人體器官捐獻表格

1、公民 身故后 人體器 官捐獻 告知書親屬：感謝你們在家庭承受著巨大痛苦的時候,愿意代表你們的家人做出身故后人 體器官捐獻的決定.這將挽救很多人的生命,給許許多多的家庭帶來希望.請仔 細閱讀以下內容：1、公民逝世后人體器官捐獻就是當一個人去世時,將其功能良好的器官以自 愿、無償?shù)姆绞骄璜I給國家人體器官捐獻治理機構,用于救治因器官衰竭而需器 官移植的患者,使其能夠延續(xù)生命、改善生活質量.2、人體器官捐獻的前提：一是所有的搶救舉措都失敗,有關專家對患者的病 情進行會診、討論認為患者預后不良,無法防止死亡.二是親屬在充分了解患者病 情的情況下,放棄對患者無效的醫(yī)療干預.三是患者本人生前表示同意器官捐獻

2、 或未表示不同意器官捐獻,其親屬以書面的形式共同表示愿意待其身故后捐獻器 官；患者本人生前明確表示不同意身故后人體器官捐獻,任何組織和個人都不得 替其做出同意捐獻的決定.3、患者本人或/和親屬有權決定是否捐獻器官及捐獻何種器官,有權在捐獻 手術之前以書面的形式撤銷、更改捐獻登記.4、親屬有義務提供患者和親屬真實的身份證實及關系證實.5、為最大限度的保證捐獻器官的效用,撤除患者各種無效醫(yī)療干預在手術室 完成,由醫(yī)生判斷死亡后再進行器官的獲取手術,獲取手術將嚴格根據外科手術 標準和捐獻意愿完成,并恢復遺容遺貌.紅十字會的工作人員會見證全過程.6、器官移植時需要考慮諸多的因素,如配型情況、移植患考的

3、病情緊急程度 等,所以器官捐獻不做定向捐獻,根據器官分配原那么來確定接受者.7、基于尊重器官捐獻者和接受者的隱私權,雙方的信息都將嚴格保密,以避 免當事人產生不必要的困擾.如果雙方同意,相關的工作人員會告知捐獻者親屬 有關器官接受者手術后的康復情況.8、其它本人已閱讀并理解上述內容,并簽字為證.協(xié)調員：日期： 年 月曰供者器官獲取記錄表供者醫(yī)院時間:死亡確認醫(yī)生:器官捐獻協(xié)調員:1 插管及灌注插管時間插管位置原位灌注開始時間2 在手術室中需記錄項II日期/時間手術開始肝臟切取完畢腎臟切取完畢肺臟切取完畢手術結束小組1小組2手術醫(yī)生:手術醫(yī)生:助手：助手：灌注：灌注：潛在捐獻者病情介紹單潛在捐獻

4、者病情介紹書寫說明首先感謝您對器官捐獻工作的支持,潛在捐獻者病情介紹會在捐獻者檔案中 留檔保存,須包含以下內容：一、一般情況：包括姓名、性別、出生年月、身高、體重、救治醫(yī)院/科室、 住院號等.二、本次入院詳細病史：包括本次發(fā)病原因、診療經過、目前病情等.三、其他情況：是否存在重要臟器的損傷,血壓、尿量的情況,如需血管活 性藥物維持,注明藥物名稱及劑量.四、診斷.五、既往史：既往輸血史、過敏史、飲酒史、吸煙史等.六、影響器官捐獻的相關疾病史：是否有惡性腫瘤病史,是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染病史,是否存在未經治療的膿毒血癥等.七、病情介紹由潛在捐獻者的主管醫(yī)生提供,落款請注明填報人

5、的姓名、工 作單位及科室.評估報告書寫標準人體器官捐獻評估會診意見由主管醫(yī)生會同院級評估專家根據評估情 況書寫,要求詳細記錄臨床表現(xiàn)、相關參考依據主要指檢驗指標等評估的過 程,并給出評估結論.省級評估專家及評估組組長,審查后直接在?評估會診單? 上簽署意見.參考如下：人體器官捐獻評估會診意見病人：XXX性別：X年齡：XX歲醫(yī)院：XXXXXXX住院號：XXXXXX病人的入院病史、病情資料請參見根本病情資料表.診斷：重型顱腦外傷 左側硬膜下血腫、外傷性蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫 去除+去骨瓣減壓術、腦疝評估：1XXXX年XX月XX 口下午XX時：深昏迷、雙側瞳孔散大固定、對光反 射消失、雙側角膜反

6、射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見任 何不自主運動、GCS評分X分.經口氣管插管機械通氣,呼吸機顯示無自主呼吸. 脫離呼吸機后X分鐘SP02從XX%降至XX%以下,脫機期間未見胸腹部起伏運動. XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓.2XXXX年XX月XX日下午XX時：深昏迷、雙側瞳孔散大固定、對光反 射消失、雙側角膜反射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見任 何不自主運動、GCS評分X分.經口氣管插管機械通氣,呼吸機顯示無自主呼吸. 脫離呼吸機后X分鐘SP02從XX%降至XX%以下,脫機期間未見胸腹部起伏運動. XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓.3XX月XX日術前四項均為陰

7、性.XX月XX日生化：總膽紅素XXXumol/L； 谷丙轉氨酶XXU/L； XX月XX 口凝血全套：凝血酶原時間XXX秒；纖維蛋白原XX g/L；活化局部凝血活酶時間XXX秒；XX月XX 口血肌酹XXX umol/L；尿素氮XXXX mmol/L； XX月XX 13血常規(guī)：白細胞中性粒細胞比例CRP.4檢查：頭顱CT報告：腹部CT或B超報告： 腦電圖報告：經顱多普勒報告：.綜合患者病史、診斷及評估結果,患者符合潛在捐獻者條件.會診醫(yī)生：醫(yī)院/科室：醫(yī)院 科室日期/時間：年 月評估報告書貴州省捐獻器官接收單接收醫(yī)院公章年 月 日捐獻者器官獲取小組姓名性別證件號手術醫(yī)院住院號接收地點日期/時間器官

8、接收醫(yī)院接收人員簽名身份證號肝臟左腎右腎心臟肺臟角膜器官捐獻協(xié)調員簽名:器官捐獻器官獲取見證記錄表編號:捐獻者姓名性別出生年月登記表編號器官獲取日期器官獲取地點器官獲取手術醫(yī)師簽名單位手術護士巡回護士入手術室時間：時分 停呼吸機時間：時分 心臟停跳時間：時分 手術開始時間：時分器官取出時間： 時 分 手術結束時間： 時 分 出手術室時間： 時 分器官獲取腎臟曲口腎臟曲口肝臟口心臟口肺臟口 胰腺口 小腸口其他口角膜口 遺體口備注與本次捐獻相關的需要說明的情況：協(xié)調員簽字口期貴州省紅十字會人體器官與細胞組織捐獻辦公室 編號：C中國人體器官捐獻完成登記表登記單位:姓名性 別出生年 月民 族學歷職業(yè)籍貝國 籍住址jflL型AD BO on ABDRH'D證件類 型號 碼自愿書編 號姓 屬 親名關系號 件 證碼手 機通訊地 址郵政編 碼固話原 發(fā) 病死亡原 因診 斷醫(yī) 獻 捐院獲取機 構EI 期獻器官使用情況器官名 稱移植醫(yī)院名 稱移植負責 人受者姓 名移植期腎臟左腎臟右肝臟心臟肺臟胰腺小腸其它()協(xié)調員簽1)1.2.名期貴州省人體捐獻器官受者信息登記表填報單位公章人填報時