電子病歷五級評審規(guī)范

1、附件 2 2電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準 試行以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容 之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作 順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平 評估和持續(xù)改良體系，制定本評價標準。一、評價目的一 全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所 到達的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評 估和持續(xù)改良體系。二 使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各開展階段應當實 現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的開展指南, 指導醫(yī)療機構(gòu)科學、合理、有序地開展電子病歷系統(tǒng)。三 引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能 實用、信息共享、更趨智能化

2、方向開展，使之成為醫(yī)院提升 醫(yī)療質(zhì) H H 與平安的有力工具。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類 醫(yī)療機構(gòu)。三、評價分級 電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為 9 9 個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電 子病歷系統(tǒng)的要求。一 0 0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)。1.1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由于工處理，未使 用計算機系統(tǒng)。2.2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進行信息處理 的業(yè)務少于 3 3 個。二 1 1 級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1.1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)，所使 用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C版獨

3、立運 行的系統(tǒng)。2.2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使 用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復制文件等方式 將數(shù)據(jù)導出供后續(xù)應用處理。三 2 2 級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1.1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可以通過網(wǎng)絡在部門內(nèi)部共享并進行處理。2.2.整體要求：1 1住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3 3 個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完本錢級局部要求的 信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部 門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。2 2部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。四 3 3 級：部門間數(shù)據(jù)交換。1.1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務部門間

4、可通過網(wǎng)絡傳送數(shù)據(jù)，并 采用任何方式如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等獲得部 門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。 信息系統(tǒng)具有依據(jù)根底字典內(nèi)容進行核對檢查功能。2.2.整體要求：1 1實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、 護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。2 2有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。五 4 4 級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1.1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng) 如 HISHIS、 LILIS S等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少 1 1 項基于 根底字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2.2.整體要求：1 1實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息 包括用藥、檢查、檢

5、驗、 護理、治療、手術(shù)等處理的信息在全院范圍內(nèi)平安共享。2 2實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān) 測等功能。六 5 5 級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。1 1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療標準、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知 識庫，為本部門提供集成展小、決策支持的功能。2.2.整體要求：(1)(1) 全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制 進彳丁信息集成，并提供跨部門集成展小工具。(2)(2) 具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報 告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。(3)(3) 基于集成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持 效勞，并能夠為醫(yī)療管理和

6、臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6 6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策 支持。1.1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務工程均具備過程數(shù)據(jù)采集、 記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對 本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2.2.整體要求：(1)(1) 檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全 流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù) 據(jù)核查與管控。(2)(2) 形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系(包括病癥、 體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的 醫(yī)療各階段知識內(nèi)容)，能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。(八)7 7 級：醫(yī)療平安質(zhì)雖管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

7、。1.1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療平安與 質(zhì)雖管控。能夠共享本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進行診 療聯(lián)動。2.2.整體要求：(1)(1) 醫(yī)療質(zhì)雖與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面平安質(zhì)雖指標，醫(yī)療日常運行效率指標，并具有及時的報警、通知、通報體系, 能夠提供智能化感知與分析工具。(2)(2) 能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部 醫(yī)療機構(gòu)進行雙向交換。病人識別、信息平安等問題在信息 交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。(3)(3) 病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果， 獲得用藥說明等信息。(九)8 8 級：健康

8、信息整合，醫(yī)療平安質(zhì) H H 持續(xù)提升。1.1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、 健康記錄、體征檢測、 隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)雖信息，并用于本部門醫(yī)療平安與質(zhì)雖的持續(xù)改良。2.2.整體要求：(1)(1) 全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完 成整合型醫(yī)療效勞。(2)(2) 比照應用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)雖指標，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療平安與質(zhì)雖水平，不斷進行改良四、評價方法采用定 n n 評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應用水平。對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價以下四個方面：1.1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.2.系統(tǒng)有效

9、應用的范圍；3.3.電子病歷應用的技術(shù)根底環(huán)境；4.4. 電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)雖。一局部應用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務 信息系統(tǒng)情況進行的評估。1.1.評價工程：根據(jù)?電子病歷系統(tǒng)功能標準試行?、?電子病歷應用管理標準試行?等標準性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的 1010 個角色，3939 個評價工程附后。2.2.局部應用情況評價方法：就 3939 個評價工程分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應用、數(shù)據(jù)質(zhì)雖三個方面進行評分，將 三個得分相乘，得到此評價工程的綜合評分。即：單個工程綜合評分=功能評分 x x 有效應用評分 x x 數(shù)據(jù)質(zhì)雖評分。 各工程 實際評分相加，即為該

10、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。1 1電子病歷系統(tǒng)功能評分。對 3939 個評價工程均按照 電子病歷應用水平 0 08 8 等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每 一個評價工程對應等級的功能要求與評價內(nèi)容評為某一級 別必須到達前幾級別相應的要求。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應評價工程到達的功能狀態(tài)，確定該評價工程的得分。(2)(2) 電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價工程 的具體評價內(nèi)容，分別計算該工程在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的實際應用 比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。(3)(3) 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)雖評分。按照每個評分工程 中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)雖評價內(nèi)容，分別評價該工程相關(guān)評價數(shù)據(jù) 的質(zhì)雖指數(shù)，所得指數(shù)

11、為 0 0 1 1 之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點 后兩位。在考察某個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)雖時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)雖指 數(shù)為計算綜合評分的依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應先評估該 工程前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)雖是否均符合要求，即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì) 雖指數(shù)均不得低于 0.50.5。數(shù)據(jù)質(zhì) H H 評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì) H H 的四個方面：(a)(a) 數(shù)據(jù)標準化與一致性：考察對應評價工程中關(guān)鍵 數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典工程為基準內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與 基準一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù) /數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。(b)(b) 數(shù)據(jù)完整性：考察對應工程中必填項數(shù)據(jù)的完

12、整 情況、常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù) 時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、 質(zhì)雖管理應用時所需要的內(nèi)容。以評價工程列出的具體工程清單為基準，考察工程清單 所列實際數(shù)據(jù)記錄中工程內(nèi)容完整或內(nèi)容超過合理字符所占的比例。完整性系數(shù)=工程內(nèi)容完整或內(nèi)容效果合理 字符記錄數(shù)/工程總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù) 工程的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符 數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標記要求內(nèi)容進行判斷。c c數(shù)據(jù)整合性能：考察對應工程中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)工程或系統(tǒng)對應工程可否對照或關(guān)聯(lián)。按照列出的兩個對應考察工程相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要

13、從兩個層次評估：是否有對照項；對照工程數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/工程總記錄數(shù)。空值或空格值作為不可匹配項 處理。d d數(shù)據(jù)及時性：考察對應工程中時間相關(guān)項完整性、 邏輯合理性。根據(jù)列出時間工程清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)雖 /考察記錄時間工程總數(shù)雖。針對每個工程，列出進行考察的時間工程清單以及 這些工程之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系說明。二整體應用水平評價。整體應用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據(jù)局部功能評價的3 39 9個 工程評價結(jié)果匯總產(chǎn)

14、生醫(yī)院的整體電子病歷應用水平評價， 具體方法是按照總分、根本工程完成情況、選擇工程完成情 況獲得對醫(yī)療機構(gòu)整體的電子病歷應用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應用水平按照 9 9 個等級(0(0 8 8 級)進行評價， 各個等級與“三、評價分級中的要求相對應。當醫(yī)療機構(gòu)的 局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評 價根本要求所列表中對應某個級別的總分、根本工程、選擇工程的要求時，才可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應用水平整體 到達這個等級，具體定義如下：(1)(1)電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個工程評分的總和，是反映醫(yī) 療機構(gòu)電子病歷整體應用情況的雖化指標。評價總分不應低 于

15、該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系 統(tǒng)要評價為第 3 3 級水平，那么醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分 不得少于 8585 分。(2)(2)根本工程完成情況。根本工程是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準中列出的各個級別的根本項是醫(yī)療 機構(gòu)整體到達該級別所必須實現(xiàn)的功能，且每個根本工程的 有效應用范圍必須到達 80%80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)雖指數(shù)在 0.50.5 以上。 例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)到達第3 3 級，那么電子病歷系統(tǒng)中列為第 3 3 等級的 1414 個根本工程必須到達或超過第 3 3 級的 功能，且每個根本工程的評分均必須超過3 3 X0.8X0.

16、8 X0.5=1.2X0.5=1.2 分。3 3選擇工程完成情況?？疾爝x擇項的目的是保證醫(yī)療機構(gòu)中局部達標的工程數(shù)根本項+ +選擇項整體上不低于全部工程的2/32/3。選擇項目的有效應用范圍不應低于 50%50% ,數(shù)據(jù)質(zhì)雖指數(shù)在 0.50.5 以上。 例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)到達第3 3 級，那么電子病歷系統(tǒng)必須在第 3 3 等級 2525 個選擇工程中，至少有 1212 個選擇工程達 到或超過 3 3 級，且這 1212 個選擇工程評分均必須超過3 3 X0.5XX0.5X0.5=0.750.5=0.75 分。五、評價標準具體內(nèi)容附后。本標準所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應用水平的分級評價方 法和

17、標準主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應用水平。 醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面如運營信息管理、病人效勞信息管 理、教學科研信息管理等的應用水平評價方法不包含在本 標準中。附表 1.1.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項 B B工程序號工作角色評價工程有效應用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院病人人次比例計 算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算2病房校驗申鬲按住院檢驗工程人次比 例計算按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算3病房檢驗報告按住院檢驗工程人次比 例計算按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性

18、、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算4病房檢查申請按住院檢查工程人次比 例計算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性的 比例系數(shù)計算5病房檢查報告按住院檢查工程人次比 例計算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算6病房病歷記錄按出院病人人次比例計 算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算7二、病房護士病人管理與評估按出院病人人次比例計 算按護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理 數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、 及時性的比例系數(shù)計算8醫(yī)囑執(zhí)行按醫(yī)囑比例計算包括 藥品和檢驗醫(yī)囑按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致

19、性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算9護理記錄按出院病人人次比例計 算按危重病人護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、 整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例 系數(shù)計算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算11門診檢驗申請按門診檢驗工程人次比 例計算按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算附表 1.1.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項 B B12門診檢驗報告按門診檢驗工程人次比 例計算按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算工

20、程序號工作角色評價工程有效應用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標13門診檢查申請按門診檢查工程人次比 例計算按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算14門診檢查報告按門診檢查工程人次比 例計算按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算16四、檢查科室申請與預約按總檢查工程人次比例 計算 按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算17檢查記錄按總檢查工程人次比例 計算 按檢查記錄數(shù)據(jù)

21、中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算18檢查報告按總檢查工程人次比例 計算 按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算19檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查工程比 例計算按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算20五、檢驗處理標本處理按總檢驗工程人次比例 計算 按標本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算21檢驗結(jié)果記錄按總檢驗工程人次比例 計算 按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算22報告生成按總檢驗工程人次比例 計算 按檢驗報告數(shù)

22、據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算23六、治療信息 處理一般治療記錄按治療工程人次比例計算按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算24手術(shù)預約與登記按手術(shù)臺次比例計算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算25麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算26監(jiān)護數(shù)據(jù)按監(jiān)護人次比例計算按監(jiān)護記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算工程序號工作角色評價工程有效應用評價指標數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標27七、醫(yī)療保障血液

23、準備按輸血人次比例計算按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算28配血與用血按輸血人次比例計算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合 一致性、完整性、整合性、及時 性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算30病房藥品配置按出院病人人次比例計 算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合 一致性、完整性、整合性、及時 性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院病人人次比例計 算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算32電子病歷

24、文檔應用實現(xiàn)要求的功能無33九、電子病歷 根底病歷數(shù)據(jù)存儲實現(xiàn)要求的功能無34電子認證與簽名實現(xiàn)要求的功能無35根底設(shè)施與平安管 控實現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災難恢復體系實現(xiàn)要求的功能無37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中廣生 衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等 級評審質(zhì)量指標、?？?質(zhì)控指標等指定工程的 比例情況計算無39知識獲取及管理實現(xiàn)要求的功能無附表 2.2.電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評價根本要求等級內(nèi)容根本工程數(shù)項選擇工程數(shù)項最低總評分分0 級未形成電子病歷系統(tǒng)-1 級獨立醫(yī)療信

25、息系統(tǒng)建立520/32282 級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553 級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854 級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持1610/231105 級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406 級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持215/181707 級醫(yī)療平安質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908 級健康信息整合，醫(yī)療平安質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇工程中“20/32表示32個選擇工程中需要至少20個工程達標附表 3.3.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準說明：電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進行分級

26、評價的具體標準。下表中按照角色列出了具體要求的內(nèi)容。其中：功能評估的內(nèi)容在“主要評價內(nèi)容 一欄列出；應用范圍評估按照應用比例進行計算，計算依據(jù)在“業(yè)務工程欄中列出的分子與分母 內(nèi)容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在 “數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容 一欄中給出了根本計算的規(guī)那么， 針對每個工程和等級的具體內(nèi)容需參照數(shù)據(jù)質(zhì)量評估工程表?這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點管理要求進行修訂。病房醫(yī)師工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理(有效應用按 近3個月的出院 病人人次比例 計算)根據(jù)評分 標準表中各個級別的要求，統(tǒng) 計出近3個月達 到各個級

27、別要 求病人的人次 數(shù)。計算各級別 人次數(shù)與全部 出院病人數(shù)比 例。醫(yī)師手工下達醫(yī)囑0101.01.1根本(1)在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)1101.01.2根本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡傳送給病房護士2101.01.3根本(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡同時供護士、藥劑等業(yè)務使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑工程字典(4)醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)那么進行的核查與提示3醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性101.01.4根本(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的 執(zhí)行科室(2)醫(yī)囑下達時

28、能關(guān)聯(lián)工程獲得藥物知識，如提供藥物 說明查詢功能等4醫(yī)囑記錄中必填項的完整性101.01.5根本(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級 使用管理(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政 管理部門51、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性2、 醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可 對照性工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容101.01.6根本(1)對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反響有上報處理功能(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果(3)下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性

29、別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示(4)能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)(5)支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤61、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性2、 藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時 間符合邏輯關(guān)系3、 藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏 輯關(guān)系101.01.7根本(1)下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求和病 人的具體數(shù)據(jù)，自動比照執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異 原因并進行記錄(2)根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染 爆發(fā)等自動預警并給出提示，支持對確認的傳染病、醫(yī)院 感染爆發(fā)等情況補充信息并上報醫(yī)政管理部門(3)下達醫(yī)囑時可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄

30、和外部醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄(4)自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自 動進行醫(yī)囑核查并給出提示(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件 情況并給出提示(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄71、 臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)， 變異 記錄)的完整性2、 委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請 的可對照性101.01.8根本能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病 人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；8201.02.0病房檢驗申請(有效應用按 住院檢驗工程 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 到達各個級別 要求檢驗

31、工程醫(yī)師手工下達檢驗申請0201.02.1(1)在計算機單機中選擇工程，打印檢驗或檢查申請單(2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1201.02.2(1)從字典中選擇工程，產(chǎn)生檢驗申請(2)下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3根本(1)檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室(2)檢驗標本種類信息在申請中同時記錄3病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容201.02.4的人次數(shù)。計算 各級別人次數(shù) 與全部檢驗人次數(shù)比例。(1)下達申請時可獲得檢驗工程和標本信息，如適應癥、 采集要求、作用等(2)檢驗工程

32、來自全院統(tǒng)一檢驗工程字典4病房檢驗申請必填項的完整性201.02.5(1)檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用(3)開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性2、 臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記 記錄的主要關(guān)聯(lián)工程能夠完善對照201.02.6根本(1)下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對 病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性 自動審核并針對問題申請給出提示(2)形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗 進程狀態(tài)(3)下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項 目61、病房檢驗申請常用

33、項的完整性2、 申請下達與標本采集時間符合邏輯關(guān)系201.02.7根本(1)在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他 醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考(2)下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及 知識庫提出所需檢驗工程建議7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對照性 檢驗申請工程與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請工程 編碼可對照性201.02.8根本(1)在申請檢驗時，可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為 病情了解參考(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的 檢驗方案8301.03.0病房檢驗報告(有效應用按 住院檢驗工程 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 到達各個級別 要求檢驗工程 的人次數(shù)。計算 各級

34、別人次數(shù)未使用電子化方式傳送檢驗報告0301.03.1能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結(jié)果1301.03.3根本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性301.03.4根本(1)可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果(3)查閱檢驗告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記(4)查看檢驗報告時，可獲得工程說明(5)檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應4病房檢驗報告必填項的完整性工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容301.03.5與全部檢驗人 次數(shù)比例。根本(1)檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報

35、告時，對于多正常參考值的工程能夠根據(jù)檢 驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判 斷與提示(3)可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖(4)對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到(5)瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性2、 檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結(jié) 果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照關(guān)系301.03.6(1)檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得(2)對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗) 醫(yī)師、護士6病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性301.03.7(1)能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果(2)對于危急值通知具有按時

36、效管控、按接收人員分級 通知、處理記錄反響功能；(3)委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié) 果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)(4)可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后 續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)機構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對照 性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及 時性301.03.8可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建 議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標示， 可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比擬、 繪制趨勢圖等8401.04.0病房檢查申請(有效應用按 住院檢查工程 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 到達各科各個 級別要求檢查 工程的人次數(shù)。 計算各級別人 次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢查申請

37、0401.04.1(1)在計算機單機中選擇工程，打印檢查申請單(2)可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1401.04.2(1)從字典中選擇工程，產(chǎn)生檢查申請(2)申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3根本(1)檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室(2)申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容3病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性401.04.4(1)下達申請時可獲得檢查工程信息，如適應癥、作用、 考前須知等(2)申請能實時傳送到醫(yī)技科室(3)檢查工程來自全院統(tǒng)一字典4病房檢查申請必填項的完整性工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容401.04.5(1

38、)檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中(2)開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢查申請必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)工程的對 昭八、,401.04.6根本(1)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約(2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看(3)下達申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往 檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示(4)下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項 目61、 病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄 中相關(guān)時間符合邏輯2、 臨床路徑中定義的檢查工程編碼與檢查科 室的工程編碼內(nèi)容一致性等401.04.7根本(1)能夠查詢歷

39、史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和 報告(2)下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出 所需檢查工程建議7區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對 照性401.04.8根本(1)可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄 內(nèi)容(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的 檢查方案8501.05.0病房檢查報告(有效應用按 住院檢查工程 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 到達各科各個 級別要求檢查 工程的人次數(shù)。 計算各級別人 次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告0501.05.1能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3根本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式

40、查閱醫(yī)技科室 的檢查報告和圖像3病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性501.05.4根本(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像(2)查看檢查報告時，能夠按照工程查看說明等(3)檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應4病房所看到檢查報告必填項的完整性501.05.5根本(1)檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考 值的工程能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記(3)對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到51、病房檢查報告必填項、常用項的完整性2、檢查危急值記錄中重要的完整率等3檢查科室報告與病房申請中重要工程具備 完善的數(shù)據(jù)對照工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務

41、工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容501.05.6(1)檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得(2)查閱報告時，對于有多正常參考值的測量工程能夠 根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自 動給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)對于檢查危急值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī) 師、護士6病房看到檢查報告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查 報告記錄與上下游數(shù)據(jù)的及時性501.05.7(1)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反響 功能(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等(3)可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑(指南)的后 續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照501.0

42、5.8(1)可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提 出處理建議(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示8601.06.0病房病歷記錄(有效應用按 出院病人人次 比例計算)統(tǒng)計 近3個月書寫病 歷功能到達各 個級別的病歷 數(shù)。計算各級別 病歷數(shù)與全部 出院人次數(shù)比醫(yī)師手工書寫病歷0601.06.1(1)有用計算機書寫的病歷(2)病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院 記錄等病歷記錄(2)能夠獲得護士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄2601.06.3用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享3病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性601.06.4根本(

43、1)病歷記錄可按照病歷書寫根本標準列出的根本內(nèi)容 工程進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(2)病歷記錄能夠全院共享41、病房病歷記錄必填項的完整性2、 描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢 查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量工程 序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價 類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容601.06.5例。根本(1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫(2)提供插入檢查檢驗結(jié)果功能(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化工程進行檢索(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5)對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡 記錄(6)書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示(7)電子病歷內(nèi)容應存儲為通用

44、格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方 授權(quán)的第三方調(diào)用；(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病 歷整合51、病歷修改記錄的完整性2、 病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照601.06.6(1)病歷具有分塊平安控制機制和訪問日志(2)有法律認可的可靠電子簽名(3)病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能(4)支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系61、病房病歷記錄常用項的未完整性2、會診記錄常用項的完整性3、 會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性601.06.7根本(1)能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠接受病案質(zhì)控意

45、見并修改后反響(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板7區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對照性601.06.8根本(1)可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián) 合檢索(2)病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、 健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi) 容(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽， 瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8病房護士工程序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容702.01.0病房護士病人管理與 評估(有效應用 按出院病人 人次比例計手工進行病人管理0702.01.1輸入的病人根本信息、住院記

46、錄作為護士本地工作記 錄1702.01.2根本病人根本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共 享2702.01.3算)統(tǒng)計到達各 級別要求的 出院病人人 次數(shù)，并計算 各級別出院 病人人次數(shù) 與總病人人次數(shù)的比例。根本(1)從住院登記處接收病人根本信息，輸入入院評估 記錄(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字 典的一致性702.01.4(1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的 病人根本信息銜接。(2)可提示入科的根本處理流程或有可定義的入科處 理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理(3)護理級別在系統(tǒng)中

47、有明確顯示4護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項的完整性702.01.5(1)入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供 評估時參考的功能5護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項 的完整性；護理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照702.01.6(1)有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄(2)能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動記錄(3)書寫入院評估時有智能模版(4)可根據(jù)病人病情和評估情況， 對護理級別或護理61、 病人流轉(zhuǎn)管理記錄、 護理評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完 整性、整合性2、 護理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時間符

48、合 邏輯關(guān)系702.01.7有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評估記錄等信息進行護 理質(zhì)量分析的工具71、 進入臨床路徑病人中護理相關(guān)工程數(shù)據(jù)的完整 性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對照2、查看外部醫(yī)療記錄中護理評估工程與本院可對昭八、工程序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容702.01.8能夠獲得區(qū)域護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護 理質(zhì)量進行比照分析處理8802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行(有效應用 按醫(yī)囑執(zhí)行 記錄數(shù)計算) 統(tǒng)計到達各 級別要求醫(yī) 囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù)， 并計算 各級別醫(yī)囑 執(zhí)行記錄數(shù) 與總醫(yī)囑執(zhí) 行記錄數(shù)的 比例。護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0802.

49、02.1(1)手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用(2)本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)1802.02.2根本(1)能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑(2)醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用2802.02.3根本(1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準 備(2)護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性802.02.4(1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性802.02.5根本(1)在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士51、 醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性如醫(yī)囑

50、執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、 醫(yī)囑工程編碼、標本米集人等2、 護理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照802.02.6根本(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀 自動識別手段進行自動核對(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄(3)對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性802.02.7(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部 產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄(2)有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進行護理質(zhì)量管理的工具7無要求802.02.8可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標并用于分析本科室 護理質(zhì)量8902.03.0護理記錄手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)0(有效應用 按出院

51、病人人 次比例計算) 統(tǒng)計近3個902.03.1(1)體征記錄用計算機本地存儲(2)體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡共享1902.03.2有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng) 絡供本科室醫(yī)師共享2工程序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容902.03.3月護理記錄 到達各級別 的人次數(shù)，計 算各級別人 次與總出院 人次的比例(1)操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查 看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記 錄可供其他部門共享(2)有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄(3)護理記錄信息可供醫(yī)師查看3病人護理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一

52、致性902.03.4根本(1)可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等 數(shù)據(jù)(2)對 危 重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操 作情況等記錄并供全院共享4病人護理記錄中必填項的完整性902.03.5根本(1)護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管 理體系中(2)生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導入相 應記錄單(移動護理)(3)有護理方案模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理方案 產(chǎn)生5護理記錄中的必填項、常用項完整性，護理記錄與病歷記錄相關(guān)工程具備完善的數(shù)據(jù)對昭八、902.03.6根本(1)根據(jù)護理記錄(如病人體征等)有自動的護理措 施提示(2)具有分組平安控制機制和訪問日志，以保障分組護理

53、時信息的平安性(3)有法律認可的可靠電子簽名(4)系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估(5)可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既 往護理記錄61、 護理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)工程數(shù)據(jù) 時間符合邏輯關(guān)系2、 護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理 方案、護理記錄時間的完整性等902.03.7(1)護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷 數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)(2)能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進行護理質(zhì)量分析(3)護理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接，可與 醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合71、 不良事件記錄完整性2、 臨床路徑中定義的護理記錄工程與護理記錄項 目有對照902.03.8根本可獲得區(qū)域護理

54、質(zhì)量指標，能夠結(jié)合本科室病人護理 記錄分析護理工作效率、不良事件發(fā)生率等護理質(zhì)量并與區(qū)域指標比擬8門診醫(yī)師工程序號工程代碼工作角色業(yè)務工程評價類別主要評價內(nèi)容功能評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容1003.01.0門診醫(yī)師處方書寫(有效應用按門診處方數(shù)計算)統(tǒng)計近3個月到達各級別功能的門診處方 數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診 總處方數(shù)的比例無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方01003.01.1門診醫(yī)師(1)在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方(2)可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共 享處方數(shù)據(jù)11003.01.2門診醫(yī)師(1)能夠查詢本科室歷史處方記錄(2)處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享21003.01.3門診醫(yī)師根本(

55、1)能獲取掛號或分診的病人信息(2)下達的處方供藥劑科、收費使用3處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性。1003.01.4門診醫(yī)師根本(1)處方數(shù)據(jù)能夠全院共享(2)下達處方時能關(guān)聯(lián)工程獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等(3)處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供給藥品提示4處方中必填項的完整性1003.01.5門診醫(yī)師根本(1)具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示(2)對高危藥品使用給予警示(3)支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制(4)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī) 政管理部門5處方記錄中必填項、常用項的完整性，處方記 錄與

56、醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、 合理用藥 檢查記錄相關(guān)工程具備完善的數(shù)據(jù)對照1003.01.6門診醫(yī)師根本(1)書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況(2)處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容(3)能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果(4)發(fā)生藥物不良反響時能夠有記錄與上報處理功能61、處方數(shù)據(jù)整合性、及時性2、處方記錄與處方點評記錄中重要工程數(shù)據(jù) 能夠?qū)φ铡?、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時間符 合邏輯關(guān)系1003.01.7門診醫(yī)師根本(1)下達處方時，可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記 錄(2)自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進行醫(yī)囑核查并給出提示(3)處方及用藥說明可供病人查閱(4)醫(yī)療機

57、構(gòu)之間共享的病人處方信息中應包含可靠 電子簽名7區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù) 據(jù)可對照1003.01.8門診醫(yī)師根本能獲取病人全生命周期的信息資料，并能夠進行集中 展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢 測、隨訪信息、病人自采健康信息(如健康記錄、可 穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；81103.02.0門診醫(yī)師門診檢驗申請 (有效應用按門診檢驗工程人次 比例計算)統(tǒng)計 近3個月門診申 請各項檢驗所達 到相應級別的人 次數(shù)，計算各級 別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比 例醫(yī)師手工下達檢驗申請01103.02.2門診醫(yī)師可從本科室共享的字典中選擇工程，產(chǎn)生檢驗申請21103.02.3門診醫(yī)師根本(

58、1)檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室(2)下達申請時有多科室公用的工程字典支持3門診檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1103.02.4門診醫(yī)師(1)下達申請時可獲得與工程關(guān)聯(lián)的適應癥、標本采集、檢查意義等信息(2)有全院統(tǒng)一的檢驗工程字典4門診檢驗申請必填項的完整性1103.02.5門診醫(yī)師(1)檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用(3)下達檢驗申請單時能查詢臨床醫(yī)療記錄51、門診檢驗申請必填項、常用項的完整性2、 門診檢驗申請記錄與檢驗科室相關(guān)登記記 錄具備完善的數(shù)據(jù)對照1103.02.6門診醫(yī)師根本(1)形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標本情況能夠 隨時跟蹤(2)能夠

59、針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果 等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示61、門診檢驗申請記錄時間工程完整性2、檢驗申請記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄 有關(guān)工程符合時間邏輯關(guān)系1103.02.7門診醫(yī)師(1)申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療 機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告(2)具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助 的檢驗方案7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請記錄與外部檢驗登記 數(shù)據(jù)記錄相關(guān)工程的可對照性1103.02.8門診醫(yī)師(1)可查看病人自采健康記錄內(nèi)容(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗方案81203.03.0門診醫(yī)師門診檢驗報告 (有效應用按門診檢驗工程人次 比

60、例計算)統(tǒng)計 近3個月門診各 項檢驗報告所達 到相應級別的人 次數(shù)，計算各級 別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比 例未使用電子化方式傳送檢驗報告01203.03.1門診醫(yī)師可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或 移動存儲設(shè)備獲取檢驗結(jié)果，人工導入11203.03.2門診醫(yī)師(1)有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)(2)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導入，但可在科室內(nèi)共與21203.03.3門診醫(yī)師根本能查閱醫(yī)技科室的檢驗告，查閱工具可以是集成檢 驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)3門診醫(yī)師看到的檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1203.03.4門診醫(yī)師根本(1)能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報