醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：統(tǒng)計(jì)期間：20年 月 日至20年 月 日科主任簽字:用藥病 人信息用藥信息通用名姓名病行號(hào)主要診斷藥物用法感染性疾 病科科是 否會(huì)診使用前是否 微生物送檢是否緊急情 況卜使用處方醫(yī)師處方時(shí)間審方 藥師美羅培南123456支氣管擴(kuò) 張合并感染500mg/q12h是是否王某附件3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:責(zé)任部門責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機(jī)附件4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：口三級(jí)綜合醫(yī)院；口二級(jí)綜合醫(yī)院；口腔醫(yī)院；口腫瘤醫(yī)院;口兒童醫(yī)院；口精

2、神病醫(yī)院；口婦產(chǎn)（婦幼保?。┽t(yī)院序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）數(shù)值是否能統(tǒng)計(jì)（能的打，不能的打“X”）備注1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品米購(gòu)目錄 中抗菌藥物品種數(shù)，復(fù)方磺胺甲惡噪（磺胺甲 惡噪與甲氧卡咤，SMZ/TMR吠喃妥因、青 霉素G節(jié)星青霉素、5-氟胞喀呢可不計(jì)在 品種數(shù)內(nèi)同一通用名稱抗菌藥物注射劑型具有相似或 相同藥理學(xué) 特征的抗菌 藥物不得重復(fù)采購(gòu)口服劑型具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗國(guó)藥物不得重復(fù)采購(gòu)頭霉素類抗菌藥物品規(guī)（應(yīng)W 2個(gè)品規(guī)）三代及四代頭胞菌素（含 復(fù)方制劑）類抗菌藥物品 規(guī)口服劑型（應(yīng)w5個(gè)品規(guī)）注射劑型（應(yīng)w8個(gè)品規(guī)）碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)

3、（應(yīng)w3個(gè)品規(guī)）氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)（應(yīng)w4個(gè)品規(guī)）氟唾諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)（應(yīng)w4個(gè)品規(guī)）深部抗真菌類藥物品種（應(yīng)w 5個(gè)品種）2特殊使用級(jí)抗菌藥 物使用量 占比住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥 物使用率住院患者 特殊使用 級(jí)抗菌藥 物使用強(qiáng) 度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)K同期出院患者平均住院天數(shù)急診患者 碳青霉烯 類抗菌藥 物使用量 占比住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用率住院患者 碳青霉烯 類抗菌藥 物使用強(qiáng) 度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)K同期出院患者平均住院天數(shù)住院患者替加環(huán)素使用率住院患者替加環(huán)素使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)區(qū)同期出

4、院患者平均住院天數(shù)3抗 菌 藥 物 使 用 率門診 患者 抗菌 藥物 使用率急診患者抗菌藥物使用率住院 患者 抗菌 藥物 使用 率4住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)5住院患者抗真菌藥物使用率住院患者抗真菌藥注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人物使用強(qiáng)數(shù)區(qū)同期出院患者平均住院天數(shù)度I類切口6手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例II類7類切切口手術(shù)口預(yù)防手用抗術(shù)菌藥預(yù)物療防程<使24小用時(shí)的抗百分菌率藥I類物切口合手術(shù)理預(yù)防情用抗況菌藥機(jī)合 理率I類 切口 手術(shù) 預(yù)防 用抗 菌藥 物品 種選 擇合 理率8住院患者抗菌藥物 靜脈輸液 占比9靜脈輸液

5、使 用率兒科 門診 患者 靜脈 輸液 使用率急診患者靜脈輸液使用率住院 患者 靜脈 輸液 使用 率10住院患者 靜脈輸液 平均每床 日使用袋（瓶）數(shù)接接受受抗菌抗藥物菌治療藥的住物院患治者抗療菌藥的物使住用、A 刖院微生患物（合者格標(biāo)抗本）送11藥物接受使限制用使用、A 刖級(jí)抗微菌藥生物治物療的送住院檢患者率抗菌藥物菌檢率使用生物 （合格標(biāo) 本）送 檢率住院 用特 殊使 用級(jí) 抗菌 藥物 患者 病原學(xué)（合 格標(biāo) 本）檢查百 分率說(shuō)明：1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過(guò)上述規(guī)定的，按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法辦理。2 .表格中的空白項(xiàng)，表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析工作。3 .表格中所稱合格標(biāo)本是指下呼吸道痰標(biāo)本 （上皮細(xì)胞 10個(gè)/低倍視野、白細(xì)胞數(shù) 25個(gè)/低倍視野）、肺泡灌洗 液、清潔中段尿液、組織和