柴胡加龍骨牡蠣湯的學(xué)習(xí)

1、柴胡加龍骨牡蠣湯的學(xué)習(xí)三院魏程科 20090711082009071108近來我在讀朱進(jìn)忠老前輩的醫(yī)案時(shí)， 發(fā)現(xiàn)他很擅長(zhǎng)運(yùn)用柴胡加龍 骨牡 蠣湯，而且用得也很頻繁，在治療諸多雜病方面屢試不爽。對(duì) 于這個(gè)方我也有一定了解，但僅停留于傷寒論課本的注解上，傷寒論107107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，澹語，一身 盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)著，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，藥物組成：柴胡四兩，龍骨、黃苓、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半， 大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。本條所論述為傷寒八九日，誤用 下法，傷其正氣，邪氣乘虛而入，變證由生。邪入少陽，樞機(jī)不利，膽熱內(nèi)郁則胸滿而煩，膽火上炎

2、，胃熱上蒸，心神被擾則驚惕澹語； 三焦不利，決瀆失職，膀胱氣化不利則小便不利；陽氣內(nèi)郁，不得宣 達(dá)，氣機(jī)壅滯則一身盡重而難于轉(zhuǎn)側(cè)。本證乃表證誤下，邪氣內(nèi)陷， 三焦不利，表里同病，虛實(shí)互見。治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安 神。柴胡加龍骨牡蠣湯方中用小柴胡湯和解少陽， 宣暢樞機(jī)，扶正祛邪，桂枝通陽達(dá)郁，大黃瀉熱和胃，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，茯 苓淡滲利水，寧心安神，此方有個(gè)很明顯的特點(diǎn)寒溫并用，攻補(bǔ)兼施, 安內(nèi)解外。在傷寒附翼中，柯韻伯認(rèn)為此方適用于少陽陽明并病，出現(xiàn) 此證，只因該下之時(shí)下法不當(dāng)所致，而且對(duì)方中藥物的理解是頗有獨(dú) 到之處，“故取小柴胡之半，以轉(zhuǎn)少陽之樞；輔大黃之勇，以開陽明 之合

3、。滿者忌甘，故去甘草：小便不利，故加茯苓。驚者須重以鎮(zhèn)怯， 鉛稟于金之體，受癸水之氣，能清上焦無形之煩滿，中焦有形之熱結(jié)， 煉而成丹，不特入心而安神，且以入肝而滋血矣。龍骨重能鎮(zhèn)驚而平 木，蠣體堅(jiān)不可破，其性守而不移，不特靜可以鎮(zhèn)驚，而寒可以除煩 熱。且咸能潤(rùn)下，佐茯苓以利水，又能軟堅(jiān)，佐大黃以清胃也。半夏 引陽入陰，能治目不瞑，亦安神之品，故少用為佐。人參能通血脈， 桂枝能行營(yíng)氣，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，在所必須，故雖胸滿澹語而不 去也。此于柴胡方加味而取龍蠣名之者，亦以血?dú)庵畬?，同類相求耳?在傷寒貫珠集中作了如下論述“傷寒下后，其邪有并歸一處者，如結(jié)胸下利諸候是也，有散漫一身者，如此條所云諸

4、證是也。胸滿者, 邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；煩驚者，邪動(dòng)于心；澹語者，邪 結(jié)于胃；此病之在里者也，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，筋脈骨肉，并受 其邪，此病之在表者也，夫合表里上下而為病，必兼陰陽合散以為治， 方用柴胡、桂枝，以解其外而除身重，龍、蠣、鉛丹，以鎮(zhèn)其內(nèi)而止 煩驚，大黃以和胃氣止澹語，茯苓以泄膀胱利小便，人參、姜、棗益 氣養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，以為驅(qū)除邪氣之本也，如是表里虛實(shí)，泛應(yīng)曲當(dāng)而錯(cuò)雜之 邪，庶幾盡解耳”。由此可見，在此證的病因病機(jī)方面有著一定的爭(zhēng) 議，這種不同都言之有理，所以在辨證方面開拓了思路。從八綱來看, 此證病位屬里，雖言及表，卻以里為主，病性屬實(shí)，也有虛在其中， 而是寒還是熱，可以比

5、較清楚地定位到熱，若是從臟腑辨證的角度出 發(fā)，主要涉及到肝膽、脾胃、三焦。朱進(jìn)忠老前輩用柴胡加龍骨牡蠣湯治愈一例頸椎病后，一位醫(yī)生 問他“柴胡加龍骨牡蠣湯本為仲景治胸滿煩驚方，何以用之于勁椎病 而反效”，答曰“柴胡加龍骨牡蠣湯方，一有理肝，二有化飲，三有 調(diào)陰陽，四有和榮衛(wèi)，五有助升降，六有和肝膽，七有鎮(zhèn)驚止悸的功 用，而本證從病機(jī)來看，恰恰就是這些方面的問題，所以采用此方進(jìn) 行治療”。另有一位醫(yī)生在朱老治愈一心房顫動(dòng)是問了類似的問題， 朱老的回答是“柴胡加龍骨牡蠣湯者，一疏肝，二溫陽，三化水，四 鎮(zhèn)驚，故用之效也”。從這兩例毫不相關(guān)的疾病，卻同用柴胡加龍骨 牡蠣湯治愈，是異病同治，雖不能直言

6、兩病相同的病因或是近似的的 發(fā)病機(jī)理，但它們都屬于朱老言及的柴胡加龍骨牡蠣湯的功用范圍， 此時(shí)對(duì)于朱老運(yùn)用此方治療多種雜病也不足為其，也不得不感嘆朱老 深厚的中醫(yī)功底和靈活的辨證思維，他對(duì)此方的理解已不再是書本上 那樣直觀、簡(jiǎn)單，通過深入的探索深深悟得仲景之本意。再回到朱老所提功用來看，理肝、疏肝白是有小柴胡湯在其中，調(diào)陰陽、和榮衛(wèi)也可歸結(jié)于小柴胡湯及方中桂枝、生姜、大棗，助升 降，我個(gè)人認(rèn)為是指此方中有升藥有降藥， 對(duì)于氣機(jī)正常的升降有調(diào) 節(jié)作用，鎮(zhèn)驚止悸就是方中龍骨、牡蠣、鉛丹三藥，那么化飲怎樣理 解，從朱老所回答言語中可找到答案。 朱老在回答一位病人提到柴胡 加龍骨牡蠣湯中有苓桂姜棗湯強(qiáng)心化水飲降沖氣，我才方領(lǐng)悟，溫陽也就不難理解，那么前面在分析過程中，寒熱虛實(shí)就漏掉了寒，或者 可以說寒熱虛實(shí)應(yīng)不明顯。通過讀醫(yī)案還發(fā)現(xiàn)朱老在運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯在立治則時(shí)會(huì) 這樣描述，“疏肝膽，調(diào)三焦”。靈樞曰：少陽屬腎，腎上連肺， 故將兩臟。朱老認(rèn)同張景岳的觀點(diǎn)，此處少陽指三焦。素問曰：三焦著，決瀆之官，水道出焉，朱老在辨證過程中，很注重三焦，三 焦