跟骨骨折的治療

1、丁香園骨科討論版丁香園丁香園丁香園丁香園 跟骨是足部最大的附骨，在人體負(fù)重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差，即使精心治療也是有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，致殘率高達(dá)30%。跟骨的形態(tài)特征:跟骨形態(tài)較復(fù)雜，呈不規(guī)則長方體，上面有三個(gè)關(guān)節(jié)面，以后關(guān)節(jié)面為界，分為前、中、后三部分。 中后兩關(guān)節(jié)面有跟骨溝、溝中有神經(jīng)血管等穿行，并與距骨相應(yīng)溝構(gòu)成附骨竇。中部內(nèi)側(cè)有載距突，其下方為足母長屈肌腱溝，有拇長屈肌腱及血管、神經(jīng)通過。跟骨后部為跟骨結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)后下方移行為跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突。 跟骨是足內(nèi) 、外側(cè)縱弓的共同后壁和足外側(cè)柱

2、的重要后部。其上部具有前 、中 、后三個(gè)關(guān)節(jié)面，與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動和力學(xué)的穩(wěn)定。其后關(guān)節(jié)面的面積最大，承受大部分體重。距下關(guān)節(jié)是聯(lián)系中后足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動的中間環(huán)節(jié)，中跗關(guān)節(jié)的正常活動需要距下關(guān)節(jié)的配合。跟骨的正常形態(tài)既是保證中后足關(guān)節(jié)正常對位，維持足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，又是保證跨踝關(guān)節(jié)的小腿肌肉正常發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。 丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園跟骨壓力、張力骨小梁多數(shù)在跟骨體后部內(nèi)側(cè)密集、重疊，即形成所謂的“跟骨丘部” 在跟骨前下方跟骨溝下部存在一個(gè)骨小梁稀疏區(qū)，呈不規(guī)則三角形，尖端向上稱“中和三角區(qū)”是跟骨結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，容

3、易出現(xiàn)壓陷。Bohlers角 Bohlers角是以跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣的頂點(diǎn)，分別在接骰骨關(guān)節(jié)面前上緣中點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點(diǎn)連線的交角，正常值為2733度。Bohlers角常被用于判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。當(dāng)跟骨骨折造成整個(gè)后關(guān)節(jié)面有分離、塌陷時(shí)，Bohlers角減小，嚴(yán)重時(shí)甚至為負(fù)值。 丁香園丁香園跟骨骨折發(fā)生的重要形態(tài)學(xué)改變：1、跟骨長度 (軸長和水平長)：跟骨骨折后縮短2、寬度:增加3、高度:降低4、Bohlers角:縮小、消失或反角5、Gissans角:縮小。6、距下關(guān)節(jié):不平整或者發(fā)生脫位。7、跟骰關(guān)節(jié):不平整或發(fā)生脫位。8、腓骨長短肌腱的卡壓。9、骨軸線

4、的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。10、跟骨粗隆呈外翻位。11、距骨傾斜角:明顯縮小和消失。12、跟距角:縮小13、第一跖距角:縮小14、跟距高：降低15、骰底距：降低16、舟底距:降低 丁香園丁香園跟骨骨折后跟骨骨折后X線片線片丁香園丁香園1 距下關(guān)節(jié)十/一跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合。骨折涉及距下關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，并造成關(guān)節(jié)面的不平整，可以引起距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，可以發(fā)生以上關(guān)節(jié)的融合。2 腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側(cè)壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可與外膨的跟骨外側(cè)壁嵌卡腓骨長短肌腱。嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側(cè)壁外膨，明顯

5、下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁。3 增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴(yán)重的跟骨寬度增加達(dá)2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。4 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。5 由于距骨處于相對的背屈位而減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動度，導(dǎo)致前脛距緊靠和緊接著發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。6 跟腱止點(diǎn)的上移，導(dǎo)致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱。7 肢體長度不均衡。由于最嚴(yán)重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進(jìn)行良好的復(fù)位，可以造成肢體短縮長于4cm.8 縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量 。 丁香園丁香園一、不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折二、波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折 一、不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折

6、 該型較少，約占跟骨骨折的20%1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致，很少有移位。2、跟骨結(jié)節(jié)水平骨折：也稱跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴形骨折，為跟腱撕脫骨折的一種，撕脫骨塊可大可小，骨塊如超過跟骨結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，則會嚴(yán)重影響跟腱功能。 3、跟骨載距突骨折：為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見，一般移位不多。 4、跟骨前端骨折：較少見，為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上距屈引起，其中分權(quán)狀的跟舟一跟骰韌帶在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用，這類骨折故少移位。5、接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜行。X

7、線片正面看，骨折線由后斜向前外，但不能過跟距關(guān)節(jié)面。跟骨軸位顯示跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，Bohlers骨變小，消失或成負(fù)角。丁香園丁香園波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折丁香園丁香園約占跟骨骨折的7080% 外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：多為高處跌下，跟骨著地所致，骨折線自后內(nèi)測斜向前外側(cè)，進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關(guān)節(jié)面，跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：是常見的跟骨骨折，跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴(yán)重者可累及跟骰關(guān)節(jié)，必然產(chǎn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。丁香園丁香園波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折丁

8、香園丁香園丁香園丁香園早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放置氈墊，錘擊復(fù)位跟骨的外側(cè)壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對這一技術(shù)是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。事實(shí)上在1931年有Bohler倡導(dǎo)了切開復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時(shí)非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的發(fā)展;抗生素不存在以及缺乏對

9、內(nèi)固定原理的充分了解。手術(shù)引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴(yán)重并發(fā)癥，使很多外科醫(yī)生相信跟骨骨折應(yīng)該選擇非手術(shù)方法治療。60年代以后，隨著對跟骨解剖知識的不斷完善，CT等影像學(xué)的發(fā)展及內(nèi)固定材料的不斷更新，現(xiàn)已達(dá)成手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療的共識。丁香園丁香園 非手術(shù)治療包括早期系列活動操練和非負(fù)重約3個(gè)月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴(yán)重或粉碎性骨折需長達(dá)3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開始踝關(guān)節(jié)和后足的主動和被動活動操練。非負(fù)重的操練直至骨折愈合，通常需要6-8周，

10、如果病人能夠忍受，可以提前開始負(fù)重鍛練。一般在8-12周開始負(fù)重為妥。非手術(shù)方法最適用于沒移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征。丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園丁香園有些外科醫(yī)生主張有限的切口，跟骨外側(cè)經(jīng)跗骨竇作切口。這一切口的缺點(diǎn)是明顯地限制了跟骨后關(guān)節(jié)面的顯露;這一手術(shù)切口的創(chuàng)口明顯地限制了適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料的置入。優(yōu)點(diǎn)是由于很小的切口，很少有切口的并發(fā)癥和腫脹。目前，顯露跟骨最流行的的切口是外側(cè)延長的 L型切口。這切口手術(shù)的特點(diǎn)是將跟骨外側(cè)面所有軟組織整塊一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經(jīng)。這切口的優(yōu)點(diǎn)是允許充分的顯露跟骨整個(gè)外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。用于軟組織牽開的2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，考慮到皮瓣?duì)块_的不接觸技術(shù)。這延長切口的缺點(diǎn)是，比較非延長切