上海長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法終審稿)

1、上海長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法公司內(nèi)部檔案編碼：OPPTROPPT28OPPTL98OPPNN08上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）為加強(qiáng)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）基金的管理，根據(jù) 上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法（滬府發(fā)（2016） 110號(hào)，以下簡稱 試點(diǎn)辦法），制定本辦法。一、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理本市長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）統(tǒng) 一管理。（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡稱'區(qū)醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi) 用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”） 負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的審核、結(jié)算、撥付等工作。（二）長護(hù)險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員

2、”）在本市長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù) 理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）所發(fā)生的符合本市長護(hù) 險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié) 算。二、社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用結(jié)算（一）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算1參保人員發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服 務(wù)費(fèi)用，屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬， 其余部分由個(gè)人白負(fù)。記賬的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地 的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算；個(gè)人自負(fù)的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向 個(gè)人收取。2. 參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)范圍的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在接受社區(qū)居家照 護(hù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)

3、算。3. 參保人員在1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)時(shí)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在入住之日起的 3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。4. 跨年度發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用分別按各自人群費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的待遇進(jìn) 行結(jié)算。（二）匯總與申報(bào)1. 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總服務(wù)費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié) 算。2. 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長護(hù)險(xiǎn)憑證、長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù) 計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù) 據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。3. 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心 申請(qǐng)結(jié)算。（三）結(jié)算審核與撥付1. 區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)

4、材料后的10個(gè)工作 日內(nèi)，按照試點(diǎn)辦法及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保 中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供病歷、服務(wù)計(jì)劃、服 務(wù)確認(rèn)報(bào)告、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。2. 區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)護(hù)理服務(wù) 機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。3. 市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù) 試點(diǎn)辦法及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。4. 對(duì)準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對(duì)暫緩支 付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)

5、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù) 機(jī)構(gòu)；對(duì)不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù) 擔(dān)。三、住院醫(yī)療護(hù)理的費(fèi)用結(jié)算（一）參保人員在護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（少 數(shù)治療性床位除外）和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的 符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付；在部分一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)1年內(nèi)累計(jì)住院90天及以上的，未接受手術(shù)或其他特殊治療的 參保人員，其所發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。上述住院費(fèi)用均按照參保人員所參加的本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“職工醫(yī)?！保┗虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“居民醫(yī)?！保┑闹Ц?待遇，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人

6、自負(fù)。（二）記賬的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保 險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定申報(bào)結(jié)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付；個(gè)人自負(fù)的住 院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。（三）每年1季度，由市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)上年度由職工醫(yī)?；?金和居民醫(yī)?；鹣刃袎|付的上述費(fèi)用進(jìn)行清算統(tǒng)計(jì)，分別填報(bào)上海 市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表。對(duì)上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度 清算表的金額，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別將上述費(fèi)用從長護(hù)險(xiǎn) 基金支出戶劃轉(zhuǎn)至職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬С鰬簟Ｊ嗅t(yī)保中心在完成上述費(fèi)用清算后，應(yīng)將清算結(jié)果報(bào)市醫(yī)保辦備案。四、其他（一）本市老紅軍、離休干部、一到六級(jí)革命傷殘軍人（以下簡稱“特 殊人員”）不實(shí)行個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，全部由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬后向所在地的 區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算，特殊人員的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算填報(bào)的費(fèi)用結(jié)算 表和結(jié)算申報(bào)表需單列。其符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由職工醫(yī)保基金按照職工醫(yī)保 相關(guān)規(guī)定先行墊付，再通過基金清算方式由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。（二）社區(qū)居家照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼的具體結(jié)算操作細(xì)則由市醫(yī)保中心另行制 定。（三）本辦法自2017年1月24日起實(shí)