胸腔鏡技術應用規(guī)范指引

1、胸腔鏡技術應用標準指弓I廣州呼吸疾病研究所何建行一、微創(chuàng)傷胸外科手術的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念微創(chuàng)傷胸外科手術是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術。其技術操作是通過胸部的有限切口直視手術野結合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織進行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(thoracoscopy surgery)和影像輔助 的小切 口直視手術(vedio assisted thoracicsurgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare sur

2、gery, ATMS)以及手輔助 的電視胸腔鏡手術三種胸部入路術式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術，只是微創(chuàng)傷胸外科手術的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術的全部。微創(chuàng)傷胸外科是一個概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶到達與傳統(tǒng)開胸同樣 徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸 外科是指相關胸外科手術切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的?。?對心肺肝腎功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計學上看微乎其微。作者結合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)開展現(xiàn)狀，個人認為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣泛，

3、包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手 術對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比擬傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術。到達同一外科手術的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點是外科界所公認的原那么。同時外科技術的迅捷開展將無庸置疑地引起外科技術的不 斷地進展和演化，新的外科術式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術式：1.電視胸腔鏡手術通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口用器械進行的胸部外科手 術；2.手輔助的電視胸腔鏡手術通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個切口將 手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進行的胸部外科手術；

4、3.影像輔助的小切口直視手術是指通過胸部的有限切口直視主要手術野如肺門結構或縱隔或食管主要病變部位進行手術，結合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術野， 用可重復使用的 深部細長器械或一次性器械對靶組織的進行切除或重建， 必要時以手輔助的小切 口胸外科手術。二、平安開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的首要條件以下情況是平安施行微創(chuàng)傷胸外科手術的必備根底。手術者以及將開展手術的醫(yī)院應符合它們。1.施行微創(chuàng)傷胸外科手術者應具備1.1有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應獨立完成200例以上胸外科手術，有一定心血管外科手術根底，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術；1.2已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓；1.3

5、已經(jīng)接受過模擬器或動物實驗訓練；1.4已經(jīng)接受過專門的復雜手術的二、三維方向感訓練；1.5每年度的年檢制度：年度應完成微創(chuàng)傷胸外科手術50例，微創(chuàng)傷?？评^續(xù)教育學分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學會或 省部一級醫(yī)學會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進修滿3-6個月。2.手術室的其它成員，特別是護士，應有時機獲得相關課程的學習指導3.醫(yī)院應配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。三、微創(chuàng)傷胸外科手術的根本原那么1.微創(chuàng)傷胸外科手術的根本管理原那么1.1醫(yī)院和手術相關人員應符合?平安開展的微創(chuàng)傷胸外科手術臨床實踐的 的首要條件?。1.2患者應和開胸手術一樣進行準備、鋪巾單，并由

6、訓練有素的麻醉帥麻醉。1.3手術的真實情況以及中轉開胸的可能性應向患者解釋并預先被其接受 及授權。2.微創(chuàng)傷胸外科手術技術的一般原那么2.1術者應具備嫻熟的手術技術和技巧:2.1.1防止器械在套孔位置對肋骨如杠桿股用力，以免更多地損傷肋骨和肋 間神經(jīng)；2.1.2確保需要別離或者切除的結構或組織的兩面都能被看到， 所有的操作 視野都在二維和三維的視野之內(nèi)；2.1.3確保釘合器械置于組織結構的位置正確；2.1.4保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離三角原那么；2.1.5在視線的同一方向進行操作，防止鏡面效應；2.1.6將惡性組織裝袋前方可傳遞出胸腔外；2.1.7一般使用器械進行深部操作，必要時以手輔

7、助；2.1.8切口的大小視手術的難度、 術者的熟練程度及所切除并被完整取出體 外的標本大小而定。2.2微創(chuàng)傷胸外科手術的相對禁忌癥：2.2.1以往有胸內(nèi)手術史，胸內(nèi)解剖結構不活晰的；2.2.2胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺問質碳化征象的；2.2.3痰抗酸菌陽性的患者；2.2.4抗凝血治療的患者。2.3出現(xiàn)以下情況需中轉小切口或多小切口直視開胸：2.3.1致密的粘連；2.3.2術者無法控制的出血；2.3.3解剖結構顯示不活；2.3.4不能肯定手術可到達與開胸手術相同的效果。2.4使用雙腔管氣管插管有助于絕大局部手術，應總是選擇之。四、微創(chuàng)傷胸外科手術的適應癥:1.電視胸腔鏡手術的適應癥根據(jù)大不列

8、顛與愛爾蘭胸心外科學會的指 引見表12.影像輔助的小切口直視手術和手輔助的電視胸腔鏡手術2.1急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理：氣胸處理；肺大皰切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大皰切除；肺減容術；肺葉切除術。2.2肺腫瘤的外科處理：肺癌分期；肺活檢;肺楔形切除術；表1電視胸腔鏡手術的適應癥成熟和公認開展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術肺活檢性質不明結節(jié)切除早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除射頻消融術肺癌分期全肺切除術氣胸處理：肺大皰切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術交感神經(jīng)切除術內(nèi)臟神經(jīng)切胸段迷走神經(jīng)切除術神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術平滑肌瘤切除術Ni

9、ssen胃折疊術腹腔鏡完成食管切除術食管穿孔修補術心包開窗術動脈導管結扎冠脈搭橋瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術胸腺瘤或胸腺切除術腫瘤活早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理性質不明結節(jié)切除；早期肺癌切除；肺葉切除或雙肺葉切除；全肺切除術；全胸腔淋巴活掃術；雙側胸腔的同期手術；支氣管或肺血管的成形手術。2.3胸部消化系統(tǒng)疾病的處理：Heller肌層切開術；平滑肌瘤切除術；Nissen胃折疊術腹腔鏡完成；食管裂孔疝及其他疝的修補術；食管穿孔修補術；食管癌切除術；胸導管結扎術。2.4縱隔疾病的外科處理：縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術胸腺瘤或胸腺切除術部份縱隔惡性腫瘤的切除

10、縱隔破裂診斷2.5胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理：交感神經(jīng)切除術；內(nèi)臟神經(jīng)切除；胸段迷走神經(jīng)切除術；神經(jīng)源性腫瘤切除。2.6胸膜疾病的處理：腫瘤活檢;早期胸腔積液處理；全胸膜機械或化學或激光固定術;全胸膜剝脫術與膈肌切除重建術。2.7心臟相關手術：心包開窗術;部份動脈導管結扎;部份冠脈搭橋；部份瓣膜置換。2.8胸部創(chuàng)傷的處理：胸部創(chuàng)傷的早期診斷；胸部刺傷處理；胸內(nèi)止血；胸內(nèi)損傷器官的修補。2.9終末期肺疾?。簡蝹然螂p側肺移植手術。五、微創(chuàng)傷胸外科手術的開展條件微創(chuàng)傷胸外科手術是開展極快的技術領域，允許在操作過程中增加侵襲創(chuàng)傷，以到達按胸外科學對胸內(nèi)疾病處理的原那么與標準，開展此種手術應符合以下條件1.

11、與開胸技術相比其技巧是不同的，因此有必要進行專門的二維解剖和外 科操作以及深部器械操作技術培訓。2.低年資的胸外科醫(yī)師需要接受訓練，副高以上職稱的醫(yī)師也要更新技術 和技巧。3.復雜和高級的手術及培訓應僅限于某些專門胸科手術研究的醫(yī)院或中 心。4.微創(chuàng)傷胸外科手術應按相關指引進行運作，雖然指引并非絕對性的，但 它能提供忠告和指引平安及良好的臨床行為。5.應有機構收集全國性的微創(chuàng)傷胸外科手術詳盡整體資料、監(jiān)管相關微創(chuàng) 傷胸外科手術行為及并發(fā)癥情況。六、開胸手術和微創(chuàng)傷胸外科手術的比擬傳統(tǒng)開胸手術對視野提供了三維的視覺，利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受 去循環(huán)反響術中的視覺與觸覺，允許外科醫(yī)師多角度地

12、看物體。它主要依賴觸覺 的反響感知物體，許多相關的精細操作如全肺切除時肺門血管的游離幾乎全憑感 覺。微創(chuàng)傷胸外科手術需要掌握和開展全新的技能。相關的手術野信息幾乎全靠 視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進行手和眼的協(xié)調操作必須經(jīng)過訓 練，某些時候脫離屏幕也應知道內(nèi)鏡手術器械的空間位置。術者將術野二維影像轉化為大腦中的三維解剖認識，在整個術中二維和三維的解剖認識反復轉化和融 合，升華到無需思考的反射反響。微創(chuàng)傷胸外科術者對胸部術野的正常解剖學及 變異的認識相對于開胸手術需有更多的理解和熟習。基于此點要求，對常規(guī)解剖學的教學應高度加強。隨著微創(chuàng)傷胸外科的開展，更多的病例不適合單純內(nèi)鏡操作，術

13、者需要開胸 和單純內(nèi)鏡操作兩種技能的混合使用，或僅是小切口開胸手術。七、臨床微創(chuàng)傷胸外科應用技術指導：1.氣胸手術1.1病例選擇1.1.1復發(fā)性氣胸患者或不愈合的氣胸患者；1.1.2無局限性氣胸的證據(jù)；1.1.3身體狀況可以耐受手術。1.2技術要點1.2.1置入套管，建立足夠的能夠對肺尖進行觀察和操作的通路；1.2.2全面觀察肺葉以確定是肺大泡還是肺小泡， 為到達此目的可能需要進 行必要的粘連別離；1.2.3肺大泡或肺小泡可用結扎、機械切除縫合或激光進行處理。應進行氣 道內(nèi)加壓測漏試驗以發(fā)現(xiàn)漏氣點及處理之；1.2.4建議進行胸膜粘連術，可根據(jù)偏愛施行胸膜切除術、胸膜摩擦或胸膜 粘連術。2.肺活

14、檢2.1病例選擇2.1.1建議術前進行CT檢查以確定最正確的活檢區(qū)域，應明確至肺段水平;2.1.2胸腔鏡手術對于需要呼吸機輔助通氣的患者具有雙重價值， 因小的開 胸手術對患者十擾更小。2.2技術要點2.2.1肺的楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器施行，確保切緣的中間局部也得到 釘合，但要防止傷及肺門血管；2.2.2保證釘合的切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。3.肺內(nèi)結節(jié)，肺段支擴及其他肺內(nèi)疾病的楔形切除3.1病例選擇3.1.1肺部診斷不明的新生物，直徑 5 cm；3.1.2可疑肺部轉移性結節(jié)；3.1.3肺良性腫瘤，真菌結節(jié)和結核瘤等；3.1.4無法耐受肺葉切除術的T1N0M0原發(fā)性肺癌；3.

15、1.5肺段支擴。3.2技術要點3.2.1結節(jié)小于1cm時應術前進行影像定位，術中手指觸診定位；3.2.2可根據(jù)情況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或CT引導下肺穿刺活檢；3.2.3如果病變位于肺實質中央或者靠近中肺野那么應防止施行之，或在結扎 肺段動、靜脈后再施行肺楔形切除；3.2.4應進行冰凍切片檢查，假設為惡性，那么施行肺葉切除及淋巴活掃術等更 大范圍的切除；3.2.5心肺功能缺乏以耐受肺葉切除的患者， 在肺膨脹時切緣應距結節(jié)邊緣5cm以上；3.2.6假設雙肺有多發(fā)性結節(jié)，應切取2顆以上作病理學診斷，以提高其代表 性和可信度；3.2.7假設有縱隔淋巴結腫大存在，縱隔結節(jié)也應取樣活檢；3.2.8楔形切除的

16、方法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和 使用激光行肺局部切除；3.2.9可選擇2切口或3切口入路，切口大小應按所取出標本大小而定，放 在膠袋或手套內(nèi)完整取出。4.肺葉切除術或雙多肺葉切除術或全肺切除4.1病例選擇4.1.1良性病變需要做肺葉切除術或雙多肺葉切除術者；4.1.2部份惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑小于 6cm者或者支氣管內(nèi)病變，CT掃描中發(fā)現(xiàn)的孤立的病變，按目前分組標準縱隔分期陰性者，可考慮胸腔鏡切除；4.1.3其他需要肺葉切除的I-III期肺癌；4.1.4必須符合權威全肺切除適應癥的標準及疾病種類。4.2技術要點4.2.1在進行胸腔鏡下切除前，應活楚確認病變的

17、肺葉；4.2.2應進行常規(guī)的程序如對活檢或切除之組織行冰凍切片檢查， 明確性質 待定病變的惡性與否，以及何處切除；4.2.3如果只進行單個肺門解剖，那么所有的肺門結構都應活晰確認，大的血 管葉靜脈，十動脈與主要血管應在切斷前遠端鉗閉或絲線結扎控制。如果將釘 合大塊的肺門組織，術者應確定切除線內(nèi)的組織結構并不過大，血管可被適當控制；4.2.4手術組所有的成員均應明了術前預定的方案， 以便在手術中大出血的 時候可以迅速地中轉傳統(tǒng)開胸手術或小切口開胸直視手術兩者比擬見表2;4.2.5如果不能保證平安的時候，例如解剖不活楚或者大血管出血，應強制 中轉小切口開胸直視手術或傳統(tǒng)切口手術；4.2.6如果肺裂

18、消失或者胸內(nèi)粘連緊密，除非術者非常有經(jīng)驗，否那么應該小 切口開胸直視手術或中轉開胸；4.2.7惡性或者潛在惡性標本應在胸腔內(nèi)放入標本袋子或手套中前方可取 出；4.2.8對肺癌推薦同期行肺門、縱隔淋巴活掃術。表2胸腔鏡輔助小切口肺袖式手術的機理與胸腔鏡肺葉切除的比擬胸腔鏡肺葉切除(thoracoscopic OP.胸腔鏡輔助小切口(video-assisted thoracic OP口數(shù)3-5個切口2個切口涉及肋問數(shù)3-52輔助 切口長度4-8cm 6-15cm視覺與操作方式二維平面解剖操作二、三維平面解剖混合操作手術材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手術器械內(nèi)鏡器械+傳統(tǒng)器械以細長屢次使用器械

19、為主取出切除肺葉放在膠袋內(nèi)拔出輕輕從切口取出必要時 放單手輔助否可淋巴活掃淋巴結小于2cm各種大小淋巴結均可活出術前后肺功能比照無差異無差異需要輸血比例20%20%適應癥I期為主，局部IIa肺癌I-IV肺癌5.心包開窗5.1病例選擇大量心臟多普勒超聲檢查或CT檢查證實心包腔積液。5.2技術要點5.2.1如果是惡性腫瘤患者可考慮改行劍突下入路;5.2.2假設胸腔已被脹大的心包占據(jù)那么應小心操作；5.2.3胸膜腔應全面探查；5.2.4在靠近膈神經(jīng)或者心外膜的地方使用電刀的時候應小心。6.食管平滑肌切開術6.1病例選擇6.1.1不復雜的賁門失緩和癥；6.1.2彌漫性食管痙攣；6.1.3食管平滑肌瘤切

20、除6.2技術要點6.2.1可行輔助切口；6.2.2可鈍性或銳性或雙極電刀或超聲刀切開食管平滑?。?.2.3賁門失緩和癥應切開食管平滑肌至見胃底粘膜；6.2.4術畢可在食管內(nèi)或胃注入200ml美蘭或通過纖維內(nèi)鏡食管內(nèi)灌氣以確 信食管粘膜完整。7.膿胸活理術7.1病例選擇7.1.1確定膿胸之存在，理想情況是膿胸已局限；7.1.2應考慮到小切口開放手術可能獲得更好的處理。7.2技術要點7.2.1在胸腔頂或胸腔底部各放置引流管一根；7.2.2二、三維可視下活洗吸取膿腔；7.2.3可進行有限的纖維板或粘連帶剝離，使肺臟盡可能充分膨脹，盡最大 可能縮小殘腔。8.交感神經(jīng)切斷術8.1病例選擇8.1.1雙上肢

21、多汗癥、W諾病(Raynauds disease)雙上肢因動脈血栓或栓塞 導致的閉塞癥均為手術適應癥；8.1.2戒煙，服用鈣阻斷劑或外傷所致手指對寒 冷的病態(tài)反響,十指自身免疫性血管炎，胸廓出口綜合征等應防止使用交感神經(jīng) 十切除術；8.1.3能耐受單肺通氣。8.2技術要點8.2.1根據(jù)所使用的器械，可能需要1-3個套管；8.2.2推薦使用2-5mm的針鏡器械；8.2.3充分確定肋問交感神經(jīng)鏈的定位與星狀神經(jīng)節(jié)；8.2.4推薦使用超聲刀或雙極電凝。9.肺癌分期9.1病例選擇9.1.1對支氣管源性腫瘤患者進行術前評估， 特別是疑心主動脈弓下淋巴結 轉移或局部不能手術者；9.1.2對胸腔廣泛粘連者推

22、薦使用縱隔鏡檢查。9.2技術要點9.2.1需要2到3個通路；9.2.2系統(tǒng)評估淋巴結部位并確定腫瘤局部解剖關系；9.2.3如果雙肺門固定那么需要胸骨劈開；9.2.4術中標本應作病理學冰凍切片；9.2.5分期后有手術適應癥者推薦同期手術切除。10.巨大肺大泡切除10.1病例選擇10.1.1如開胸手術一樣，需要肺大泡區(qū)域分散；10.1.2患者能耐受單肺通氣。10.2技術要點10.2.1早期將巨大肺大泡刺破有助于手術入路過程；10.2.2對慢性阻塞性肺病形成的巨大肺大泡應加以心包補片或纖維蛋白膠 以加強釘合；10.2.3可用交鎖縫合、機械切除縫合、超聲刀或激光進行處理巨大肺大泡;10.2.4結束手術

23、前應檢查殘肺漏氣情況；10.2.5 FEV1小于35%者推薦同期肺減容術。11.內(nèi)臟神經(jīng)切除術11.1病例選擇11.1.1與開放手術相同；11.1.2可考慮化學消融或藥物治療。11.2技術要點11.2.1確信正確區(qū)分出各結構；11.2.2防止損傷交感神經(jīng)主十；11.2.3同時施行迷走神經(jīng)切斷術未曾證明有價值，反而會損害胃的排空。12.縱隔囊中良性腫瘤切除12.1病例選擇12.1.1實質性腫瘤小于4cm可在肋骨間隙中取出；12.1.2很大可能為良性病變的。12.2技術要點12.2.1如有惡性可疑，需冰凍切片活檢；12.2.2如果病灶固定，別離操作危險，或者性質為惡性，那么應該中轉小切 口開胸手術

24、；12.2.3建議穿刺囊腫以輔助別離和牽拉組織；12.2.4在食管平面解剖別離時要謹慎從事；12.2.5神經(jīng)源性腫瘤注意原發(fā)神經(jīng)的功能支配區(qū)。13.微創(chuàng)傷治療胸外傷13.1病例選擇患者一般情況穩(wěn)定，能夠耐受單側肺通氣。13.2技術要點13.2.1需要認真對待可能出現(xiàn)的問題：例如，排除膈肌破裂，確定肋問出血 點；13.2.2去除十凈胸膜腔內(nèi)血液或血塊；13.2.3去除胸液、血液、血凝塊和纖維組織；13.2.4確定病因，或排除其他可能因素；13.2.5整體性評價胸膜腔；13.2.6如果患者病情不穩(wěn)定，或者胸腔鏡手術無法解決問題，就應開胸探查 胸腔。14.胸腺切除術14.1病例選擇14.1.1無胸腺

25、瘤的重癥肌無力患者；14.1.2良性胸腺瘤的患者。14.2技術要點14.2.1無胸腺瘤的重癥肌無力患者或胸腺瘤小于2cm的患者，可考慮胸腔鏡廣泛切除術；14.2.2胸腺瘤大于2cm的患者，推薦小切口胸腺廣泛切除術或正中開胸手 術；14.2.3惡性胸腺瘤的患者推薦采用正中胸骨切口手術。15.肺氣腫減容術15.1病例選擇15.1.1適應癥：A內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難病癥;B FEV1130%, FRV230%時；C在心功能失代償前，無其他肺感染和手術禁忌癥時；D無肺氣腫減容術的禁忌癥。15.1.2禁忌癥：A有手術史或其他疾病致胸膜腔的廣泛粘連；B胸廓結構的異?？s?。籆

26、Co2分壓55mmHg；D肺動脈舒張平均壓?35mmHg,收縮平均壓55mmHg；E氣道高反響性疾病如哮喘，支擴，膿性支氣管炎；F有心衰史與正處心衰狀態(tài)；G強的松日維持量超過10mg。15.2技術要點15.2.1應告知患者這是風險極大的手術，病死率較其他外科手術高約10%;15.2.2進行肺的減容術，每例應切除無功能肺的重量在60-120克之間才能使每例肺容積減少20-30%;15.2.3推薦加用心包補片或纖維蛋白膠以加強釘合，減少漏氣；15.2.4漏氣較大者推薦使用2條以上胸腔引流管引流氣體；15.2.5推薦使用機械縫合為主，以利肺臟充分膨脹；15.2.6術前推薦呼吸鍛煉2周，術后推薦進行呼

27、吸康復3周，術后隨訪2年。16.食管切除術16.1病例選擇16.1.1必須符合權威食管癌切除適應癥的標準及疾病種類;16.1.2食管異物穿孔，潰瘍穿孔或食管化學性燒傷所致的狹窄， 曾接受放療 及化療的擬行姑息性手術者。16.2技術要點16.2.1食管的局部良、惡性腫瘤，食管癌僅限于早期外肌層未被侵犯者可考 慮胸腔鏡食管切除或食管剝脫術，胃-食管頸吻合術；16.2.2外肌層已被侵犯者，建議小切口食管切除或手輔助食管切除；16.2.3胃可經(jīng)食管床或胸骨后拉上頸部；16.2.4食管賁門癌可考慮主功動脈弓下胸內(nèi)吻合術；16.2.5食管癌建議同期行縱隔淋巴活掃術；16.2.6迷走神經(jīng)切斷或幽門括約肌肥厚

28、者推薦同期行幽門成形術。八、微創(chuàng)傷胸外科的技能訓練1.非生物訓練單純的箱內(nèi)封閉訓練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習。 練習的內(nèi)容包 括：對靶目標的雙手操控，打結練習和離體組織的游離及縫合。 這些練習雖然缺 乏真實感，但費用廉價，易于裝配，符合新手的根本訓練要求。更真實一點的訓練是使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)的人造器官或離 體完整器官跳動的系統(tǒng)POP進行模擬訓練，然而其價格昂貴，需要技術員從屠 宰場購置和裝配。POP是一種有效的訓練媒體，適合于區(qū)域性的訓練中心使用。2.動物模型訓練在美國，特別提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動物進行VATS模擬手術訓練，因 其提供了最正確的模擬手術狀態(tài)。豬是最常用

29、的動物，但是并不特別適合于胸腔鏡 手術訓練，因為豬的肺裂發(fā)育得不是很好，其胸腔也小。最適宜訓練的動物是犬， 犬具有寬闊的胸腔和發(fā)育很好的肺裂。很明顯，這是學習如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術器械及技術的最正確方法，但是在英國，法律環(huán)境使得這種訓練方法不可能得以實現(xiàn)。新手們進行動物實驗的唯 一途徑是到另一個法律環(huán)境不同的國家。 但這樣一來，費用將很昂貴，不容于財 會制度，而且也會引起爭議。這是英國為新手們所提供的微創(chuàng)傷胸外科手術訓練 中大體上所存在的缺乏之處。2.課程3.臨床患者在開胸手術中，指導醫(yī)生能夠及時迅速地十涉并糾正新手所犯的錯誤。但在微創(chuàng)傷胸外科手術手術中，對大血管結構的損傷可以導致大量血液喪

30、失， 乃至出 現(xiàn)非常危險的狀況。指導者與受訓者之間的互動作用，就需要更多一些。一旦可 能出現(xiàn)危險情況的時候，訓練者會更多地十涉受訓者，而且，指導醫(yī)生要能迅速 地開胸手術以彌補所造成的大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術訓練中， 訓練可能完全只是觀察詢問。無論是年資更高的新手還是年資較低的新手， 他們 在微創(chuàng)傷胸外科手術的訓練中相較于開胸手術，其訓練的互動性要小得多。在病人身上進行訓練，無論微創(chuàng)傷胸外科手術受訓者其開胸技術怎樣， 都需 要循序漸進，這樣，受訓者可以在簡單手術中獲得內(nèi)鏡技巧， 而在復雜手術中得 以提高。考慮到采用小切口之后，新手所采用的手術時間將會更長， 應安排受訓 者完成手術的

31、某一個局部而不是全部。標準的新手可以從普通開胸手術和微創(chuàng)傷胸外科手術手術的平行訓練中受 益良多。進行高級的胸腔鏡手術需要大量的開胸手術經(jīng)驗， 后者可以將這些經(jīng)驗 嫁接于受訓者VATS的學習中。4.微創(chuàng)傷胸外科手術的培訓指導在前述之考前須知的根底上，受訓小組在受訓過程中應遵循以下建議：A參加小切口入路外科技術的課程SHO3級另U;B臨床實踐中，一開始的時候在小的微創(chuàng)傷胸外科手術中充當助手，然后 才在具有局級職稱醫(yī)生的指導下?lián)沃鞯夺t(yī)生；C具備高級POP培訓師經(jīng)歷后參加專門的微創(chuàng)傷胸外科手術課程；D有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術的臨床實況手術的經(jīng)驗；E經(jīng)過更多的根本的手術和大量的開胸手術經(jīng)

32、歷并記錄在案之后，進行復 雜的微創(chuàng)傷胸外科手術實踐。九、培訓程序方法1.按小組進行培訓胸腔鏡訓練小組配備根本的訓練者，有人工指令可保證訓練連續(xù)有效地開展。專家巡視指導學習新技巧對整個小組來說都是有效的訓練手段，在開展復雜的新的手術的時候大有裨益。課程訓練可以方便地提供一個總的印象， 但不能提供臨床實踐時機。在別的 一些國家，上述缺乏通過動物模擬手術得以彌補。此階段集中地仔細觀察VATS手術還是有價值的，這些課程包括上課，經(jīng)驗豐富的專家進行錄像講解，以及由 高級POP訓練者進行訓練。3.輪換將新手在訓練組之間進行輪換是學習高級的胸腔鏡手術的最符合邏輯的方式，可在高度專業(yè)的訓練中心和課目安排內(nèi)完成高級的臨床訓練。如果要開展新的胸腔鏡技術，接下來可能應該到動物實驗室去接受必要的動物手術訓練。十、認證目前在中國及大多數(shù)國家，還沒有進行微創(chuàng)傷胸外科手術或技能的資格認 證。不過從腹腔鏡的經(jīng)驗來看，為了防止公眾的不安以及控制因未經(jīng)訓練而導致 的副作用的發(fā)生，進行資格認證的壓力會逐漸增大，這也是保護性措施。將來， 隨著胸腔鏡技術逐漸成為胸外科常規(guī)職業(yè)訓練的一局部，人們將會熟悉之，并成為胸外科醫(yī)生必備標準技術之一。不過這并不是建議胸腔鏡技術