兒傳示教小兒腹瀉的診斷和液體療法ppt課件

1、小兒腹瀉病的診斷小兒腹瀉病的診斷液體療法液體療法 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化科和和流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 腹瀉病接觸史、不潔飲食史、飲食不當(dāng)腹瀉病接觸史、不潔飲食史、飲食不當(dāng)過去用藥情況過去用藥情況 長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑糞便性質(zhì)糞便性質(zhì) 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣伴隨癥狀伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等原發(fā)病的病史原發(fā)病的病史 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等病史詢問病史詢問糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常

2、規(guī)鏡檢糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢糞便培養(yǎng)：必要時(shí)多次糞便培養(yǎng)：必要時(shí)多次 大便抗原檢查大便抗原檢查大便還原糖試驗(yàn)大便還原糖試驗(yàn)其他：內(nèi)窺鏡、病理活檢、胃腸動(dòng)力等其他：內(nèi)窺鏡、病理活檢、胃腸動(dòng)力等 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查感染性？感染性？非感染性非感染性確定病原確定病原明確明確是否是腹瀉是否是腹瀉診斷診斷診斷思路診斷思路腹瀉腹瀉 侵襲性細(xì)菌侵襲性細(xì)菌非感染非感染 感染感染 食餌性食餌性藥物性藥物性癥狀性癥狀性過敏性過敏性 病毒性病毒性腸毒素性腸毒素性其他細(xì)菌其他細(xì)菌 IBD寄生蟲寄生蟲 大便白細(xì)胞多大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無或少大便白細(xì)胞無或少膿血便 粘液便非感染非感染 感染感染 v

3、患兒，男，患兒，男，9 9個(gè)月，因個(gè)月，因“腹瀉腹瀉2020余天入院。余天入院。2020余余天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣大便，量多，無粘液膿血，日大便，量多，無粘液膿血，日10101515次，病初伴發(fā)次，病初伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，現(xiàn)大便現(xiàn)大便3-73-7次次/ /日，水份時(shí)多時(shí)少。日，水份時(shí)多時(shí)少。v體查：精神反應(yīng)好，無明顯脫水征。心肺（體查：精神反應(yīng)好，無明顯脫水征。心肺（- -），），腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。v

4、院外大便常規(guī)院外大便常規(guī)1 1黃稀，黃稀，WBC 1-2/HPWBC 1-2/HP，脂肪球，脂肪球+ +v （2 2黃稀水，鏡檢孢子少量黃稀水，鏡檢孢子少量 v 1.1.可能的病因可能的病因v 2.2.還需要了解的病史還需要了解的病史病案分析病案分析 ？v患兒，女，患兒，女，4 4歲，因歲，因“腹瀉腹瀉9 9天入院。約天入院。約1010天前郊游天前郊游 喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)3939，兩天后開始腹瀉，兩天后開始腹瀉，大便為粘液血便，日大便為粘液血便，日7-87-8次，訴輕微腹痛，無里急后次，訴輕微腹痛，無里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后體溫下降至正常共重，在當(dāng)?shù)?/p>

5、醫(yī)院予抗生素治療后體溫下降至正常共發(fā)熱發(fā)熱4 4天），大便次數(shù)減少，為天），大便次數(shù)減少，為2-32-3次次/ /日，糊狀或條日，糊狀或條狀，仍可見膿血。狀，仍可見膿血。v體查：生長發(fā)育好，精神好，無脫水征。心肺正常，體查：生長發(fā)育好，精神好，無脫水征。心肺正常，腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。v大便常規(guī)：粘液血便，大便常規(guī)：粘液血便，WBC+WBC+，RBC+/HPRBC+/HPv 1. 1.可能的病因可能的病因v 2.2.還需要了解的病史還需要了解的病史病案分析病案分析 ？小兒腹瀉液體療法臨床應(yīng)用之一臨床應(yīng)用之一診斷診斷脫水的定義l由于攝入量不足

6、和或損失量過多，引由于攝入量不足和或損失量過多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。解質(zhì)。l根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分為等滲、低滲和高滲性脫水。為等滲、低滲和高滲性脫水。v程度體液丟失占體重的比例）程度體液丟失占體重的比例）v輕度：失水輕度：失水3 35 5體重；體重； 303050ml/kg50ml/kgv中度：失水中度：失水5 51010體重；體重；50501

7、00ml/kg100ml/kgv重度：失水重度：失水1010體重；體重；100100120ml/kg120ml/kg脫水脫水脫水貌脫水貌脫水脫水臨床表現(xiàn)輕度脫水中度脫水重度脫水精神稍差萎靡煩躁淡漠昏睡皮膚稍干彈性可干、彈性差彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷深凹眼淚有淚淚少無淚尿減少不明顯明顯減少無尿循環(huán)無改變四肢稍涼厥冷、皮膚花紋、血壓不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)v性質(zhì)性質(zhì)v等滲脫水：血清等滲脫水：血清Na130Na130150mmol/L150mmol/Lv高滲脫水：血清高滲脫水：血清NaNa150mmol/L150mmol/Lv低滲脫水：血清低滲脫水：血清NaNa130mm

8、ol/L130mmol/Lv 鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故常用血清鈉來判定細(xì)胞外液的滲透壓常用血清鈉來判定細(xì)胞外液的滲透壓脫水脫水組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 低滲性脫水低滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失 水水組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 高滲性脫水高滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失 水水組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 等滲性脫水等滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失 與水成比例與水成比例 脫水征相對輕脫水征相對輕 不同性質(zhì)脫水體液特點(diǎn)不同性質(zhì)脫水體液特點(diǎn) 脫水征相對重脫水征相對重 不

9、同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn) 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時(shí)間 長 較長 短皮膚：顏色 慘白 慘白 潮紅 溫度 冷 冷 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯 n呼吸深快呼吸深快 精神萎靡精神萎靡n煩躁不安煩躁不安 櫻桃紅唇櫻桃紅唇n惡心嘔吐惡心嘔吐 呼出酮味呼出酮味代謝性酸中毒代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂輕度輕度 HCO3 1813 mmol / LHCO3 1813 mmol / L 癥狀不明顯癥狀不明顯中度中度 HCO3 1

10、39 mmol / LHCO3 139 mmol / L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜重度重度 HCO3 9mmol / LHCO3 145 mmol145 mmolI I ，血漿滲透壓一旦超過，血漿滲透壓一旦超過290 290 mmolmmolL L即可診斷高鈉性高滲血癥。即可診斷高鈉性高滲血癥。高滲性脫水高滲性脫水高滲血癥血滲透壓水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系v 血漿滲透壓水平血漿滲透壓水平(mmol(mmolL) L) 臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征v 294294298 298 口渴口渴v 299299313 313 黏膜干燥黏膜干燥v 314314329 329 虛脫、皮膚蒼

11、白虛脫、皮膚蒼白v 330 330 定向障礙定向障礙v 350 350 凝滯、狂躁、昏迷凝滯、狂躁、昏迷不能用低張液過快糾正高鈉不能用低張液過快糾正高鈉 whywhy？ 這是因?yàn)楦哜c血癥時(shí)，由于機(jī)體代償，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)聚集，產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，以減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度。當(dāng)糾正高鈉血癥時(shí)，如果使用低張液過快輸注，使血鈉濃度迅速下降，則使細(xì)胞內(nèi)水分的吸收超過聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，引起反跳性腦細(xì)胞水腫，使病情惡化。用高張液糾正高鈉性高滲血癥，用高張液糾正高鈉性高滲血癥，rightright？v高滲性脫水高滲性脫水1/3-1/51/3-1/5是補(bǔ)液期間所有液體是補(bǔ)液期

12、間所有液體v 張力平均值張力平均值v高張液高張液 等張等張1/2 1/2 是補(bǔ)液前是補(bǔ)液前2424小時(shí)液體小時(shí)液體v 張力平均值張力平均值v等張等張1/2 1/2 仍是相對低張仍是相對低張v 細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時(shí)的恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時(shí)的恢復(fù)v 細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)胞胞v 顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血留意：高滲性脫水留意：高滲性脫水高滲性脫水的處理高滲性脫水的處理治療原則：治療原則：1 1、要緩慢降低血

13、清鈉濃度，以、要緩慢降低血清鈉濃度，以0 05 mmol5 mmol(L (L h) h) ， 即下即下降降10/2410/24小時(shí)為宜小時(shí)為宜2 2、液體中加適當(dāng)鉀；、液體中加適當(dāng)鉀；3 3、在、在4848小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒4 4、鎮(zhèn)靜、降溫、鎮(zhèn)靜、降溫5 5、控制心衰、控制心衰1 1、開始選用生理鹽水，、開始選用生理鹽水，10-20ml/kg10-20ml/kg，1-21-2小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成2 2、如中心靜脈壓低于、如中心靜脈壓低于10cmH2O10cmH2O，可重復(fù)上一步驟，可重復(fù)上一步驟3 3、循環(huán)初步恢復(fù)，選用、循環(huán)初步恢復(fù)，選用4 4；3 3；2

14、2或或3 3：2 2：1 1， 4-6ml/kg/4-6ml/kg/小時(shí)，小時(shí)，4-54-5小時(shí)小時(shí)4 4、小便達(dá)到、小便達(dá)到0.5 ml/kg0.5 ml/kg小時(shí)，改用小時(shí)，改用30-40mmol/L30-40mmol/L 的的Na+Na+，4848小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量高滲性脫水的處理高滲性脫水的處理 高滲脫水一般主張累積損失在高滲脫水一般主張累積損失在4848小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，即每日輸液量為即每日輸液量為1/21/2累積損失每日生理需要累積損失每日生理需要; ; 高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量鉀鹽，既可提高所輸液

15、體的滲透壓，又不增加鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷鈉負(fù)荷 建議：等張建議：等張2/32/3張張1/2 1/31/2 1/3或生理維持液或生理維持液糾正酸中毒糾正酸中毒 1. 準(zhǔn)繩：準(zhǔn)繩： 輕輕中度酸中毒不另行補(bǔ)堿中度酸中毒不另行補(bǔ)堿 重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿以糾正代酸重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿以糾正代酸2. 一般選用一般選用5%NaHCO33. 補(bǔ)堿量的計(jì)算：補(bǔ)堿量的計(jì)算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可糾正可糾正CO2-CP 10單位單位(血漿血漿HCO3 5mmol/L)進(jìn)行計(jì)算，減半輸入進(jìn)行計(jì)算，減半輸入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3體重體重(kg), 輸入

16、總量的輸入總量的1/31/2 糾正低血鉀糾正低血鉀1.見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀2.補(bǔ)鉀的量：補(bǔ)鉀的量：200mg300mg/kg/d （即給予（即給予10%氯化鉀氯化鉀 23ml/kg/d）3.液體的鉀濃度：液體的鉀濃度：0.3% （即（即100ml液體中最多加入液體中最多加入10%KCl 3ml ）4.補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長于補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長于8h5. 補(bǔ)鉀需補(bǔ)鉀需46日日 準(zhǔn)繩：準(zhǔn)繩：1. 見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂 2. 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml+10%GS 10ml 靜脈緩?fù)拼笥陟o脈緩?fù)拼笥?0分鐘分鐘 68小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù) 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml

17、/kg/次次 稀釋成稀釋成2.5%的濃度緩慢靜滴的濃度緩慢靜滴 68小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù) 糾正低血鈣、低血鎂糾正低血鈣、低血鎂v嚴(yán)重低鈉：嚴(yán)重低鈉：v 3 3氯化鈉氯化鈉12ml/kg12ml/kg可提高血鈉可提高血鈉10mmol/L10mmol/Lv 緩慢靜滴，緩慢靜滴，1 1小時(shí)以上小時(shí)以上v 目的：血鈉目的：血鈉120mmol/L120mmol/Lv例：血鈉例：血鈉116mmol/L116mmol/L，10Kg10Kg糾正低血鈉糾正低血鈉重度營養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法重度營養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法v 脫水估計(jì)容易過高，總量應(yīng)減少脫水估計(jì)容易過高，總量應(yīng)減少v 容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏

18、高容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏高v 病程遷延，心腎功能較差，速度減慢病程遷延，心腎功能較差，速度減慢v 容易發(fā)生低血糖，供給足夠的熱量容易發(fā)生低血糖，供給足夠的熱量v 低鉀血癥常見，注意補(bǔ)鉀低鉀血癥常見，注意補(bǔ)鉀Assessment of a child with dehydration靜脈補(bǔ)液實(shí)例練習(xí)靜脈補(bǔ)液實(shí)例練習(xí)液體配制液體配制液體液體張力張力總量總量5%GS5%GS或或10%GS10%GSNSNS5%NaHCO35%NaHCO31 1：1 1300ml300ml150ml150ml150ml150ml2 2：1 1等張等張300ml300ml200ml200ml2 2：6 6：1 11/31/3450ml450ml3 3：2 2：1