自身免疫性胰腺炎

1、自身免疫性胰腺炎甌囹百科名片自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis , AIP),是胰腺對(duì)自身成分作為抗原由CD4陽(yáng)性的輔助細(xì)胞的 識(shí)別產(chǎn)生免疫應(yīng)答的結(jié)果而造成胰腺的炎癥性病變。無(wú)胰腺管特異抗體的客觀診斷，影像學(xué)和非特異抗體 的診斷占很大的比重。顯示胰管彌漫性狹窄的影像為 胰管狹窄性慢性胰腺炎，但是不能否認(rèn)無(wú)胰管狹窄影 像而與自身免疫疾患相關(guān)的胰腺炎(自身免疫疾病合 并的胰腺炎)。圜發(fā)病機(jī)制自身免疫性胰腺炎膽道疾病和 嗜酒是慢性胰腺炎最常見(jiàn)的病因， 但仍 有約30%40 %的慢性胰腺炎患者病因不明。AIP曾被命名為原發(fā)感染性硬化性胰腺炎primaryinflammat

2、orysclerosisofpancreas、硬化性胰腺炎sclerosingpancreatitis 等。AIP的發(fā)病率約占慢性胰腺炎的1.86%,隨著對(duì)AIP認(rèn)識(shí)的深入，自身免疫機(jī)制在慢性胰腺炎發(fā)病中的作 用逐漸受到重視。由于AIP的病癥和檢查缺乏特征 性的表現(xiàn)，所以診斷AIP +分困難。AIP無(wú)明確的病因，約60%的AIP患者同時(shí)合 并其他自身免疫性疾病，常見(jiàn)的伴發(fā)疾病有Sjogren綜合征SS、炎癥性腸病舊D、原發(fā)性膽汁性 肝硬化PBQ、原發(fā)性硬化性膽管炎PS。、自 身免疫性肝炎和2型糖尿病等。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明 幽門(mén)螺桿 菌HelicobacterPylor 可以引起肝膽和或肝 外系統(tǒng)類似的纖

3、維化和T細(xì)胞功能異常的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮HP可能在AIP的發(fā)生和開(kāi)展中起到一定 作用。病理生理分類(1)胰管狹窄型慢性胰腺炎：主胰管經(jīng)過(guò)的全部胰腺管變細(xì)， 不規(guī)整并伴有胰腺明顯腫大， 胰腺?gòu)?漫性炎癥。高丫球蛋白血癥和自身抗體陽(yáng)性，胰腺 內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴有高度的纖維化，類固醇激素 治療有顯著的療效。也稱為胰管狹窄型自身免疫相關(guān) 聯(lián)胰腺炎(duct-narrowingautoimmun erelatedpancreatitis , DNAIP)。自身免疫性胰腺炎(2)局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎：與彌漫性狹 窄性胰腺炎相對(duì)應(yīng)的，胰管的非狹窄部位或是分支 局部的不規(guī)那么炎癥的變化。胰管狹窄型慢性胰腺

4、炎 和局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎是相互關(guān)聯(lián)的，局 限型可能是彌漫型的初期或是治愈過(guò)程的某一時(shí) 期，彌漫型是局限型加重的病變期。因此，胰管狹 窄長(zhǎng)度在2/3以上認(rèn)為是彌漫狹窄型，在2/3以下認(rèn)為是局限型。這是診斷彌漫狹窄胰腺炎的根底， 要除外短的狹窄像顯示的局限性病變和腫瘤性病 變。病理(1)胰腺：胰腺腫大，變硬，無(wú)明確的腫瘤形成, 斷面上可見(jiàn)纖維化，腺體保持原有的小葉結(jié)構(gòu)，胰 腺被膜纖維性肥厚，特別門(mén)靜脈側(cè)有較厚的纖維化。 組織學(xué)上，明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化及胰腺小 葉間質(zhì)擴(kuò)大，淋巴濾泡形成，纖維化可涉及胰小葉 內(nèi)，可有腺體的萎縮。胰管周圍的纖維化比腺胞炎 癥明顯，胰管周圍原來(lái)的彈性纖維松懈

5、、增生，近管腔側(cè)淋巴細(xì)胞和炎癥性細(xì)胞浸潤(rùn)或膠原纖維增 生，胰管內(nèi)腔變小。淋巴結(jié)腫大，明顯的淋巴濾泡 增生，類上皮細(xì)胞形成小集簇巢。腺管周圍T細(xì)胞 的浸潤(rùn)比B細(xì)胞浸潤(rùn)更顯著。T細(xì)胞亞群以CD4陽(yáng)性 為主，也可有CD8陽(yáng)性。明顯可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 的膽管炎和胰周圍的纖維化。纖維化和炎癥細(xì)胞浸 潤(rùn)累及胰腺實(shí)質(zhì)周圍的脂肪組織和結(jié)締組織，胰腹側(cè)超過(guò)彈力纖維，背側(cè)累及門(mén)靜脈，到達(dá)從胰乳頭 到胰斷端的廣泛范圍。胰腺內(nèi)外的靜脈因炎性細(xì)胞 浸潤(rùn)發(fā)生閉塞，呈閉塞性靜脈炎改變，動(dòng)脈無(wú)特異性變化， 小動(dòng)脈周圍有纖維化， 由于內(nèi)膜的肥厚內(nèi) 腔變狹小。(2)膽管、膽囊病變：胰腺內(nèi)膽管壁肥厚變小， 狹窄部膽管黏膜面平滑，

6、原有被覆的膽管黏膜彌漫 性增生，膽總管中上部管壁肥厚，胰腺外膽管比胰 腺內(nèi)膽管改變明顯。全部膽管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖 維化，水腫伴肥厚，累及膽管、導(dǎo)管和腺管及十二 指腸壁。膽囊壁肥厚，但組織學(xué)上膽管壁無(wú)變化。臨床病癥AIP患者患病平均年齡在59至61歲，臨床上 多無(wú)明顯或僅有輕微病癥，可有輕微腹痛,周身不適、乏力、惡心等非特異性病癥。阻塞性 黃疸可以 是其常見(jiàn)表現(xiàn)，通常占到AIP患者的40%,大多是 因?yàn)橐认兕^部炎癥導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管狹窄所致。體檢多 無(wú)陽(yáng)性體征?；?yàn)提示約有半數(shù)AIP患者的腫瘤標(biāo)記物(例如CA19-9)水平可升高，但通常低于胰腺 癌的患者，另外可有高丙種球蛋日血癥和IgG升高,特別I

7、gG4的升高，IgG4通常只占到人IgG的3% 6%是人IgG中最少的一種亞型，在用于診斷自身免疫性胰腺炎AIP之前通常用于診斷如天皰瘡等自身免疫性皮膚 病。AIP患者還可有自身抗體陽(yáng)性和其他免疫學(xué)檢查 異常。通常認(rèn)為碳酸酊酶CA II抗體在AIP患者 中多見(jiàn)，但經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)其低于SS中出現(xiàn)的頻率。但如果IgG4和CAII抗體均明顯升高，那么支持AIP的診斷。另外還發(fā)現(xiàn)CAIV抗體和AIP有顯著的相關(guān) 性，可能是其特異性抗原。此外AIP的胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能經(jīng)常減低，經(jīng)治療后可以局部恢復(fù)功 能。AIP患者中甲狀腺功能減低癥和 抗甲狀腺球蛋日 拉體_出現(xiàn)的頻率明顯高于其他慢性胰腺炎患者，但 其

8、出現(xiàn)的頻率和HLA抗原和IgG濃度沒(méi)有明顯關(guān)系。疾病檢查在腹部超聲、CT和MRI檢查中AIP可表現(xiàn)為胰 腺局限或彌漫性增大。通常腹痛和 阻局性或疸 患者 檢查首選是腹部超聲，AIP表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡缘突芈暷[大呈所謂“臘腸樣改變或局限類似于胰腺 腫瘤的表現(xiàn)，并且可以有肝外膽管的擴(kuò)張。內(nèi)鏡超 聲EUS易于將AIP與胰腺惡性腫瘤相混淆，但可 通過(guò)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)AIP腫大的胰腺內(nèi)血供豐 富。超聲檢查局限是過(guò)于依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)并且 對(duì)于肥胖和腹部積氣的患者診斷價(jià)值有限。近年來(lái) 增強(qiáng)超聲 contrastenhanced-ultrasonography , CEUS的應(yīng)用逐漸廣泛。在AIP中可以見(jiàn)到特

9、征性 的均勻增強(qiáng)的膽管壁，并且還可見(jiàn)到遠(yuǎn)端膽管壁均自身免疫性胰腺炎勻增厚而導(dǎo)致膽道梗阻，CEUSS3E可以實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)胰腺內(nèi)血管的情況，經(jīng)激素治療后AIP在CEUS可有明 顯的好轉(zhuǎn)，它的應(yīng)用還能在診斷和鑒別胰腺腫瘤中 起到重要作用。在胰腺炎癥和腫瘤的鑒別中，CEUS的靈敏度和準(zhǔn)確度可以到達(dá)98嘛日95%遇到彌漫性腫大且低回聲的胰腺，應(yīng)考慮診斷AIP的可能。AIP在CT和MRI上表現(xiàn)為胰腺增大，胰腺增強(qiáng)程度減弱 并且沒(méi)有鈣化，呈“臘腸樣改變，和超聲檢查結(jié) 果類似。胰周可有包膜樣環(huán)狀影，考慮為炎癥、周 圍液體積聚或胰周脂肪組織纖維化所致，在CT影像上該包膜樣環(huán)狀影表現(xiàn)低密度，在MRI表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)低信

10、號(hào)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)掃描表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。少數(shù)患者 可有胰周淋巴結(jié)腫大和胰腺假性囊腫的形成。沒(méi)有 鈣化是診斷AIP的根本條件。CT對(duì)于診斷AIP的靈 敏度和特異性可以到達(dá)86嘛口95%但是如果炎癥比 較局限，就很難和 胰腺腫瘤相區(qū)別.如果胰腺?gòu)浡?性增大，還要注意和胰腺淋巴瘤相鑒別。所以組織 病理學(xué)檢查對(duì)于診斷AIP是必要的。逆行性胰膽管 造影ERCP表現(xiàn)為主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄， 狹窄較胰腺癌更長(zhǎng)，并且管壁不規(guī)那么是AIP的特征性表現(xiàn)。胰管的狹窄局部與胰腺的腫脹局部相一致， 但經(jīng)過(guò)激素治療后可恢復(fù)正常。AIP常累及膽管，膽 管改變常在胰管改變同時(shí)或之后出現(xiàn)，可以表現(xiàn)為 節(jié)段性狹窄和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，通過(guò)膽

11、管造影可以與 原發(fā)性硬化性膽管炎PSC相區(qū)別。磁共振胰膽管 成像MRCP中胰膽管的表現(xiàn)與ERCP似。正電子 放射斷層攝影術(shù)PED于1990年首先應(yīng)用于診斷 胰腺癌，對(duì)于AIP患者使用氟-18熒光脫氧葡萄糖(FDG PET時(shí)，局部AIP可有整個(gè)胰腺的FDGM聚， 并可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)，但也可有少數(shù)患者為胰 頭部局限的FDG濃聚，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，經(jīng) 治療后PET可無(wú)明顯異常。AIP有時(shí)也可出現(xiàn)FDG聚集和胰腺癌的表現(xiàn)類似。Ga-67濃聚于淋巴細(xì)胞，所以是診斷AIP較有效地方法。但有時(shí)使用Ga-67時(shí)AIP和胰腺癌也難以區(qū)分， 但AIP可同時(shí)有Ga-67在肺門(mén)的聚集，這是其相對(duì)特異的表現(xiàn)。病

12、理檢查組織病理學(xué)檢查對(duì)于AIP的診斷具有重要價(jià)值。通常是通過(guò)超聲內(nèi)鏡經(jīng)骨針吸穿刺活檢取得病理組 織，組織學(xué)可見(jiàn)胰腺?gòu)浡蚤g質(zhì)纖維化， 累及門(mén)靜 脈的閉塞性靜脈炎，腺泡細(xì)胞萎縮和以T淋巴細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。因周圍纖維化那么可引起 胰腺腺管的狹窄和膽管壁的增厚，周圍淋巴結(jié)可因 大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)而呈濾泡樣增生，唾液腺那么可表現(xiàn) 為腺細(xì)胞因纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而萎縮。AIP在免疫組織化學(xué)檢查方面的特征表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡訡D4和CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞與IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)， 在 膽管也可有同樣的發(fā)現(xiàn)。在胰腺導(dǎo)管及腺泡細(xì)胞可有HLA DR抗原表達(dá)并被HLA DR陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞 所包繞。自身免疫性胰腺炎

13、 如經(jīng)激素治療后，纖維化和炎性細(xì)胞可以減少，腺 泡細(xì)胞的數(shù)量明顯增加， 組織學(xué)較前有明顯的好轉(zhuǎn)。 少數(shù)AIP患者可以合并胰腺囊腫，胰腺囊腫壁經(jīng)各 種亞型的IgG免疫組織化學(xué)染色示IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞 明顯浸潤(rùn)，經(jīng)過(guò)治療后可以明顯減小。AIP患者中胃 潰瘍GU的發(fā)病率較高，雖然潰瘍的組織病理學(xué)檢查如炎癥萎縮和HP感染等未見(jiàn)明顯不同，但是GU的活動(dòng)度積清楚顯低于無(wú)AIP組。鑒別診斷AIP的診斷較為困難，以下臨床特征有助于AIP的診斷：多見(jiàn)于老年患者以男性居多， 病癥輕微， 可有無(wú)痛性黃疸，伴或不伴輕微腹痛；2有高淀粉酶血癥，高丙種球蛋日血癥和IgG水平升高，特別是IgG4；3自身抗體陽(yáng)性，尤其是CA

14、II抗體陽(yáng)性；4胰腺外分泌功能可逆性受損，胰液分泌量、 碳酸鹽分泌最大濃度發(fā)病時(shí)下降；5B超顯示胰腺腫脹低回聲改變，CT顯示胰腺腫脹，邊緣呈直線、包膜樣改變；6ERC濕示胰管不規(guī)那么狹窄伴膽總管下段狹窄狹窄超過(guò)胰管總長(zhǎng)度的1/3其中胰管彌漫性狹 窄；7組織學(xué)檢查顯示，纖維化伴顯著的淋巴細(xì)胞、IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和阻塞性靜脈炎；8胰外損害包括淚腺、下頜腺損害、硬化性膽 管炎、膽總管下段狹窄、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、甲狀腺 功能減低和腹膜后纖維變性，可同時(shí)伴發(fā)其它自身 免疫性疾病；9皮質(zhì)激素治療有效，表現(xiàn)為 病癥、血清學(xué)檢 查、影像學(xué)表現(xiàn)和組織學(xué)特征明顯改善。鑒別診斷中應(yīng)特別注意與胰腺癌相鑒別， 兩者

15、可通過(guò)自身抗體，ERCFPI現(xiàn)，組織活檢及對(duì)激素治 療反響等進(jìn)行鑒別。與酒精性胰腺炎相比，AIP較少 出現(xiàn)胰石、胰腺鈣化及胰腺囊腫，但應(yīng)注意兩者同 時(shí)存在的可能。治療方法AIP通過(guò)使用激素治療從臨床和 影像學(xué)判斷都 極為有效。但在未除外惡性腫瘤時(shí)，使用激素應(yīng)十 分小心。AIP使用激素的劑量和使用時(shí)間并沒(méi)有明 確的方案和指南，通常強(qiáng)的松的初始劑量是3040mg/d，每12周減5mg激素劑量至維持量5mg/d,一般治療1個(gè)月后胰腺形態(tài)可恢復(fù)正常。在病癥消 失和化驗(yàn)檢查正常后可以考慮將激素停用，療程在2個(gè)月左右。但有研究結(jié)果說(shuō)明，盡管激素治療AIP在形態(tài)學(xué)和血清學(xué)方面是有效的，然而許多患者仍 存在胰

16、膽管造影異常。激素治療后胰膽管造影形態(tài) 學(xué)改善以及血清IgG4恢復(fù)正?？赡苁茿IP中止治療 的良好指標(biāo)，但經(jīng)治療后IgG4水平不能恢復(fù)正常那么 預(yù)后不佳。利用熊去氧膽酸UDCA治療AIP也較 為有效，有望成為激素的替代品，為我們治療AIP提供了更好的選擇。對(duì)于激素治療無(wú)效或疑心惡性腫瘤時(shí)， 就必須 進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)有梗阻性黃疸、感染等合并癥的患者，在使用激素之前可行膽汁引流術(shù)并使用 抗牛素治療。AIP的遠(yuǎn)期預(yù)后尚不清楚，其預(yù)后可能 主要與伴發(fā)疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的 嚴(yán)重程度有關(guān)?？偠灾?，AIP是一類表現(xiàn)類似于胰腺腫瘤但使 用激素治療有效的疾病，由于AIP是可以治愈，所 以如果

17、患者表現(xiàn)為輕微腹痛，影像學(xué)提示胰腺?gòu)浡?性腫大并且有高丙種球蛋日血癥和其他自身免疫性 疾病應(yīng)考慮到AIP的可能，以防止不必要的手術(shù)治 療疾病治療外科治療胰腺結(jié)石病例和難治性疼痛及合并假性囊腫時(shí) 進(jìn)行手術(shù)治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不 能鑒別時(shí)也要進(jìn)行手術(shù)治療。腫瘤形成性胰腺炎中 含有自身免疫性胰腺炎，這個(gè)類型的胰腺炎多，明 顯的膽管狹窄，不能抑制的黃疸，胰腺無(wú)法切除時(shí)， 可行膽管空腸吻合術(shù)。內(nèi)鏡治療急性期由于胰腺炎癥末端膽管變細(xì)，膽汁流出不暢， 在內(nèi)鏡下進(jìn)行內(nèi)造痿術(shù)和外造痿術(shù)， 改善腫 大的胰腺。藥物治療急性期對(duì)急性胰腺炎要給予治療，禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶制劑治療。在緩解期，藥物可

18、 靜脈和口服交替使用，如出現(xiàn)腹痛等臨床病癥可應(yīng) 用鎮(zhèn)靜藥。胰腺進(jìn)行性萎縮時(shí)胰腺的外分泌功能低 下，可給消化酶治療。慢性胰腺炎一般不用類固醇 激素治療，但是，當(dāng)有其他自身免疫性疾病和自身 免疫性胰腺炎時(shí)，類固醇治療是有效的。一般經(jīng)口 服給藥，從每天3040mg開(kāi)始，觀察治療病癥反響，每間隔2周左右逐漸減量到每天5mg為適當(dāng)。40mg開(kāi)始時(shí)，初次可減10mg療效是腹痛的減輕和胰酶 的降低，逐漸減量和低劑量維持是為了防止再燃和 復(fù)發(fā)。在AIP的組織形態(tài)改變中，從高度的淋巴細(xì) 胞浸潤(rùn)的角度考慮，如果確診，常在抗胰酶劑治療 的同時(shí)給類固醇激素治療。也有不使用類固醇激素 而自行改善的病例。因此，不是所有病例都一律使 用類固醇激素治療，有病癥的比擬短期的治療是有 效的，也有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間胰腺正常狀態(tài)的病例，但是 臨床經(jīng)驗(yàn)以胰腺萎縮病例多。AIP