SOGC指南子宮肌瘤的管理

1、SOGC指南：子宮肌瘤的管理策略（一） 本臨床實(shí)踐指南由子宮肌瘤工作組編制，由婦科臨床實(shí)踐委員會(huì)、生殖內(nèi)分泌和不孕癥委員會(huì)及家庭醫(yī)生咨詢委員會(huì)審查，并經(jīng)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的執(zhí)行理事會(huì)批準(zhǔn)。 關(guān)鍵詞：肌瘤，平滑肌瘤，纖維瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月經(jīng)過多。 本指南包括最新的臨床治療方法及科學(xué)研究進(jìn)展，會(huì)不斷進(jìn)行修正。本指南的診療方案不是唯一的，地方機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的診療水平進(jìn)行修訂。未經(jīng)SOGC允許不得翻印本指南內(nèi)容。 摘要 目的：本指南旨在增加臨床醫(yī)生對(duì)子宮肌瘤病理生理學(xué)、流行病學(xué)、臨床意義的理解，為各種治療方法提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 方法：本指南對(duì)與子宮肌

2、瘤的臨床診療相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)估，如藥物治療、保守治療、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞及手術(shù)方式包括子宮肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)。從患者及診療者角度分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)及受益比率。 結(jié)論：本指南旨在通過回顧子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展過程、隨訪、各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)及獲益比率，為子宮肌瘤患者及其醫(yī)生提供最優(yōu)方案。 證據(jù)：2013年2月通過使用PubMed, CINAHL和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采用恰當(dāng)?shù)目煽卦~匯（子宮纖維瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮肌瘤消融術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月經(jīng)過多）和關(guān)鍵詞（肌瘤，平滑肌瘤，纖維瘤，子宮肌瘤切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮切除術(shù)，嚴(yán)重月經(jīng)出血，月經(jīng)過多）等檢索已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)。結(jié)果僅

3、限于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/對(duì)照臨床試驗(yàn)和觀察性研究。 沒有日期限制，語(yǔ)言僅限于英語(yǔ)和法語(yǔ)。檢索定期更新并納入指南至2014年1月。通過搜索衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的網(wǎng)站和衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)踐指南集錦、臨床試驗(yàn)注冊(cè)，以及國(guó)家和國(guó)際醫(yī)療專業(yè)社團(tuán)，來鑒定灰色文獻(xiàn)（注釋：灰色文獻(xiàn)通常指不經(jīng)贏利性出版商控制，而由各級(jí)政府、科研院所、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、工商業(yè)界等所發(fā)布的非秘密的、不作為正常商業(yè)性出版物出售而又難以獲取的各類印刷版與電子版文獻(xiàn)資料）。 受益、危害及成本：大部分子宮肌瘤是無癥狀的，不需要治療及隨訪的。對(duì)于有癥狀的子宮肌瘤如：月經(jīng)異常（如：月經(jīng)量多、不規(guī)則、月經(jīng)期延長(zhǎng)），缺鐵性貧血及壓迫癥狀（盆腔墜脹感或盆

4、腔痛，壓迫癥狀），子宮切除術(shù)是最徹底的治療方法。但是對(duì)于有生育要求或渴望保留子宮的患者不是首選治療方案，其他治療方案的選擇應(yīng)首先改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者來說費(fèi)用包括：不需要治療患者，或因疾病進(jìn)展而需要隨訪甚至進(jìn)一步治療的費(fèi)用。 評(píng)價(jià)：使用在加拿大預(yù)防保健工作組（表1）報(bào)告中所述的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本文檔中的證據(jù)進(jìn)行評(píng)分。 *這些指南的證據(jù)報(bào)告質(zhì)量得到了加拿大預(yù)防保健工作組所描述的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的認(rèn)可。 +這些指南的建議得到了加拿大預(yù)防保健工作組所描述的建議標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)的認(rèn)可。 總結(jié)： 1、子宮肌瘤是常見病，50歲女性發(fā)病率可達(dá)70%，其中2050%有癥狀者可以對(duì)加拿大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生一定影響

5、。（II-3） 2、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)多樣。（III） 3、因擔(dān)心子宮肌瘤導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥而行子宮肌瘤切除術(shù)是不推薦的，除非曾經(jīng)因?yàn)樽訉m肌瘤相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致妊娠丟失。（III） 4、妊娠合并子宮肌瘤須加強(qiáng)對(duì)母嬰的監(jiān)護(hù)。（II-2） 5、針對(duì)子宮肌瘤引起的異常子宮出血有效的藥物治療有：左旋炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，（I）促性腺激素釋放激素類似物，（I）選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑，（I）口服避孕藥，（II-2）孕激素類藥物，（II-2）和丹那唑。（II-2） 6、針對(duì)子宮肌瘤引起的壓迫癥狀有效的藥物治療有：選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑和促性腺激素釋放激素類似物。（I） 7、子宮切除術(shù)是治療有癥狀子宮肌瘤的最有效方法。

6、（III） 8、子宮肌瘤切除術(shù)適合希望保留子宮或改善生育的婦女，但有子宮肌瘤復(fù)發(fā)須再次治療可能。（II-2） 9、最新的保守性有創(chuàng)治療方法子宮動(dòng)脈栓塞，對(duì)嚴(yán)格符合適應(yīng)癥的患者術(shù)后經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪證明療效確切。（II3） 10、新興的能量聚焦傳遞方法理論上是有效的，但缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。（III） 推薦： 1、如子宮肌瘤患者無明顯癥狀，沒有惡變傾向，則無須做子宮切除術(shù)。（III-D） 2、子宮肌瘤的治療須遵循個(gè)體化原則，患者的癥狀、子宮肌瘤的大小、生長(zhǎng)位置、年齡、保留生育能力或子宮的需求及愿望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平及費(fèi)用等均是需要考慮的因素。（III-B） 3、對(duì)于沒有生育要求或/和不想保留子宮的子宮肌

7、瘤患者，在充分了解風(fēng)險(xiǎn)或其他治療方法的利弊后，子宮切除術(shù)是侵入性最少、治療效果最滿意、治療結(jié)果最明確的方法。（II-2A） 4、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是粘膜下子宮肌瘤首選的保守手術(shù)方法。（II-3A） 5、術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)詳細(xì)了解肌瘤的生長(zhǎng)位置、大小及數(shù)量，以此制定子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)方案。（III-A） 6、如術(shù)中需要將標(biāo)本粉碎后取出，術(shù)前應(yīng)充分知情同意，詳細(xì)告知患者此舉可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如極少數(shù)意外發(fā)現(xiàn)的子宮惡性腫瘤，在腹腔鏡粉碎過程中可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后變差。（III-B） 7、擇期手術(shù)前應(yīng)糾正貧血。（II2A）選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑和促性腺激素釋放激素類似物都可以有效的改善貧

8、血，可作為子宮肌瘤患者的術(shù)前用藥。（I-A） 8、垂體后葉素、布比卡因、腎上腺素、米索前列腺素、宮頸環(huán)扎止血帶及明膠止血酶紗布等都可以有效減少子宮肌瘤切除術(shù)中出血。（I-A） 9、手術(shù)或栓塞阻斷子宮動(dòng)脈可以選擇性應(yīng)用于某些迫切保留子宮的有癥狀患者。術(shù)前應(yīng)給予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如卵巢和子宮功能可能受損，從而使排卵和受孕能力降低。（II-3A） 10、子宮肌瘤引起的急性出血推薦采用下列保守治療方式止血：雌激素、選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑、抗纖溶藥物、弗雷氏尿管壓迫，和/或?qū)m腔鏡探查，保守治療失敗考慮行子宮切除術(shù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用子宮動(dòng)脈栓塞法止血。（III-B） 引言

9、 臨床意義 纖維瘤又稱為肌瘤、平滑肌瘤，是婦科最常見的良性腫瘤，50歲女性的發(fā)病率可達(dá)7080%1。美國(guó)的一項(xiàng)研究調(diào)查了25至44歲之間的95061名護(hù)士，子宮肌瘤發(fā)病率白人婦女是8.9/1000，黑人婦女是30.9/10002。發(fā)病率隨診年齡增長(zhǎng)而增加，40歲達(dá)到峰值。一項(xiàng)關(guān)于子宮切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)77%切除子宮標(biāo)本中可以發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3。 病理生理 子宮肌瘤是起源于子宮平滑肌組織（如子宮肌層）單克隆腫瘤。子宮肌瘤是由紊亂生長(zhǎng)的肌成纖維細(xì)胞及外面包繞的大量的細(xì)胞外基質(zhì)組成的良性腫瘤。子宮肌瘤的基因?qū)W起源目前尚未明確。 方法：本指南對(duì)與子宮肌瘤的臨床診療相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)估，如藥物治療、保守治療、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞及手術(shù)方式包括子宮肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)。從患者及診療者角度分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)及受益比率。 結(jié)論：本指南旨在通過回顧子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展過程、隨訪、各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)及獲益比率，為子宮肌瘤患者及其醫(yī)生提供最優(yōu)方案。 評(píng)價(jià)：使用在加拿大預(yù)防保健工作組（表1）報(bào)告中所述的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本文檔中的證據(jù)進(jìn)行評(píng)分。 3、因擔(dān)心子宮肌瘤導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥而行子宮肌瘤切除術(shù)是不推薦的，除非曾經(jīng)因?yàn)樽訉m肌瘤相