電生理檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥

1、心內(nèi)電生理檢查適應(yīng)癥心臟電生理檢查適用于：1確定房室傳導(dǎo)阻滯的精確部位。2鑒別異位激動(dòng)的起源（如室上性激動(dòng)與室性激動(dòng)的鑒別）。3對(duì)預(yù)激綜合征進(jìn)行精確分型。4檢查竇房結(jié)功能。5明確某些異位性心動(dòng)過(guò)速的折返機(jī)制。6對(duì)某些復(fù)雜的心律失常揭示發(fā)病的特殊機(jī)制及某些特殊電生理現(xiàn)象（如隱匿性傳導(dǎo)、空隙現(xiàn)象等） 。7暈厥原因不明。8心律失?？紤]介入性治療或植入起搏器。9抗心律失常藥物篩選或藥理學(xué)研究。禁忌證1. 嚴(yán)重心功能不全。2. 長(zhǎng) QT間期且伴室性心動(dòng)過(guò)速。3. 全身感染、局部化膿、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4. 出血性疾病和嚴(yán)重出血傾向。5. 嚴(yán)重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)。6. 不具備心電生理檢查條件。

2、1 / 9用品及準(zhǔn)備電生理檢查室的基本要求和設(shè)備1. 嚴(yán)格無(wú)菌的導(dǎo)管室。2. 有電視監(jiān)視器的 X 線機(jī)。3. 多導(dǎo)電生理記錄儀。4. 多極電極導(dǎo)管。5. 心臟監(jiān)護(hù)儀和電復(fù)律設(shè)備。6. 必要的急救藥品和設(shè)備。1導(dǎo)管電極（1）心內(nèi)導(dǎo)管電極：在盲端導(dǎo)管的遠(yuǎn)側(cè)裝有白金電極環(huán)，寬2mm，電極間距離為10mm。記錄希氏束圖的通常用三極電導(dǎo)管，每個(gè)電極在導(dǎo)管內(nèi)有一導(dǎo)線從導(dǎo)管尾端通出連接記錄導(dǎo)線，導(dǎo)管直徑以 7F 較為合適。如欲在心房、心室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行刺激或記錄，應(yīng)另準(zhǔn)備二極或四極導(dǎo)管，前者只作刺激或記錄用，后者一對(duì)電極作記錄用。（2）食管導(dǎo)管電極：為一特制的 Z 極電極導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔送入食管，在距鼻孔 35cm

3、左右（ 32-37cm）即達(dá)左心房水平，如再向下送 4-5cm，則電極達(dá)左室后壁水平。以上為可進(jìn)行心房或心室調(diào)搏的位置。2放大器2 / 9前極必須用浮地式隔離放大器。希氏束電圖及其他部位心內(nèi)心電圖放大器有關(guān)指標(biāo)項(xiàng)目希氏束放大器其他部位心內(nèi)心電圖放大器頻率范圍35500Hz0.05100Hz輸入阻抗 5M 5M放大倍數(shù)5×1032× 1047× 1031.2 ×104輸入電流 10-9A 10-9A共模抑制比 86db 80db本機(jī)噪聲 5 V（ PP） 30V（ PP）輸入信號(hào)幅度80100 V（ P P）310mV（ P P）輸出幅度0.52V （ P

4、P）28V（P P）鎘- 鎳蓄電池± 12.5V12.5V供電3示波器多導(dǎo)程示波器（與記錄儀的導(dǎo)程相同），其移動(dòng)速度自25-200mm/s。檢查時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)。4多道生理記錄儀以16道以上較為合適。記錄希氏束圖時(shí)為保證各間期測(cè)量數(shù)值的準(zhǔn)確，應(yīng)用時(shí)記錄體表心電圖 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)（如、 aVF、V1或、）。如果同時(shí)要記錄右房上部、冠狀靜脈竇、右心室等各部電位，還需加用各自的心內(nèi)記錄導(dǎo)聯(lián)，記錄時(shí)走紙速度多用3 / 9100-200mm/s。5磁帶記錄及回放裝置將磁帶記錄儀與放大器、示波器、記錄儀連接。使檢查全程的心內(nèi)信號(hào)儲(chǔ)存于磁帶內(nèi)，回放顯示時(shí)擇需要部分進(jìn)行記錄。如此則可較快速完成檢查并大量節(jié)省記錄

5、紙張。但此項(xiàng)設(shè)備并非絕對(duì)必要。6程控刺激器（programmable stimula-tor）如在記錄希氏束圖后，要檢查竇房結(jié)功能、測(cè)定心肌不應(yīng)期，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速等，則需此項(xiàng)設(shè)備。此實(shí)為一特殊的脈沖發(fā)生器；其特點(diǎn)為可以在感知自然心律或起搏心律的基礎(chǔ)上施加程控刺激。現(xiàn)舉Metronic5325 程控刺激器有關(guān)指標(biāo)如下：程控心率調(diào)節(jié)范圍： S1 S1， 200 1999± 1ms； S1S2， 2 999± 1ms； S2S3， 2999± 1ms。遲延時(shí)間：0 9± 0.1ms 。輸出脈沖：寬度 1.8 ±0.2ms ；幅度范圍 0.1 20mA&

6、#177; 10。敏感度： 校正信號(hào)，15ms正弦方波；調(diào)節(jié)范圍0.5 10mV。直流供電：9V。當(dāng)通過(guò)食管電極進(jìn)行心房或心室起搏時(shí)，常用脈寬10 20ms的刺激，使起搏閾值在 10mA以下（ 30 40V），達(dá)左心房部位。如再向下送 4 5cm 則電極到達(dá)左室后壁部位。上述兩個(gè)部位可進(jìn)行心房或心室的調(diào)整與心電記錄。方法4 / 91. 基本技術(shù)2. 導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)皮穿刺左鎖骨下靜脈或左上肢貴要靜脈，把電極導(dǎo)管放置冠狀靜脈竇，記錄左心電活動(dòng)。經(jīng)右股靜脈穿刺，電極導(dǎo)管放置高右房，希氏束和右室心尖部分別記錄高右房、低右房、希氏束和右室的電活動(dòng)。3. 常用起搏與刺激程序（1）分級(jí)遞增刺激：先由比患者固有心

7、率或基礎(chǔ)心率快1020次 / 分的頻率開(kāi)始起搏，然后每級(jí)遞增起搏率10次 / 分。每次持續(xù)時(shí)間 30秒至 1分，直至出現(xiàn) 2 1房室傳導(dǎo)阻滯。以后測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（ SNRT），房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)及 2 1阻滯點(diǎn)的確立。（ 2）心房及心室程控期前刺激（程序早搏刺激法） ：程控輸入一個(gè)或多個(gè)期前刺激，進(jìn)行程序掃描。本法應(yīng)用測(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，誘發(fā)或終止室上性及特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)預(yù)激綜合征附加束的確診、闡明房室結(jié)雙徑路及揭示房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象。（ 3）連續(xù)遞增刺激：使用較低頻率開(kāi)始起搏，繼而緩慢地逐漸遞增起搏率，以達(dá)到所要求的 1 1奪獲，記錄最快的起搏頻率。4. 希氏束電圖（ HBE）（1）

8、測(cè)量方法P-A 間期：自體表 EKG的 P 波開(kāi)始處至 HBE的 A 波開(kāi)始， 代表心房的傳導(dǎo)時(shí)間。正常值兒童12 45ms，成人 25 45ms 60ms提示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。A-H 間期： HBE的 A 波起始至H 波的始點(diǎn)。為房室結(jié)的傳導(dǎo)5 / 9時(shí)間。正常值兒童58 89ms，成人 50 120ms。 120ms 提示房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)阻滯。此間期可明顯受植物神經(jīng)張力的影響。 H-H間期：為 H 波本身的寬度。為希氏束的激動(dòng)時(shí)間。正常值兒童 9 19ms，成人 1020ms。20ms提示希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。H-V 間期： H 波起始點(diǎn)至 V 波的起始點(diǎn)，為激動(dòng)由希氏束至心室的傳導(dǎo)時(shí)間。正常值兒童

9、30 50ms，成人 35 45ms。 60ms表示傳導(dǎo)阻滯。此間期較少受植物神經(jīng)張力的影響。 V 間期：為 V 波本身的寬度。正常值兒童 62 120ms。（2）臨床應(yīng)用：從電生理觀點(diǎn)，各種傳導(dǎo)阻滯按阻滯部位分型， HBE分為希氏束上、希氏束內(nèi)及希氏束下三類。一度房室傳導(dǎo)阻：滯阻滯部位： A. 心房?jī)?nèi)阻滯： P-A 間期50ms，而 A-H、H 和 H-V 間期正常； B. 房室結(jié)內(nèi)阻滯： A-H120ms，而 P-A、H-V 間期正常； C. 希氏束內(nèi)阻滯：H-H間期延長(zhǎng) 20ms；D. 束支阻滯： H-V 間期 50ms。束支阻滯又有多種類型。二度房室傳導(dǎo)阻滯A. 二度型A-VB 部位主

10、要是房室結(jié)阻滯。表現(xiàn)為 A-H 間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到完全阻滯，而H-V 間期正常。少數(shù)患兒可在希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯，表現(xiàn)為H-H1或 H-V 間期延長(zhǎng)，直至完全消失。B. 二度型 A-VB 的阻滯部位多在希氏束下。 希氏束下阻滯的特征是 A-H 正常， H-V 間期延長(zhǎng)。不能下傳的 H 波后無(wú) V 波。三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位在希氏束上、希氏束內(nèi)及希氏6 / 9束下。A. 希氏束上阻滯多為先天性 A-VB 引起。 HBE特征為 A-H 阻滯（房室結(jié)內(nèi)阻滯） ，A 波后無(wú) H 波，而 V 波前有 H 波， H-V 固定， A波與 V 波無(wú)固定關(guān)系。B. 希氏束內(nèi)阻滯：H-H分離， A-H 及

11、H-V 完全脫節(jié)，每個(gè)V 波前有 H波。C.希氏束下阻滯：表現(xiàn)為H-V 阻滯， A 波后無(wú) H波， A-H 間期固定，但H 不能下傳，其后無(wú)V 波。5. 竇房結(jié)功能檢查（1）竇房結(jié)功能測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（ SNRT）： S1 S2 分級(jí)遞增方法刺激突然停止至恢復(fù)竇性心率的第一個(gè)P 波時(shí)間， SNRT 1500ms 為正常。由于 SNRT易受心率影響，通常用校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）。小兒 CSNRT正常值為 151.2 （ 80 270）ms。 275ms時(shí)考慮竇房結(jié)起搏功能異常。 SNRT指數(shù)，小兒 166%為異常。竇房傳導(dǎo)時(shí)間（ SACT）： SACT （ A2-A3）（ A3-A4

12、） 正常小兒 100ms。成人 150ms。A2-A3為起搏前竇性心律， A3-A4 為起搏后第一個(gè)竇性心律。（ 2）臨床應(yīng)用：對(duì)病態(tài)竇房結(jié)診斷陽(yáng)性率達(dá) 90%以上。部分病人有假陰性。 SNRT反映竇房結(jié)自動(dòng)起搏功能。 由于 SNRT受心率影響明顯，如 CSRI275ms，或 SNRT（ P-P） 166%時(shí)，考慮為竇房結(jié)起搏功能異常。 SACT 100ms為竇房傳導(dǎo)異常。7 / 96. 射頻導(dǎo)管消融術(shù)射頻導(dǎo)管消融術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管電極在心內(nèi)膜放電，引起局部組織電熱凝固（電灼燒） ，阻滯異常折返激動(dòng)傳導(dǎo)途徑或直接消除異位起搏點(diǎn)。 目前開(kāi)展射頻導(dǎo)管消融術(shù)的疾病有：自律性房性心動(dòng)過(guò)速 / 心房撲動(dòng)；房室

13、結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；預(yù)激綜合征附加傳導(dǎo)束（旁路）所致房室折返性心動(dòng)過(guò)速；特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重并發(fā)癥主要為完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心包填塞。死亡率約 0.2%。注意事項(xiàng)1. 做好術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)病史和體格檢查；出、凝血時(shí)間，肝、腎功能， 乙肝相關(guān)抗原和抗體， 如可能尚須檢查 HIV；心電圖及心臟超聲心動(dòng)圖；如果病史和查體提示某些臟器的問(wèn)題，則需要做相關(guān)進(jìn)一步檢查如胸片等；若患者患有其他相關(guān)疾病，則需要了解后者的嚴(yán)重程度、 預(yù)期生存期以及是否影響射頻消融治療過(guò)程。2. 術(shù)前知情同意知情同意書(shū)必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。 簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過(guò)程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥（危險(xiǎn)性）及其發(fā)生率。根據(jù)我國(guó)國(guó)情還需要說(shuō)明治療費(fèi)用，有時(shí)還須了解支付能力和方式。3. 禁食兒童根據(jù)是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。4. 藥物使用除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少 5個(gè)半衰期。停用胺碘酮至少1個(gè)月。部分患者需要術(shù)前開(kāi)始使用鎮(zhèn)靜劑。若需要靜脈內(nèi)麻醉則應(yīng)通知麻醉科到位。8 / 95. 術(shù)中做好心電、血壓監(jiān)測(cè)除了電生理過(guò)程中能監(jiān)測(cè)到的心電以外還需要對(duì)患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動(dòng)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6. 液體補(bǔ)充整個(gè)電生理過(guò)程中必須始終保持靜脈通路暢通，既可以經(jīng)靜脈鞘也可以單獨(dú)靜脈穿刺給液。適當(dāng)靜脈充盈有利于靜脈穿刺，對(duì)于心功能受限者補(bǔ)