓塞？）心包填塞引流左室擴(kuò)大、收縮減弱、瓣膜問題（強(qiáng)心藥物、血管活性藥物）應(yīng)用應(yīng)用5：創(chuàng)傷評(píng)估：創(chuàng)傷評(píng)估n創(chuàng)傷超聲焦點(diǎn)性評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma,FAST)-檢查意義：腹部鈍性創(chuàng)傷患者在急診室每延遲3分鐘，死亡率增加1%！Clarke,J Trauma,2002-檢查部位：應(yīng)用應(yīng)用5：創(chuàng)傷評(píng)估：創(chuàng)傷評(píng)估劍突下（心包填塞）盆腔（子宮直腸窩、膀胱直腸窩）左右上腹（肝腎間隙、脾腎間隙）應(yīng)用應(yīng)用5：創(chuàng)傷評(píng)估：創(chuàng)傷評(píng)估n流程應(yīng)用應(yīng)用6：操作指引：操作指引n血管穿刺解剖不對(duì)稱 肥胖 困難操作血栓外周血管頸靜脈應(yīng)用應(yīng)用6：操作指引：操作指引n胸、腹腔/心包積液診斷及引導(dǎo)穿刺應(yīng)用應(yīng)用6：操作指引：操作指引n人工氣道的建立應(yīng)用應(yīng)用6：操作指引：操作指引食管置管氣管插管胸骨上窩