健康管理與健康保險(xiǎn)

1、 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)概述第七章 健康管理與健康保險(xiǎn)18481848年，英國(guó)，鐵路運(yùn)輸，意外傷害；年，英國(guó)，鐵路運(yùn)輸，意外傷害；同時(shí)，美國(guó)，第一份疾病保單；同時(shí)，美國(guó)，第一份疾病保單；18861886年，瑞士，急性傳染病保險(xiǎn)；年，瑞士，急性傳染病保險(xiǎn)；19001900年，英國(guó)引進(jìn)美國(guó)以年金為基礎(chǔ)的意外傷害和年，英國(guó)引進(jìn)美國(guó)以年金為基礎(chǔ)的意外傷害和疾病保險(xiǎn)；疾病保險(xiǎn)；19151915年，住院、內(nèi)外科治療、看護(hù)費(fèi)用；年，住院、內(nèi)外科治療、看護(hù)費(fèi)用；19201920年，團(tuán)體傷害和疾病保險(xiǎn)。年，團(tuán)體傷害和疾病保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述一、健康保險(xiǎn)概述（一）發(fā)展史（一）發(fā)展史 19c 19c末

2、末20c20c初，西方國(guó)家建立包括疾病、殘疾、初，西方國(guó)家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。18831883年，德國(guó)，世界第一部年，德國(guó)，世界第一部社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)法。 1924 1924年，擴(kuò)展到發(fā)展中國(guó)家。年，擴(kuò)展到發(fā)展中國(guó)家。 近近3030多年來(lái)，以美國(guó)為代表的西方國(guó)家，推進(jìn)多年來(lái)，以美國(guó)為代表的西方國(guó)家，推進(jìn)實(shí)施管理式醫(yī)療保健，實(shí)施管理式醫(yī)療保健，19731973年，年，健康維護(hù)組織法健康維護(hù)組織法案案正式予以明確。正式予以明確。健康保險(xiǎn)（健康保險(xiǎn)（Health insuranceHealth insurance）是以被保險(xiǎn)人的身是以被保

3、險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病、生育或意外傷體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病、生育或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，以及由此造成的殘疾或收入害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，以及由此造成的殘疾或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述一、健康保險(xiǎn)概述（二）概念（二）概念（三）責(zé)任范疇（三）責(zé)任范疇1.1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（三）責(zé)任范疇（三）責(zé)任范疇2.2.收入損失或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償收入損失或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（三）責(zé)任范疇（三）責(zé)任范疇3.3.殘疾或死亡給付殘疾或死亡給付（四）健康保險(xiǎn)分類（四）健康保險(xiǎn)分類1.1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.2.商業(yè)健康保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)3.3.管理式醫(yī)

4、療（部分強(qiáng)制，部分商業(yè)化）管理式醫(yī)療（部分強(qiáng)制，部分商業(yè)化）4.4.自保計(jì)劃自保計(jì)劃強(qiáng)制強(qiáng)制自自愿愿 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。 基本特征：基本特征：1.保障對(duì)象普遍性。保障對(duì)象普遍性。2.涉及面涉及面廣泛性和復(fù)雜性。廣泛性和復(fù)雜性。3.保障的服務(wù)性；保障的服務(wù)性；4.保費(fèi)測(cè)保費(fèi)測(cè)算和費(fèi)用控制的復(fù)雜性。算和費(fèi)用控制的復(fù)雜性。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則： 1.強(qiáng)制性原則。強(qiáng)制性原則。 2.社會(huì)性原則。社會(huì)性原則。 3.基本保障原則?；颈Ｕ显瓌t。 4.公平與效率原則。公平與效率原

5、則。 5.費(fèi)用分擔(dān)原則。費(fèi)用分擔(dān)原則。 6.合理償付。合理償付。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則：1.自愿性。自愿性。2.客觀性。客觀性。3.銜接性。銜接性。4.補(bǔ)充性。補(bǔ)充性。5.針對(duì)性。針對(duì)性。6.動(dòng)態(tài)變動(dòng)。動(dòng)態(tài)變動(dòng)。7.多樣性等。多樣性等。 形式：形式：大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助保療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度。險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度。 （五）我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程（五）我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程 19941994年以前的試點(diǎn)階段年以前的試點(diǎn)階段 1994 199419971997年的初步發(fā)展階段

6、年的初步發(fā)展階段 1998 199820022002年的快速發(fā)展階段年的快速發(fā)展階段 2003 2003年以后的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)階段年以后的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)階段 20 20世紀(jì)世紀(jì)8080年代初年代初, ,原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在上海等地試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。始在上海等地試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 19831983年，年，“上海市合作社職工健康保險(xiǎn)上海市合作社職工健康保險(xiǎn)”的實(shí)施，成為國(guó)內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一個(gè)健康的實(shí)施，成為國(guó)內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 此后此后, ,中國(guó)人民保險(xiǎn)公司和中保人壽保險(xiǎn)中國(guó)人民保險(xiǎn)公司和中保人壽保險(xiǎn)公司公司推出的推出的團(tuán)體住院費(fèi)用保險(xiǎn)及按病種

7、定額給團(tuán)體住院費(fèi)用保險(xiǎn)及按病種定額給付的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品付的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品在開(kāi)拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)方在開(kāi)拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)方面做了嘗試面做了嘗試。19941994年，壽險(xiǎn)個(gè)人營(yíng)銷(xiāo)體制被引入大陸年，壽險(xiǎn)個(gè)人營(yíng)銷(xiāo)體制被引入大陸, ,平安、太平洋等保險(xiǎn)公司在定額給付的重大平安、太平洋等保險(xiǎn)公司在定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上, ,進(jìn)一步進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)和住院費(fèi)用保險(xiǎn)住院津貼保險(xiǎn)和住院費(fèi)用保險(xiǎn)等一系等一系列作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售的個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品列作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售的個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品, ,與城鎮(zhèn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相配合。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相配合。 從從1

8、9981998年開(kāi)始年開(kāi)始, ,國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期入快速增長(zhǎng)期, ,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的相銜接的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)及包括住院和門(mén)高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)及包括住院和門(mén)診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品紛紛出現(xiàn)紛紛出現(xiàn), ,新型農(nóng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)村合作醫(yī)療制度建設(shè)也為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展也為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留下了廣闊空間。留下了廣闊空間。 2002 2002年年1212月月, ,保監(jiān)會(huì)印發(fā)了保監(jiān)會(huì)印發(fā)了關(guān)于加快健康保險(xiǎn)關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)。 2003 2003年年1 1月月, ,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)

9、公司的加入使商業(yè)健康保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的加入使商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體迅速增加險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體迅速增加, ,非傳統(tǒng)門(mén)診保險(xiǎn)、分紅型重非傳統(tǒng)門(mén)診保險(xiǎn)、分紅型重大疾病保險(xiǎn)大疾病保險(xiǎn)等新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)等新產(chǎn)品不斷出現(xiàn), ,個(gè)別公司開(kāi)始涉足個(gè)別公司開(kāi)始涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域領(lǐng)域, ,也有公司也有公司開(kāi)始開(kāi)始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)。 2005 2005年年, ,中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司等專業(yè)健康等專業(yè)健康險(xiǎn)公司的出現(xiàn)更標(biāo)志著健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已出現(xiàn)專險(xiǎn)公司的出現(xiàn)更標(biāo)志著健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已出現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的趨勢(shì)。業(yè)化經(jīng)營(yíng)的

10、趨勢(shì)。 20062006年年9 9月月, ,保監(jiān)會(huì)頒布了國(guó)內(nèi)第一部商業(yè)保監(jiān)會(huì)頒布了國(guó)內(nèi)第一部商業(yè)健康保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)章健康保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)章健康保險(xiǎn)管理辦法健康保險(xiǎn)管理辦法。 2007 2007年年3 3月月, ,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布了中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布了重重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范。 我國(guó)正積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)我國(guó)正積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)

11、療保障制度的補(bǔ)充。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充。 1.1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：通過(guò)用人單位和通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 (1)(1)社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合；保費(fèi)由用人單社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合；保費(fèi)由用人單位和個(gè)人共擔(dān)。位和個(gè)人共擔(dān)。 (2) (2)醫(yī)療支付實(shí)行統(tǒng)賬分開(kāi)、范圍明確

12、。醫(yī)療支付實(shí)行統(tǒng)賬分開(kāi)、范圍明確。 (3)(3)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度及有效制約的醫(yī)藥服建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度及有效制約的醫(yī)藥服務(wù)管理機(jī)制。務(wù)管理機(jī)制。 (4)(4)實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)制。實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)制。 (5)(5)建立完善有效的基金監(jiān)管機(jī)制和基金財(cái)政專戶管建立完善有效的基金監(jiān)管機(jī)制和基金財(cái)政專戶管理制度。理制度。 (6) (6)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度。 2.2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療：新型農(nóng)村合作醫(yī)療：是指由政府組織、引是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)

13、籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。濟(jì)制度。 (1)(1)以縣（市）為單位統(tǒng)籌；個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、以縣（市）為單位統(tǒng)籌；個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助相結(jié)合。政府資助相結(jié)合。 (2) (2) 以收定支、收支平衡，公開(kāi)、公平、公正。以收定支、收支平衡，公開(kāi)、公平、公正。 (3) (3) 風(fēng)險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)資金，由試點(diǎn)縣（市）按風(fēng)險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)資金，由試點(diǎn)縣（市）按3%3%左左右每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取。右每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取。 (4) (4)費(fèi)用補(bǔ)償以大病統(tǒng)籌為主；在保障體系上同時(shí)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償以大病統(tǒng)籌為主；在保障體系上同時(shí)構(gòu)建醫(yī)療救助制度。建醫(yī)療救

14、助制度。 (5) (5) 由省、地各級(jí)政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由省、地各級(jí)政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，強(qiáng)化基金監(jiān)管的政府職能。強(qiáng)化基金監(jiān)管的政府職能。 3.3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：具有強(qiáng)制性，采具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 4.4.商業(yè)健康保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)分為：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、分為：疾病

15、保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。 特征：特征：1.1.補(bǔ)償性質(zhì)。補(bǔ)償性質(zhì)。2.2.嚴(yán)格的承保標(biāo)準(zhǔn)和理賠嚴(yán)格的承保標(biāo)準(zhǔn)和理賠規(guī)定。規(guī)定。3.3.多種方式成本分?jǐn)?。多種方式成本分?jǐn)偂?.4.保險(xiǎn)期限短且續(xù)保險(xiǎn)期限短且續(xù)效方式特殊。效方式特殊。5.5.采用一些特殊條款。采用一些特殊條款。（六）（六）我國(guó)健康保險(xiǎn)性質(zhì)我國(guó)健康保險(xiǎn)性質(zhì)1.1.法律屬性和商品屬性法律屬性和商品屬性2.2.共濟(jì)互助和社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性共濟(jì)互助和社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性3.3.社會(huì)福利性和公益性社會(huì)福利性和公益性4.4.儲(chǔ)蓄性儲(chǔ)蓄性（七）影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)因（七）影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)因 1.1.

16、角色與定位不清角色與定位不清2.2.經(jīng)營(yíng)與發(fā)展戰(zhàn)略不明經(jīng)營(yíng)與發(fā)展戰(zhàn)略不明3.3.核心技術(shù)掌握不足核心技術(shù)掌握不足4.4.專業(yè)監(jiān)管體系缺乏專業(yè)監(jiān)管體系缺乏 二、健康保險(xiǎn)制度的主要模式二、健康保險(xiǎn)制度的主要模式（一）國(guó)家保障型模式（一）國(guó)家保障型模式 醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家預(yù)算，通過(guò)中央或地方政府實(shí)行國(guó)民收入再分預(yù)算，通過(guò)中央或地方政府實(shí)行國(guó)民收入再分配，有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門(mén)或直接撥給醫(yī)療服配，有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門(mén)或直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)療保險(xiǎn)享受者看病時(shí)基本無(wú)需再務(wù)提供方，醫(yī)療保險(xiǎn)享受者看病時(shí)基本無(wú)需再支付醫(yī)療費(fèi)用。支付醫(yī)療費(fèi)用。德國(guó)德國(guó)的健

17、康保險(xiǎn)制度的健康保險(xiǎn)制度 由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和資源醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和資源醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。 資金來(lái)源：雇員及雇主的繳費(fèi)，平均繳費(fèi)為工資金來(lái)源：雇員及雇主的繳費(fèi)，平均繳費(fèi)為工資收入的資收入的13.5%13.5%，雇主、雇員各負(fù)擔(dān)一半。參保人，雇主、雇員各負(fù)擔(dān)一半。參保人一般不必再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并還能獲得相關(guān)的補(bǔ)一般不必再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并還能獲得相關(guān)的補(bǔ)助以補(bǔ)償參保者在患病、生育期間的收入損失。助以補(bǔ)償參保者在患病、生育期間的收入損失。（二）社會(huì)保險(xiǎn)型模式（二）社會(huì)保險(xiǎn)型模式 依據(jù)國(guó)家法律強(qiáng)制建立健康保險(xiǎn)制度，由依據(jù)國(guó)家法律強(qiáng)制建立健康保險(xiǎn)制度，由雇主、雇員共同繳費(fèi)，政府給與適當(dāng)補(bǔ)

18、貼，當(dāng)雇主、雇員共同繳費(fèi)，政府給與適當(dāng)補(bǔ)貼，當(dāng)參保者及其家屬由于疾病、受傷或生育時(shí)，由參保者及其家屬由于疾病、受傷或生育時(shí)，由健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，并給予一定健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，并給予一定的物質(zhì)幫助。的物質(zhì)幫助。（三）商業(yè)保險(xiǎn)型模式（三）商業(yè)保險(xiǎn)型模式 將健康保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法將健康保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則，自由經(jīng)營(yíng)。則，自由經(jīng)營(yíng)。美國(guó)美國(guó)的健康保險(xiǎn)制度的健康保險(xiǎn)制度 1. 1.市場(chǎng)提供的市場(chǎng)提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn) 2. 2.政府提供的政府提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)公共醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)健康保險(xiǎn)一般由集體投保，保費(fèi)由企商業(yè)健康保險(xiǎn)一般由集體投保，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)

19、人共同承擔(dān)。業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)。 美國(guó)大部分健康保險(xiǎn)公司提供兩項(xiàng)基本的美國(guó)大部分健康保險(xiǎn)公司提供兩項(xiàng)基本的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目：健康保險(xiǎn)項(xiàng)目：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和收入損失保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和收入損失保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)：分為公共醫(yī)療保險(xiǎn)：分為醫(yī)療照顧制度醫(yī)療照顧制度和和醫(yī)療救助制度醫(yī)療救助制度。資金來(lái)源：資金來(lái)源： 雇員、雇主繳納雇員、雇主繳納的社會(huì)保障稅的社會(huì)保障稅資金來(lái)源：資金來(lái)源：政府所得稅收入，政府所得稅收入，由聯(lián)邦、州以及地由聯(lián)邦、州以及地方政府共同承擔(dān)。方政府共同承擔(dān)。（四）個(gè)人儲(chǔ)蓄型模式（四）個(gè)人儲(chǔ)蓄型模式 按照國(guó)家法律，強(qiáng)制勞動(dòng)者或勞資雙方定按照國(guó)家法律，強(qiáng)制勞動(dòng)者或勞資雙方定期儲(chǔ)蓄，以勞動(dòng)者個(gè)人

20、名義建立醫(yī)療保健賬戶，期儲(chǔ)蓄，以勞動(dòng)者個(gè)人名義建立醫(yī)療保健賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)制度。用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)制度。新加坡新加坡的健康保險(xiǎn)制度的健康保險(xiǎn)制度 分為分為3 3個(gè)層次：個(gè)層次：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)健保雙全計(jì)劃劃以及以及保健基金計(jì)劃保健基金計(jì)劃。1.1.保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃： 國(guó)家規(guī)定每個(gè)勞動(dòng)者都必須建立個(gè)人醫(yī)國(guó)家規(guī)定每個(gè)勞動(dòng)者都必須建立個(gè)人醫(yī)療保健賬戶，由雇主、雇員共同繳費(fèi)。療保健賬戶，由雇主、雇員共同繳費(fèi)。2.2.健保雙全計(jì)劃：健保雙全計(jì)劃： 以自愿為主，主要為參加者支付重病、大病以自愿為主，主要為參加者支付重病、大病的醫(yī)療費(fèi)用。的醫(yī)療費(fèi)用。 資

21、金來(lái)源資金來(lái)源: :從每個(gè)參加者的個(gè)人醫(yī)療保健賬從每個(gè)參加者的個(gè)人醫(yī)療保健賬戶中提取少量費(fèi)用，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、調(diào)劑使用。戶中提取少量費(fèi)用，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、調(diào)劑使用。3.3.保健基金計(jì)劃：保健基金計(jì)劃： 無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，由政府出資建立的具有社無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，由政府出資建立的具有社會(huì)救濟(jì)性質(zhì)的保障制度，是專為那些沒(méi)有健康會(huì)救濟(jì)性質(zhì)的保障制度，是專為那些沒(méi)有健康保險(xiǎn)、無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的。需要保險(xiǎn)、無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的。需要者可向政府提出申請(qǐng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，批準(zhǔn)后才者可向政府提出申請(qǐng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，批準(zhǔn)后才能拿到救助。能拿到救助。 公衛(wèi)系公衛(wèi)系 朱麗娜朱麗娜第二節(jié)第二節(jié) 健康管理與健康保險(xiǎn)健康管

22、理與健康保險(xiǎn)第七章 健康管理與健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)行業(yè)中的健康管理：健康保險(xiǎn)行業(yè)中的健康管理： 健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理機(jī)構(gòu)在向投保人提供健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理機(jī)構(gòu)在向投保人提供健康保險(xiǎn)的過(guò)程中，通過(guò)與第三方機(jī)構(gòu)的合作，健康保險(xiǎn)的過(guò)程中，通過(guò)與第三方機(jī)構(gòu)的合作，為投保人提供健康指導(dǎo)和診療干預(yù)的管理活動(dòng)。為投保人提供健康指導(dǎo)和診療干預(yù)的管理活動(dòng)。包括兩個(gè)層面：健康指導(dǎo)、診療干預(yù)。包括兩個(gè)層面：健康指導(dǎo)、診療干預(yù)。健康管理在健康保險(xiǎn)行業(yè)中的應(yīng)用健康管理在健康保險(xiǎn)行業(yè)中的應(yīng)用： 是指將健康管理的基本步驟與常用干預(yù)方是指將健康管理的基本步驟與常用干預(yù)方法與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮健康法與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供結(jié)

23、合起來(lái)，發(fā)揮健康管理在風(fēng)險(xiǎn)管控以及健康服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，促管理在風(fēng)險(xiǎn)管控以及健康服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。健康保險(xiǎn)的健康管理體系健康保險(xiǎn)的健康管理體系服務(wù)支持平臺(tái)服務(wù)支持平臺(tái)健康服務(wù)體系健康服務(wù)體系診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 信息化技術(shù)平臺(tái)信息化技術(shù)平臺(tái)技術(shù)核心技術(shù)核心實(shí)施方式實(shí)施方式實(shí)施內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的意義健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的意義：1.1.通過(guò)健康評(píng)價(jià)及健康管理技術(shù)的應(yīng)用，防通過(guò)健康評(píng)價(jià)及健康管理技術(shù)的應(yīng)用，防止或減少保險(xiǎn)事故發(fā)生。止或減少保險(xiǎn)事故發(fā)生。2.2.通過(guò)專業(yè)化的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)，有利通過(guò)專業(yè)

24、化的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)，有利于控制道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的過(guò)度消費(fèi)。于控制道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的過(guò)度消費(fèi)。3.3.為客戶提供完善的健康服務(wù)，有利于拓展為客戶提供完善的健康服務(wù)，有利于拓展健康保險(xiǎn)市場(chǎng)空間。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)空間。健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義：1.1.健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理理論及技術(shù)健康管理理論及技術(shù)的發(fā)展。的發(fā)展。2.2.健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理的資源配置與整合健康管理的資源配置與整合。3.3.健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場(chǎng)渠健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場(chǎng)渠道獲得良好認(rèn)同。道獲得良好認(rèn)同。THANKS FOR ATTENTION 19c 19c

25、末末20c20c初，西方國(guó)家建立包括疾病、殘疾、初，西方國(guó)家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。18831883年，德國(guó)，世界第一部年，德國(guó)，世界第一部社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)法。 1924 1924年，擴(kuò)展到發(fā)展中國(guó)家。年，擴(kuò)展到發(fā)展中國(guó)家。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。 基本特征：基本特征：1.保障對(duì)象普遍性。保障對(duì)象普遍性。2.涉及面涉及面廣泛性和復(fù)雜性。廣泛性和復(fù)雜性。3.保障的服務(wù)性；保障的服務(wù)性；4.保費(fèi)測(cè)保費(fèi)測(cè)算和費(fèi)用控制的復(fù)雜性。算和費(fèi)用控制的復(fù)