急性腎衰竭病人的搶救護(hù)理實(shí)用教案

1、【腎臟【腎臟(shnzng)的生理功能】的生理功能】 生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)水電平衡水電平衡 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)酸堿平衡酸堿平衡 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能: : 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)血壓）血壓） 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 （刺激骨髓造血（刺激骨髓造血) ) 活性活性VitDVitD（調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)鈣磷代謝）鈣磷代謝） 內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所第1頁(yè)/共28頁(yè)第一頁(yè)，共29

2、頁(yè)。定定 義義急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致(su zh)的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)(lish)，洶洶！第2頁(yè)/共28頁(yè)第二頁(yè)，共29頁(yè)。 分分 類類 廣義(gungy)(gungy)急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎后性 狹義狹義(xiy)(xiy)急性腎衰竭：急性腎衰竭： 急性腎小管壞死（急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATNacute tubular necrosis, ATN）記住(j z

3、h)，是ATN，不是銀行的ATM哦第3頁(yè)/共28頁(yè)第三頁(yè)，共29頁(yè)。病病 因因1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2 2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管）腎小球和腎小血管(xugun)(xugun)疾患疾患3 3腎后性腎后性 多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)第4頁(yè)/共28頁(yè)第四頁(yè)，共29頁(yè)。腎性急性(jxng)腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華中華(Zhnghu)醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）年）第5頁(yè)/共28頁(yè)第五頁(yè)，共29頁(yè)。 發(fā)

4、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制腎前因素(yn s)（休克、心衰等）腎性因素(yn s)（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石(jish)、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量腎血液灌注量分布異常腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過(guò)率少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等第6頁(yè)/共28頁(yè)第六頁(yè)，共29頁(yè)。腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)(pzh)腫脹蒼白ATN ATN 病理改變病理改變(gibin)(gibin)肉肉眼觀：眼觀： 病病 理理第7頁(yè)/共28頁(yè)第七頁(yè)，共29頁(yè)。臨 床 分 期 急性腎功能衰竭的病程分為急性腎功能衰竭的病程分為(fn wi)(fn wi)三個(gè)期：三個(gè)期： 1. 1.起始期起始期

5、進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至1-21-2天天 早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn) 2. 2.維持期維持期 典型為典型為7 71414天，也可短至幾天，長(zhǎng)至天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周周 3. 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害損害第8頁(yè)/共28頁(yè)第八頁(yè)，共29頁(yè)。起始起始(q sh)(q sh)期期 以原發(fā)病癥狀以原發(fā)病癥狀(zhngzhung)和體征為主要和體征為主要表現(xiàn)表現(xiàn) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)：并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1. 1.全身浮腫全身浮腫(fzhng)

6、(fzhng)（面部、下肢、陰囊部最明顯）（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2. 2.食欲下降、惡心、嘔吐食欲下降、惡心、嘔吐 3. 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣第9頁(yè)/共28頁(yè)第九頁(yè)，共29頁(yè)。 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿）尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿） 蛋白尿（尿帶泡沫蛋白尿（尿帶泡沫(pom)(pom)，經(jīng)久不散），經(jīng)久不散） 血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿管型尿 出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn) 維持維持(wich)(wich)期期 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)第10頁(yè)/共28頁(yè)第十頁(yè)，共29頁(yè)。l全

7、身全身(qun shn)并并發(fā)癥發(fā)癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐，（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉腹瀉(fxi)(fxi)，嚴(yán)重可致消化道出血等，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難 忍，嗜忍，嗜睡，意識(shí)障礙，睡，意識(shí)障礙， 躁動(dòng)，抽搐，昏迷等躁動(dòng)，抽搐，昏迷等 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持維持(wich)期期 第11頁(yè)/共28頁(yè)第十一頁(yè)，共29頁(yè)。 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭(xn l shui j

8、i)，心律失常，肺水 腫等 血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持維持(wich)期期 第12頁(yè)/共28頁(yè)第十二頁(yè)，共29頁(yè)。 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長(zhǎng)惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長(zhǎng) （進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）（進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥（重要死因）高鉀血癥（重要死因） 惡心、嘔吐、四肢惡心、嘔吐、四肢(szh)(szh)麻木、煩躁、胸悶麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等 其他其他 低鈉、低鈣、

9、高磷血癥等低鈉、低鈣、高磷血癥等l水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)失調(diào)失調(diào)密切觀察！密切觀察！盡早盡早(jn zo)發(fā)現(xiàn)！發(fā)現(xiàn)！及時(shí)糾正！及時(shí)糾正！l水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持期維持期 第13頁(yè)/共28頁(yè)第十三頁(yè)，共29頁(yè)。 尿量增多（腎功能開(kāi)始尿量增多（腎功能開(kāi)始(kish)(kish)恢復(fù)的標(biāo)志）恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá)尿量可達(dá)35 L/d (35 L/d (持續(xù)持續(xù)1313周周) ) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉后期，因尿量明顯

10、增多，可伴脫水、低鉀、低鈉恢復(fù)期 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)第14頁(yè)/共28頁(yè)第十四頁(yè)，共29頁(yè)。1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白+ 血尿、管型尿 3.影像學(xué)檢查 X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢(hu jin)（用于未明病因的腎性ARF）實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查第15頁(yè)/共28頁(yè)第十五頁(yè)，共29頁(yè)。治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) 1.1.起始期起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 2.2.維持期維持期 試用血管擴(kuò)張藥，如無(wú)效可用速尿試用血管擴(kuò)張藥，如無(wú)效可用速尿 保持體液平衡，保持體液平衡，“量出為入量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總

11、排出量加原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml500ml 飲食飲食(ynsh)(ynsh)與營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng) 注意鉀平衡注意鉀平衡 糾正酸中毒糾正酸中毒 積極控制感染積極控制感染 第16頁(yè)/共28頁(yè)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。 3.3.恢復(fù)期恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。 4.4.其它處理其它處理 合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染(gnrn)(gnrn)、高血壓、代謝性酸中毒等，、高血壓、代謝性酸

12、中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)第17頁(yè)/共28頁(yè)第十七頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù) 理 評(píng) 估 病史 水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀； 既往治療情況及效果。 身體評(píng)估 生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。 實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch) 2424小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。第18頁(yè)/共28頁(yè)第十八頁(yè)，共29頁(yè)。常用護(hù)理診斷(zhndun)及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(shtio) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲低下、 限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護(hù)理措施 ：（1）飲食護(hù)理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低 鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對(duì)癥護(hù)理

13、：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)第19頁(yè)/共28頁(yè)第十九頁(yè)，共29頁(yè)。常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷(zhndun)及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施2.2.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施 ：（1 1）監(jiān)測(cè)感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳）監(jiān)測(cè)感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等痰、尿路刺激征等（2 2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感（3 3）嚴(yán)格無(wú)菌操作（透析或留置尿管），避免感染）嚴(yán)格無(wú)菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4 4）臥床病人定

14、時(shí)翻身）臥床病人定時(shí)翻身(fn shn)(fn shn)，保持皮膚清潔，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理口腔護(hù)理（5 5）感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物）感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物（6 6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝第20頁(yè)/共28頁(yè)第二十頁(yè)，共29頁(yè)。3.3.體液過(guò)多體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能與腎小球?yàn)V過(guò)功能(gngnng)(gngnng)受損受損有關(guān)有關(guān)（1 1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無(wú)水中毒、低鈉血癥、化；高血壓或心衰征象；有無(wú)水中毒、低鈉血癥、意識(shí)狀態(tài)等意識(shí)狀態(tài)等（

15、2 2）監(jiān)測(cè)生命體征、腎功、血離子變化，有異常）監(jiān)測(cè)生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時(shí)報(bào)告及時(shí)報(bào)告（3 3）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量+500ml+500ml（4 4）遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理；）遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理；（5 5）告知病人積極配合治療的意義。）告知病人積極配合治療的意義。常用常用(chn yn)護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施施第21頁(yè)/共28頁(yè)第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。常用護(hù)理(hl)診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理(hl)措施4.4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1 1）休息與體位）休

16、息與體位 絕對(duì)臥床休息，減輕絕對(duì)臥床休息，減輕(jinqng)(jinqng)腎臟心臟等腎臟心臟等 負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)（2 2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡）維持與監(jiān)測(cè)水平衡 堅(jiān)持堅(jiān)持“量出為入量出為入”原則，原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h24h出入液量出入液量（3 3）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第22頁(yè)/共28頁(yè)第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。常用(chn yn)護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施 5.5.恐懼憂慮恐懼憂慮 與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1 1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與?。┠托臏贤?，了解病人家

17、庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病 人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃(jhu)(jhu) （2 2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查 及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼 （3 3）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心信心第23頁(yè)/共28頁(yè)第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。健 康 指 導(dǎo) 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)： 1. 1.嚴(yán)格控制出入量，嚴(yán)格控制出入量， “ “量出為入，寧少勿多量出為入，寧少勿多” 2. 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過(guò)高，給予根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)

18、的攝?。貉蛩氐^(guò)高，給予(jy)(jy)無(wú)蛋白無(wú)蛋白質(zhì)飲食；已降低至質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L28.56mmol/L以下以下, ,可自由進(jìn)食?？勺杂蛇M(jìn)食。 3. 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。菜、蘑菇、木耳、花生等。 4. 4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素。攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素。第24頁(yè)/共28頁(yè)第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。健 康 指 導(dǎo) 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)(hu dng)(hu dng)指導(dǎo)：指導(dǎo)： 1. 1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 2. 2.當(dāng)尿量增加，