急性腎衰竭護理實用教案

1、【腎臟【腎臟(shnzng)的生理功能】的生理功能】 生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能(gngnng): (gngnng): 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓）腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓） 促紅細胞生成素促紅細胞生成素 （刺激骨髓造血（刺激骨髓造血) ) 活性活性VitDVitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝）（調(diào)節(jié)鈣磷代謝） 內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所第1頁/共28頁第一頁，共29頁。定定 義義急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是

2、指各種病因(bngyn)導(dǎo)致的腎功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 來時，匆匆；來勢(lish)，洶洶！第2頁/共28頁第二頁，共29頁。 分分 類類 廣義廣義(gungy)(gungy)急性急性腎衰竭：腎衰竭： 腎前性腎前性 腎性腎性 腎后性腎后性 狹義急性狹義急性(jxng)(jxng)腎衰竭：腎衰竭： 急性急性(jxng)(jxng)腎小管壞死（腎小管壞死（acute tubular necrosis, acute tubular necrosis, ATNATN）記住(j zh)，是ATN，不是

3、銀行的ATM哦第3頁/共28頁第三頁，共29頁。病病 因因1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足(bz)(bz) （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2 2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和腎小血管疾患3 3腎后性腎后性 多見于急性尿路梗阻時多見于急性尿路梗阻時第4頁/共28頁第四頁，共29頁。腎性急性(jxng)腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查(dio ch)數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)（2009年）年）第5頁/共28頁第五頁，共29頁。 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制腎前因素(y

4、n s)（休克、心衰等）腎性因素(yn s)（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素(yn s)（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量腎血液灌注量分布異常腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等第6頁/共28頁第六頁，共29頁。腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)(pzh)腫脹蒼白ATN ATN 病理改變病理改變(gibin)(gibin)肉肉眼觀：眼觀： 病 理第7頁/共28頁第七頁，共29頁。臨臨 床床 分分 期期 急性腎功能衰竭的病程分為三個期：急性腎功能衰竭的病程分為三個期： 1. 1.起始期起始期 進展快，歷時短，僅數(shù)小時進展快，歷時短，僅數(shù)小時(xio

5、sh)(xiosh)至至1-21-2天天 早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn) 2. 2.維持期維持期 典型為典型為7 71414天，也可短至幾天，長至天，也可短至幾天，長至周周 3. 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害損害第8頁/共28頁第八頁，共29頁。起始起始(q sh)(q sh)期期 以原發(fā)病癥狀和體征為主要以原發(fā)病癥狀和體征為主要(zhyo)表現(xiàn)表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) 并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)：并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1. 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2

6、. 2.食欲下降、惡心、嘔吐食欲下降、惡心、嘔吐 3. 3.尿渾濁，泡沫尿渾濁，泡沫(pom)(pom)多，變色：淘米水樣多，變色：淘米水樣第9頁/共28頁第九頁，共29頁。 尿量驟減，少尿或無尿（部分患者尿量驟減，少尿或無尿（部分患者(hunzh)(hunzh)可無少尿）可無少尿） 蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散） 血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿管型尿 出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn) 維持維持(wich)(wich)期期 臨 床 表 現(xiàn)第10頁/共28頁第十頁，共29頁。l全身(qun shn)并發(fā)癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) （最早出

7、現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐，（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴重可致消化道出血等腹瀉，嚴重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染(gnrn)(gnrn)等等 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難 忍，忍，嗜睡，意識障礙，嗜睡，意識障礙， 躁動，抽搐，昏迷等躁動，抽搐，昏迷等 臨 床 表 現(xiàn) 維持(wich)期 第11頁/共28頁第十一頁，共29頁。 循環(huán)系統(tǒng)(xtng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水 腫等 血液系統(tǒng)(xtng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死

8、因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上） 臨 床 表 現(xiàn) 維持(wich)期 第12頁/共28頁第十二頁，共29頁。 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏惡心、嘔吐、疲乏(pf)(pf)、嗜睡、呼吸深長、嗜睡、呼吸深長 （進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）（進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥（重要死因）高鉀血癥（重要死因） 惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等 其他其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等低鈉、低鈣、高磷血癥等l水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)失調(diào)密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！及

9、時(jsh)糾正！l水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 臨 床 表 現(xiàn) 維持期維持期 第13頁/共28頁第十三頁，共29頁。 尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達尿量可達35 L/d (35 L/d (持續(xù)持續(xù)1313周周) ) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期后期(huq)(huq)，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉低鈉恢復(fù)期 臨 床 表 現(xiàn)第14頁/共28頁第十四頁，共29頁。1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白+ 血尿(xu nio)

10、、管型尿 3.影像學(xué)檢查 X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）實 驗 室 檢 查第15頁/共28頁第十五頁，共29頁。治治 療療 要要 點點 1.1.起始期起始期 糾正可逆病因，預(yù)防糾正可逆病因，預(yù)防(yfng)(yfng)額外損傷額外損傷 2.2.維持期維持期 試用血管擴張藥，如無效可用速尿試用血管擴張藥，如無效可用速尿 保持體液平衡，保持體液平衡，“量出為入量出為入”原則，進水量為一天液體總排出量加原則，進水量為一天液體總排出量加500ml500ml 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 注意鉀平衡注意鉀平衡 糾正酸中毒糾正酸中毒 積極控制感染積極控制感染 第16頁/共28頁第

11、十六頁，共29頁。 3.3.恢復(fù)期恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。 4.4.其它處理其它處理 合并合并(hbng)(hbng)其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進行相應(yīng)的療。應(yīng)進行相應(yīng)的療。治治 療療 要要 點點第17頁/共28頁第十七頁，共29頁。護護 理理 評評 估估 病史病史 水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；

12、 既往治療情況及效果。既往治療情況及效果。 身體評估身體評估 生命體征、體重、腹部移動性濁音等。生命體征、體重、腹部移動性濁音等。 實驗室檢查實驗室檢查 2424小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量(dngling)(dngling)、血漿清蛋白、血漿清蛋白、腎功能。腎功能。第18頁/共28頁第十八頁，共29頁。常用護理(hl)診斷及對應(yīng)護理(hl)措施1.營養(yǎng)失調(diào)(shtio) 低于機體需要量 與病人食欲低下、 限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護理措施 ：（1）飲食護理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低 鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲（3）監(jiān)測

13、營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測第19頁/共28頁第十九頁，共29頁。常用護理診斷常用護理診斷(zhndun)及對應(yīng)護理措施及對應(yīng)護理措施2.2.有感染的危險有感染的危險 與機體抵抗力下降、侵入性操作等有與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)關(guān)護理措施護理措施 ：（1 1）監(jiān)測感染征象：體溫升高）監(jiān)測感染征象：體溫升高(shn o)(shn o)、寒戰(zhàn)乏、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2 2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感（3 3）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4 4）臥床病人定時翻身，保持

14、皮膚清潔，口腔護理）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理（5 5）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物（6 6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝第20頁/共28頁第二十頁，共29頁。3.3.體液過多體液過多 與腎小球濾過功能受損有關(guān)與腎小球濾過功能受損有關(guān)（1 1）密切觀察病情；尿量、水腫）密切觀察病情；尿量、水腫(shuzhng)(shuzhng)部部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等（2 2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化

15、，有異）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時報告常及時報告（3 3）維持水平衡；補液量為：前一日尿量）維持水平衡；補液量為：前一日尿量+500ml+500ml（4 4）遵醫(yī)囑透析并加強護理；）遵醫(yī)囑透析并加強護理；（5 5）告知病人積極配合治療的意義。）告知病人積極配合治療的意義。常用護理診斷常用護理診斷(zhndun)及對應(yīng)護理措施及對應(yīng)護理措施第21頁/共28頁第二十一頁，共29頁。常用護理診斷及對應(yīng)(duyng)護理措施4.4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理措施：護理措施：（1 1）休息與體位）休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等絕

16、對臥床休息，減輕腎臟心臟等 負擔(dān)負擔(dān)（2 2）維持與監(jiān)測水平衡）維持與監(jiān)測水平衡 堅持堅持“量出為入量出為入”原則，原則，合理補液，嚴格記錄合理補液，嚴格記錄(jl)24h(jl)24h出入液量出入液量（3 3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第22頁/共28頁第二十二頁，共29頁。常用護理(hl)診斷及對應(yīng)護理(hl)措施 5.5.恐懼憂慮恐懼憂慮(yul) (yul) 與腎功能急驟惡化、病情重與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)等有關(guān) 護理措施：護理措施： （1 1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟狀況，與?。┠托臏贤?，了解病人家庭經(jīng)濟狀況，與病 人及其家屬議定合

17、適的護理治療計劃人及其家屬議定合適的護理治療計劃 （2 2）觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查）觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查 及治療的進展信息，解除病人的恐懼及治療的進展信息，解除病人的恐懼 （3 3）給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的）給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心信心第23頁/共28頁第二十三頁，共29頁。健 康 指 導(dǎo) 飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)： 1. 1.嚴格控制出入量，嚴格控制出入量， “ “量出為入，寧少勿多量出為入，寧少勿多” 2. 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質(zhì)飲食；根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過高，給予無蛋白質(zhì)飲食；

18、已降低至已降低至28.56mmol/L28.56mmol/L以下以下, ,可自由進食?？勺杂蛇M食。 3. 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。蘑菇、木耳、花生等。 4. 4.適當(dāng)?shù)財z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出適當(dāng)?shù)財z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出(pi ch)(pi ch)多，飲食不必限制多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補充營養(yǎng)和維生素。鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補充營養(yǎng)和維生素。第24頁/共28頁第二十四頁，共29頁。健 康 指 導(dǎo) 休息與活動指導(dǎo)：休息與活動指導(dǎo)： 1. 1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負擔(dān)減少，減輕腎臟的負擔(dān) 2. 2.當(dāng)尿量增加，病情當(dāng)尿量