《2019年國際共識組指南：非靜脈曲張性上消化道出血的管理》更新內(nèi)容解讀

1、2019年國際共識組指南：非靜脈曲張性上消化道出血的管理更新內(nèi)容解讀楊雪蘋，朱亮，陳幼祥南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（南昌 330006）【摘要】 急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是消化系統(tǒng)最常見的急癥之一。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及質(zhì)子泵抑制劑的廣泛使用，ANVUGIB 的發(fā)病率和死亡率均有下降趨勢，但在臨床處理過程中仍有許多難點尚待解決。2019 年國際共識組在 2003 年和 2010 年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識意見的基礎(chǔ)上進行了更新，在液體復(fù)蘇、風(fēng)險評估、內(nèi)鏡前處

2、理、內(nèi)鏡處理、藥物治 療和二級預(yù)防等方面提出了新的臨床建議。本文對該指南更新內(nèi)容進行解讀，以期為臨床處理 ANVUGIB 提供參考。【關(guān)鍵詞】 非靜脈曲張性上消化道出血；管理；指南；推薦意見；解讀非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB），是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張疾病所引起的出血，急性NVUGIB（acute NVUGIB, ANVUGIB）為臨床常見急危重癥之一 。盡管隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和質(zhì)子研究成果，2019 年國際共識組在 2003 年和 2010 年泵抑制劑（proton pump inhib

3、itors，PPIs）的廣泛使用，NVUGIB 的發(fā)病率和死亡率均有下降趨勢，但30 天死亡率最高仍可達到 11% ?；谧钚碌难C非靜脈曲張性上消化道出血國際共識意見的基礎(chǔ)上進行了更新 ，并提出了新的臨床建議。更新的內(nèi)容包括液體復(fù)蘇、風(fēng)險評估、內(nèi)鏡前處理、內(nèi)鏡處理、藥物治療和二級預(yù)防等方面。本文對指南中更新內(nèi)容進行解讀，以期為臨床處理 ANVUGIB 提供參考。1指南制訂本指南由國際跨學(xué)科專家小組制訂，專家小組 由胃腸病、心臟病、血液病、放射科、外科及急診醫(yī) 學(xué)等 11 位知名專家組成。指南制訂小組在原指南的基礎(chǔ)上搜索了 MEDLINE、EMbase（Elsevier）、The Cochra

4、ne Library 等數(shù)據(jù)庫在 2018 年 4 月前發(fā)5表的關(guān)于非靜脈曲張性上消化道出血的系統(tǒng)評價 和臨床試驗，采用修正版的 AMSTAR-2 工具評估系統(tǒng)評價的質(zhì)量 ，使用 GRADE 方法評估整體證據(jù)質(zhì)量（整體證據(jù)質(zhì)量分為極低、低、中或高），小組討論并投票將推薦意見強度分為強推薦及有條件推薦 。2 推薦意見更新及解讀2.1 液體復(fù)蘇對于 ANVUGIB 及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者， 應(yīng)首先進行液體復(fù)蘇（臨床實踐效果良好）。液體復(fù)蘇的目的是在采取措施控制出血的同時恢復(fù)終末器官灌注和組織氧合，但對液體的類型（膠體或晶體）及復(fù)蘇的速度和時間（激進或限制性）仍不確定。同時，對因外傷或上消化道出血

5、導(dǎo)致的失血性 休克患者，最大程度減少血流動力學(xué)損害的同時進 行有效止血非常重要。2.2 風(fēng)險評估對于 ANVUGIB 患者，建議使用 Glasgow Blatchford 評分而不推薦使用 AIMS65 評分來識別再出血率或死亡率風(fēng)險極低的患者，這些患者的評分多為 1 分或者更低，并且可能不需要住院或進行內(nèi)鏡檢查（低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦）。Glasgow Blatchford 評分識別低?；颊叩拿舾行院吞禺愋跃^好，而 AIMS65 評分臨界值較高，故主要用來識別高?；颊?，而識別低?；颊叩奶禺愋暂^差2.3 內(nèi)鏡前處理2.3.1 對于沒有潛在心血管疾病的 ANVUGIB 患者，建議對血紅蛋白水平

6、低于 80 g/L 的患者進行輸血（低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦）有證據(jù)顯示， 限制性輸血對 NVUGIB 患者有益且不會增加不良事件發(fā)生率 。然而，血紅蛋白 80 g/L 這一推薦閾值并不適用于急性失血患者。在急性失血的情況下，由于血液濃縮，血紅蛋白值最初可能無明顯下降。在這種情況下，輸血不應(yīng)僅根據(jù)當(dāng)前的血紅蛋 白水平來確定，而應(yīng)綜合考慮預(yù)期的血紅蛋白下降 和患者的臨床狀況。2.3.2 對于存在潛在心血管疾病的 ANVUGIB 患者，建議輸血的血紅蛋白閾值要高于無心血管疾 病的患者（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） 這一閾值的高低與患者的臨床狀態(tài)、心血管疾病的類型及出血的嚴重程度有關(guān)。2.3.3 對于接

7、受抗凝治療（包括維生素 K 拮抗劑及口服抗凝藥）的 ANVUGIB 患者，在改善凝血功能同時不應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查（不論是否進行內(nèi)鏡止血治療）（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） 有隊列研究結(jié)果顯示，當(dāng)服用抗凝劑患者凝血功能得到部分糾正后，早期（發(fā)病 24 小時內(nèi)）內(nèi)鏡治療是安全的，并且與未服用抗凝劑的患者相比再出血率無明顯升高 。2.4 內(nèi)鏡處理2.4.1 接診 ANVUGIB 患者后建議早期進行內(nèi)鏡檢查（發(fā)病 24 小時內(nèi)）（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） 需要注意的是，在內(nèi)鏡檢查前需權(quán)衡與早期內(nèi)鏡檢查相關(guān)的安全問題。對低風(fēng)險患者進行早 期內(nèi)鏡檢查較為安全，早期內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下治療可有效改善預(yù)后，降低醫(yī)療費

8、用和住院時間，并可減少轉(zhuǎn)變?yōu)楦唢L(fēng)險患者的幾率 。但對于高風(fēng)險患者，一方面需考慮液體復(fù)蘇是否充分、非工作時間內(nèi)鏡檢查條件是否足夠；另一方面需考慮在不給 予內(nèi)鏡干預(yù)的情況下，患者持續(xù)出血可能導(dǎo)致預(yù)后不佳?；诂F(xiàn)有證據(jù)，建議無論高風(fēng)險或者低風(fēng)險患者，均應(yīng)在發(fā)病 24 h 內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查。2.4.2 對于具有高再出血風(fēng)險或死亡風(fēng)險的ANVUGIB 患者，是否在發(fā)病 12 h 內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查仍有爭議（極低質(zhì)量證據(jù)） 高?；颊呤欠衲軓姆浅Ｔ缙诘膬?nèi)鏡檢查（發(fā)病 12 h 內(nèi)）中獲益仍未知。盡管活動性出血與不良預(yù)后有關(guān)，但血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者在內(nèi)鏡檢查過程中可能出現(xiàn)更多的不良后果 。因此，非常早期的內(nèi)鏡檢查

9、可能會對高?；颊邘碡撁嬗绊憽５枳⒁獾氖?，對懷疑有靜脈曲張破裂出血的患者仍建議在發(fā)病 12 h 內(nèi)行內(nèi)鏡檢查 。2.4.3 對于高風(fēng)險急性潰瘍出血患者，建議內(nèi)鏡下采用熱凝或硬化劑注射止血（低質(zhì)量證據(jù)，強烈 推薦）或使用 Through-The-Scope-Clip（TTSC 鈦夾）止血（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） 對于潰瘍出血患者，內(nèi)鏡止血治療可有效改善預(yù)后。對于高風(fēng)險（活動性出血或內(nèi)鏡下可見血管）的患者，建議進行內(nèi)鏡治療，對于潰瘍表面有血凝塊的患者，也可考慮采用內(nèi)鏡治療?；诂F(xiàn)有證據(jù)推薦使用熱凝或硬化劑注射，也可采用 TTSC 鈦夾止血，具體臨床使用哪種方法取決于出血灶的位置和患者的基本特

10、征。2.4.4 對于有活動性潰瘍出血的患者，建議在無法實行常規(guī)內(nèi)鏡治療或內(nèi)鏡治療失敗時使用 TC-325 止血粉末噴霧作為臨時治療（極低質(zhì)量證據(jù)，有 條件推薦），但不推薦在具備常規(guī)內(nèi)鏡治療條件 的前提下將其用作唯一的治療方案（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） TC-325 是一種止血粉末噴霧，它僅粘附于活動性出血的病灶，但不會促使組織愈合，其停留時間約為24 h，潰瘍出血患者單續(xù)時間一致。對于合并幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）感染的患者采用根除 HP 治療即可降低獨使用的立即止血率可達 90%，但再出血率極高。研究顯示，常規(guī)內(nèi)鏡治療聯(lián)合 TC-325 的方案與單獨使用常

11、規(guī)內(nèi)鏡治療或單獨使用 TC-325 相比，止血療效明顯改善，且總醫(yī)療費用更低 。因此，TC-325 單一療法可能無法完全治愈有活動性潰瘍出血的患者，但可用作臨時止血措施，并且應(yīng)該使用二次內(nèi)鏡止血技術(shù)。2.5 藥物治療2.5.1 對于內(nèi)鏡治療成功的高風(fēng)險潰瘍出血患者，建議給予 PPI 治療，給藥途徑建議靜脈給予負荷量后持續(xù)靜脈輸注，不推薦使用 H2 受體拮抗劑或不使用 PPI 治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）對內(nèi)鏡治療成功的高風(fēng)險（活動性出血或內(nèi)鏡下可見 血管）潰瘍出血患者使用大劑量 PPI 療法（即首劑80 mg 靜脈推注，然后持續(xù) 72 小時以 8 mg/L 的速度連續(xù)靜脈輸注）較常規(guī)劑量 PP

12、I 或不使用 PPI 治療可顯著降低再出血率和死亡率；常規(guī)劑量治療雖然較無 PPI 治療組再出血率更低，但死亡率無明顯下降 ，故不建議使用常規(guī)劑量治療。2.5.2 對于再出血風(fēng)險高的潰瘍出血患者（即內(nèi)鏡治療后需繼續(xù)給予 3 天大劑量 PPI 治療的潰瘍患者），后續(xù)治療建議每天口服 PPI 兩次，持續(xù) 14 天，后改為每天一次（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推 薦） 一個臨床試驗納入了 293 例消化性潰瘍出血患者，他們均進行了成功的內(nèi)鏡止血，并接受了3天大劑量 PPI 治療（靜脈注射艾美拉唑，80 mg 負荷劑量，8 mg/h 連續(xù)輸注）。其中再出血風(fēng)險高（Rockall 評分6 分）的 187 例患者

13、隨機分為常規(guī)劑量組（口服埃索奧美拉唑 40 mg，每天 1 次）或雙倍劑量組（口服埃索奧美拉唑 40 mg，每天 2 次），持續(xù) 11 天（第 4 天至第 14 天）。該療程結(jié)束后所有患者額外接受 2 周的每天 1 次口服 PPI 治療。其結(jié)果顯示，與每天 1 次 PPI 口服組相比，每天 2 次PPI 口服組的患者再出血發(fā)生率顯著下降，但兩組死亡率無明顯差異。因此，該指南認為對于再出血 風(fēng)險高的患者，采用每天口服 2 次 PPI（雙倍劑量） 并持續(xù) 14 天的方案可有效降低患者再出血風(fēng)險，減少內(nèi)鏡干預(yù)次數(shù)，進而有效降低醫(yī)療費用。2.6 二級預(yù)防2.6.1    對于既往有

14、潰瘍性出血病史且采用單藥或雙藥抗血小板治療預(yù)防心血管疾病的患者，建議使用 PPI 治療（低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦）預(yù)防再出血的 PPI 治療持續(xù)時間應(yīng)與抗血小板治療持續(xù)時間一致。對于合并幽門螺旋桿菌（helicobacterpylori，HP）感染的患者采用根除 HP 治療即可降低出血風(fēng)險，但額外的 PPI 治療會帶來更多益處2.6.2 對于既往有潰瘍性出血病史且需要繼續(xù)用抗凝劑（維生素 K 拮抗劑及口服抗凝藥）進行心血管疾病預(yù)防的患者，建議使用 PPI 治療（極低質(zhì)量證據(jù)，有條件推薦） 有證據(jù)表明，有潰瘍出血史患者使用抗凝劑出血風(fēng)險增加 。盡管抗凝藥本身并不會引起潰瘍出血，但會增加黏膜破損部位出血的風(fēng)險。盡管長期服用存在一定不良反應(yīng) ，但對于需持續(xù)使用抗凝劑的高?；颊?，使用 PPI 進行二次預(yù)防的利大于弊 。3 展望雖然在過去 20 年中 ANVUGIB 的管理有了質(zhì)的改善，但仍有較多問題尚缺