偏癱康復(fù)病例范例1

1、歡送閱讀XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名：XXX性別：男年齡：46歲診斷：腦出血；左側(cè)偏癱發(fā)病時(shí)間：2021-04-28 ;檢查時(shí)間：2021-9-17 (病后：約17個(gè)月)f 1 I家庭住址：XXXXXXX聯(lián)系 ：XXXXXXX| "/I I 嚴(yán) i 卜/ 'r1 | / : ; '一般情況：患者神智清楚,言語(yǔ)流利,左側(cè)偏癱,可獨(dú)立翻身、轉(zhuǎn)移、步行,生活完全自理.現(xiàn)病史：患者于2021年4月28號(hào)突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利,后急送 XXXX醫(yī)院就診, 診斷為“腦出血,對(duì)癥保守治療后轉(zhuǎn)至 XX二院行6個(gè)月康復(fù)治療.于2021年8月28日在 XXX醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌

2、、比目魚(yú)肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療, 治療后左側(cè)肌張力由2級(jí)將至1 +級(jí),局部肌張力降至正常,為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院,門(mén)診 擬“腦出血后遺癥收治入院.現(xiàn)患者可獨(dú)立步行,生活完全自理.既往史：患者既往應(yīng)酬較多,每天飲酒約 4兩,煙一包,身高170cm,體重83千克,余無(wú). I：一般臨床資料：生命體征穩(wěn)定.康復(fù)功能評(píng)定：1) 綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Brunnstrom ):右側(cè)正常,左側(cè)上肢-手-下肢：V -V-V2) 肌張力(Ashworth ):右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1 +級(jí),肱三肌1 +級(jí),旋前肌1級(jí),掌屈肌1級(jí)股四頭肌1級(jí)、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級(jí)、趾長(zhǎng)

3、屈肌0級(jí)、趾短屈肌0級(jí)、踇長(zhǎng)屈歡送閱讀3Lovvett :肌力評(píng)定右側(cè)：正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群3+,腕背伸肌3級(jí)、指伸肌3級(jí)、指屈肌3級(jí)髂腰肌2級(jí)、臀中肌2級(jí),臀大肌4級(jí)、腘繩肌3-級(jí),脛前肌3-級(jí),腓骨長(zhǎng)短肌1 級(jí)4PROM :右側(cè)正常左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸0 °* 1 I I I5 反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均+；原始反射：陽(yáng)性支撐反射+病理反射：Bab inskin +霍夫曼征+X *| I6 平衡評(píng)估：坐位/站位：川/ n Berg評(píng)分：45分7感覺(jué)評(píng)估：右側(cè)正常左側(cè)：輕觸覺(jué)減退左足底輕觸覺(jué)根本正常,下肢重于上肢；手指位置覺(jué)、足趾

4、位置覺(jué)均減退.一 _ 、 / _8協(xié)調(diào)評(píng)估：指鼻試驗(yàn)+、指指試驗(yàn)+、跟膝脛試驗(yàn)+、輪替試驗(yàn)+,協(xié)調(diào)功能川級(jí)_, -j | 匚八9二便：正常10并發(fā)癥：左側(cè)跟腱攣縮11高級(jí)腦功能：正常MMS評(píng)分30分12ADL改進(jìn) Barthel 100分13其他：獨(dú)立步行,“畫(huà)圈步態(tài),足內(nèi)翻、下垂,患腿膝過(guò)伸CT/MRI 2021- 8 -25 杭州邵逸夫醫(yī)院：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮.康復(fù)目標(biāo)：結(jié)合患者需求1. 近期目標(biāo)：步行平安性提升2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正 目前需要解決的問(wèn)題:歡送閱讀1 左側(cè)髖周肌力及骨盆限制方案 1-3 2 左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)水平方案 4-7 8-10 )3 左踝關(guān)節(jié)綜合練

5、習(xí)背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺(jué)輸入、針灸等4.左上肢限制及協(xié)調(diào)練習(xí)方案11-12 康復(fù)治療方案：1 手法引導(dǎo)式髖內(nèi)收、外展、前屈練習(xí),20分/次,2次/日注：練習(xí)時(shí)不斷輸入正確動(dòng)作,糾正異常動(dòng)作2 患腿單橋,10s/個(gè),10個(gè)/組,2組/次,2次/日3 俯臥位,屈膝伸髖練習(xí),5分鐘/次,2次/天4 .坐站練習(xí),10次/組、2組/次,2次/日X *| I注：Bobath交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組,低一組高一低一蹲一 _ /'產(chǎn)-5 .患側(cè)支撐,患腿上下高箱,10分/次,1次/日_, -j | 匚八注：動(dòng)作緩慢進(jìn)行雙手扶持進(jìn)行一單手扶持進(jìn)行一無(wú)扶持進(jìn)行逐漸過(guò)渡到伸髖下啟動(dòng)進(jìn)行配戴AFO進(jìn)行6. 膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替練習(xí),5分鐘/次,2次/天7. 坐位MOTO練習(xí),20分鐘/次,2次/天8. 手法引導(dǎo)綜合踝背伸練習(xí),10分鐘/次,2次/日注：結(jié)合感覺(jué)輸入、視覺(jué)補(bǔ)償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈練習(xí),5分鐘/次,2次/天9. 斜板牽伸練習(xí),15-20分鐘/次,2次/天歡送閱讀10. 踝背伸FES , 20分/次,1次/日注：強(qiáng)度為患者能承受的最大值,原那么上下肢不超過(guò)80mA11 作業(yè)治療：推磨砂板+插棒練習(xí),20分/次,1次/日12. 上肢MOTO練習(xí),20分鐘/次,2次/天13. 普通針刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等* 1; I |_1下肢