北大知情同意書

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院?醫(yī)療知情同意書匯編?主編：王杉黎曉新第十九章 口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書2、牙周手術(shù)知情同意書3、口腔正畸知情同意書4、口腔科治療知情同意書5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書第十九章 口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行拔牙治療.治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi) 有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討 論.1.

2、我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1牙折斷；2牙槽骨折斷;3上頜結(jié)節(jié)折斷；4鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷;5下頜骨折斷；6顳下頜關(guān)節(jié)脫位；7牙根進(jìn)入上頜竇；8出血；9牙齦損傷；10下唇損傷；11下頜管損傷；12頦神經(jīng)損傷；13舌神經(jīng)損傷；14舌及口底損傷；15上頜竇底穿孔；16拔牙術(shù)后疼痛；17拔牙術(shù)后感染;18干槽癥；19顳下頜關(guān)節(jié)炎；20張口受限；21皮下氣腫；22手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥,可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反響,以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適,這種不適所

3、持續(xù)的時(shí)間不可確 定,可能是不可逆的.4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問(wèn)題.我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)

4、整.我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到操作百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名簽名日期 年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題.醫(yī)生簽名簽名日期 年月日精品資料2、牙周手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行牙周

5、手術(shù).牙周手術(shù)將會(huì)施以局部麻醉或鎮(zhèn)定.必要時(shí)在牙根處涂以抗生素.手術(shù) 時(shí)會(huì)將牙齦翻開(kāi),讓器械能進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭.去除發(fā)炎及感染的組織, 并徹底的清潔牙根.最后縫合牙齦,必要時(shí)可用牙周敷料保護(hù)傷口.手術(shù)方案可能因個(gè)別狀況而稍有變更.例如：1拔除無(wú)救的牙齒,2切 除局部牙根,使牙齒得以保存,3骨頭移植,4引導(dǎo)組織再生,5軟組織 的處理.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi) 有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討 論.1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2.

6、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1術(shù)中、術(shù)后出血；2術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹,嘴角會(huì)拉傷,會(huì)有幾天或幾周開(kāi)口受限制,說(shuō)話會(huì)受到影響,偶有吞咽困難等,必要時(shí)及時(shí)就診；4術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng),一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動(dòng)、咀嚼不 適、冷熱敏感等病癥可自行改善；5術(shù)后發(fā)生感染,需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6失去牙齒；7有時(shí)牙周手術(shù)無(wú)法成功地兼顧保存功能或外觀；8牙周手術(shù),藥物或麻醉可能有些后遺癥.例如：流血、腫、痛、瘀青, 暫時(shí)或有時(shí)會(huì)有

7、永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木, 腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9牙齒對(duì)冷熱酸甜的食物過(guò)敏；10術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來(lái)很長(zhǎng)及牙齒間縫隙變大；11如果結(jié)果不滿意可能會(huì)需要第二次手術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操

8、作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題.我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整.我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到操作百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名 簽名日期年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題.醫(yī)生簽名簽名日期 年月

9、日3、口腔正畸知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔正畸知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù).一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要 1年左右,恒牙期治療需要2年 左右,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間.治療完成后還需戴用保持器 2年 左右,少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā).手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi) 有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討 論.1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2. 我

10、理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同,醫(yī)師 在完成治療設(shè)計(jì)后告知矯治費(fèi)用.假設(shè)患者不接受設(shè)計(jì)方案,那么僅繳納 正畸咨詢費(fèi),根據(jù)國(guó)家規(guī)定正畸治療屬于自費(fèi)治療工程.2初戴矯正器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反響性疼痛或不適, 一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失.假設(shè)疼痛 3-5天不減反而加重,或 出現(xiàn)其他情況,那么需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查.3戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生.早、晚及進(jìn)食后,復(fù)診 前都必須刷牙,要把牙齒上的軟垢及留存的

11、食物殘?jiān)屑?xì)刷干凈,否 那么易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒外表脫鈣、缺損以及齲齒等,嚴(yán)重牙 周炎患者治療過(guò)程中甚至?xí)霈F(xiàn)牙齒松動(dòng)脫落.4在固定矯正器的治療過(guò)程中,不能吃硬、粘食物,大塊食物弄小后再 吃,以防矯正器損壞.假設(shè)發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫.弓絲折斷等情況而影響到口 腔功能時(shí),應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,確定是否需要來(lái)院處理.5矯正過(guò)程中必須根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)診.一般戴上固定矯正器后每四周左 右復(fù)診一次一般為上課時(shí)間.假設(shè)不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不就診,矯治 牙將失去治療限制,會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常,或治療無(wú)進(jìn)展等情況.對(duì) 于超過(guò)半年無(wú)故不來(lái)就診的患者,將視作自動(dòng)終止治療,假設(shè)再要治療須按新患者程序重新登記開(kāi)始,由此造成的經(jīng)濟(jì)損

12、失需由患者自己承 擔(dān).6需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時(shí)間,在取下口外 唇弓時(shí),應(yīng)先取下彈力圈,再取出口外弓,以免造成牙齒及面部組織 器官的意外損傷.7盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙,但仍有 65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔 牙才能矯正.8患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期,假設(shè)頜骨生長(zhǎng)型異常,治療結(jié)果那么難以令人滿意,異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā),嚴(yán)重的發(fā)育異 ?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療.局部正畸治療需要利用患者 的正常生長(zhǎng)潛力,如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合,那么會(huì)喪失治療時(shí) 機(jī).9現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),正畸患者的顳下頜和關(guān)節(jié)病TMD 發(fā)病率與普 通人群的TMD發(fā)病率相同,因此一

13、般認(rèn)為常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起 也不能阻止TMD的發(fā)生.如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響,疼 痛等病癥,請(qǐng)向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題.10正畸治療過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能限制的意外情況如牙 根吸收、牙髓壞死等,少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根 骨粘連而無(wú)法移動(dòng),以致無(wú)法完成治療方案.11醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身 條件等因素,可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好,但我們會(huì) 盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能到達(dá)的最好治療結(jié)果.4. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出

14、現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問(wèn)題.我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整.我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到操作百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名簽名日期年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)

15、行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題.醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日4、口腔科治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行治療.治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討 論.1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包

16、括輕度的惡心、皮疹等病癥 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如 ；2) 側(cè)壁穿孔；3) 損傷牙齒；4) 各種感染(細(xì)菌、真菌、病毒等)；5) 嚴(yán)重心律失常；6) 上頜竇穿孔；7) 腫痛加重；8) 機(jī)械折斷；9) 穿髓；10) 牙髓炎；11) 誘發(fā)全身并發(fā)癥；12) 牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13涎腺導(dǎo)管損傷;14干槽癥；15異物不適感；16牙齦炎；17牙齒齲壞；18牙體脆性變大,容易折斷；19面部疤痕或畸形；20本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和考前須知是書寫編號(hào)：4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病

17、、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5. 我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問(wèn)題.我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整.我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到操作百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師

18、對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名簽名日期 年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題.醫(yī)生簽名簽名日期 年月日精品資料5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療.治療介紹及預(yù)期：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的 風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī) 生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可 與我的醫(yī)生討論.1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如 ；2骨側(cè)壁穿孔；3調(diào)改、損傷鄰牙和對(duì)合牙；4術(shù)中、術(shù)后出血；5上頜竇穿孔；6局部腫痛；7各種感染細(xì)菌、真菌、病毒等；8局部皮下