新版職業(yè)健康檢查表

1、編 號：姓 名：身份證號：聯系 ：單 位：填表日期：類別：上 崗 前：在崗期間：離 崗 時：職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制職業(yè)健康人員信息登記表姓名性別年齡歲出生日期總工齡年接害工齡年身份證號 號籍貫家庭住址毒害種類和名稱:受檢人簽名：用人單位蓋章：年 月曰年 月曰、職業(yè)史由受檢查本人填寫：起止日期工作單位車間工種危害因素防護舉措、既往史:三、急慢性職業(yè)病史:病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經史:初潮：歲經期：)停經年齡：歲天期：天五、生育史:現有子女人,流產次,早產次,死產次,異常胎次六、煙酒史：不吸煙偶吸煙經常吸煙包/天,共年；不飲酒 偶飲酒 經常飲酒 ml/天,共年；在

2、適合你的工程內劃“V七、其它：八、病癥工程有無持續(xù)時間工程有無持續(xù)時間1頭痛-35氣短-2頭暈昏-36胸悶-3眩暈-37胸痛-4失眠-38咳嗽-5嗜睡-39咳痰-6多夢-40咯血-7記憶力減退-41哮喘-8易沖動-42心悸-9疲之無力-43心前區(qū)不適-10低熱-44食欲減退-11盜汗-45消瘦-12多汗-46惡心-13全身酸痛-47嘔吐-14性欲減退-48腹水-15禮物模糊-49腹痛-16視力下降-50肝區(qū)痛-17眼痛-51腹瀉-18羞眠-52便秘-19流淚-53尿頻-20嗅覺減退-54尿急-21鼻干-55尿血-22鼻堵-56皮下出血-23流鼻血-57皮膚瘙癢-24流涕-58皮疹-25耳鳴-5

3、9浮腫-26耳聾-60脫發(fā)-27 口渴-61關節(jié)痛-28流涎-62四肢麻木-29牙痛-63動作不靈活-30牙齒松動-64月經異常-31刷牙出血-6532 口腔異味-6633 口腔潰瘍-6734咽痛-68醫(yī)生簽名：陳運榮年月日說明：1、有上述病癥用“ +表示,無上述病癥用“-表示.2、持續(xù)時間用年或月表述.九、體征工程檢查結果檢查醫(yī)師簽字備注一般情況一般狀況正常楊守文脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視LR矯正LR晶體正常眼底正常嚴開武外耳正常聽力左5右5鼻正常口腔正常咽喉正常內科V心臟正常陳運榮肺正常肝正常脾正常外科甲狀腺正常楊守文淺表淋巴結正常皮膚粘膜正常神經 系統(tǒng)皮膚劃紋癥正常陳運榮膝反射

4、正常跟腱反射正常肌力正常肌張力正常共濟運動正常感覺異常正常三顫正常病理反射正常其他十、化驗及其它檢查工程檢查結果檢查醫(yī)師簽字備注血V白細胞X 109/L金汝艷紅細胞12X 1012/L血小板X 109/L血紅蛋白g/L中性淋巴單核血：鉛/鋅卟啉原全血：膽堿酯 酶尿V尿蛋白金汝艷紅細胞白細胞管型尿：鉛汞砷鎘氟錳尿：6氟基乙酰丙酸肝功 能VSGPT金汝艷HBsAg肺功 能VFVC%陳運榮FEVFEV/FVC%心電 圖V趙正興B超V肝趙正興膽脾胸部X線V趙正興其他卜一、化驗單結果及醫(yī)師評語:化驗單及其它檢查報告粘貼處:體檢結論:主檢醫(yī)師簽名：趙正興年 月 日終檢專家簽名：陳運榮年 月 日?中華人民共

5、和國職業(yè)病防治法?摘錄第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權利.用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件,并采 取舉措保證勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護.第十四條 用人單位應當依照法律、法規(guī)要求,嚴格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標準,落實職業(yè) 病預防舉措,從源頭上限制和消除職業(yè)病危害.第三十四條 用人單位與勞動者訂立勞動合同含聘用合同,下同時,應當將工作過 程中可能產生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護舉措和待遇等如實告知勞動者,并在勞動 合同中寫明,不得隱瞞或者欺騙.第三十七條用人單位應當為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案,并根據規(guī)定的期限妥善保 存.第四十八條 用人單位應當如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危 害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果等資料；平安生產監(jiān)督治理部門應當監(jiān)督檢查 和催促用人單位提供上述資料；勞動者和有關機構也應當提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關的資 料.第五十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現疑似職業(yè)病病人時,應當告知勞動者本人并及時通知用 人單位.用人單位應當及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學觀 察期間,不得解除或者終止與其訂立的勞動合同.疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用,由用人單位承當.第五十九條 職業(yè)病病人除依法享有工