T波改變的臨床意義

1、一、正常一、正常T T波：波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的動(dòng)作電位，從基線(xiàn)開(kāi)始緩升陡降，形態(tài)鈍圓，占時(shí)較長(zhǎng)，升、降支不對(duì)稱(chēng)。1.1.正常正常T T波：波：方向：方向：aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)必需正向；III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)正向后,其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向及倒置。振幅：振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；胸導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.2-1.5mv；正常TT、TV6TV1。2.2.傳統(tǒng)概念的傳統(tǒng)概念的T T波改變波改變 原發(fā)性T波改變 心室復(fù)極過(guò)程異常-T波改變 心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、生理因素及正常

2、 繼發(fā)性T波改變 心室除極順序異常引起的復(fù)極改變 如室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征、室性異性搏動(dòng)、心室起搏等 心室除極一旦轉(zhuǎn)為正常,繼發(fā)性T 波改變立即消失 電張調(diào)整性T波改變2.12.1 T T波變異或功能性波變異或功能性T T波改變波改變 體位因素引起的變異體位因素引起的變異 有研究表明，直立體位時(shí)常發(fā)生、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。 年齡、性別因素引起的變異年齡、性別因素引起的變異 持續(xù)性幼稚型T波變異：一般兒童和少兒時(shí)期，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，但20歲后V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波直立。而持續(xù)性幼稚型T波變異指V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置一直持續(xù)到成年，其余導(dǎo)聯(lián)正常，一般深度

3、不超過(guò)mm，深吸氣或口服鉀鹽倒置的T波可轉(zhuǎn)為直立，發(fā)生率約占正常成人的0.5%。 上述表現(xiàn)若是發(fā)生在40歲，尤其是女性，可能是正常變異；若40歲的成人，尤其是男性，應(yīng)與右室發(fā)育不全的心電圖改變相鑒別。 心血管神經(jīng)官能癥心血管神經(jīng)官能癥多見(jiàn)于年輕女性，常伴有植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如心悸、多汗、失眠。心電圖表現(xiàn)：T波低平、倒置，多出現(xiàn)于、aVF等，直立時(shí)心電圖的T波比臥位明顯，服心得安后異常的T波可恢復(fù)正常。 過(guò)度換氣綜合征過(guò)度換氣綜合征 過(guò)度換氣在健康人可引起心前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮引起的心室肌不協(xié)調(diào)復(fù)極及呼吸性堿中毒相關(guān)。心電圖特征：T波倒置呈一時(shí)性，并伴有QT間期延長(zhǎng)，受體阻

4、滯劑可阻止其發(fā)生。 運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)員T T波變異波變異 舊觀(guān)點(diǎn)：上世紀(jì)80年代，無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)員，其心電圖提示T波倒置，運(yùn)動(dòng)或藥物增加心率后，T波轉(zhuǎn)為正常，被認(rèn)為是正常變異。 新觀(guān)點(diǎn)：新近“運(yùn)動(dòng)員心臟”的觀(guān)點(diǎn)提出，運(yùn)動(dòng)員胸前導(dǎo)聯(lián)或廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能不是正常變異與多種病理改變有關(guān)(如心室肥厚)，也與多種癥狀有關(guān)(如暈厥)。應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)甚至病理學(xué)檢查。 心尖現(xiàn)象心尖現(xiàn)象/ /孤立性孤立性T T波倒置波倒置 見(jiàn)于瘦長(zhǎng)型的健康青年。心電圖表現(xiàn)為：仰臥時(shí)V4和/或V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右側(cè)位時(shí)T波恢復(fù)直立?？赡艿臋C(jī)制：心尖與胸壁接觸干擾了心室復(fù)極，右側(cè)臥位時(shí)心尖離開(kāi)胸壁。 兩點(diǎn)半綜合征兩點(diǎn)半綜合征 見(jiàn)于瘦

5、長(zhǎng)體形者，心臟呈垂位。心電圖表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位， 、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)R波和S波相等。引起T波變異的原因是QRS-T向量夾角增大，QRS環(huán)指向+90，人當(dāng)QRS電軸為+90、T環(huán)指向-30。 餐后餐后T T波改變波改變 因心動(dòng)過(guò)速或交感神經(jīng)興奮造成，多見(jiàn)于飽餐后。心電圖表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)可見(jiàn)T波低平、倒置，、V2-4明顯。與空腹時(shí)心電圖相比較，餐后異常T波均消失，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約2%左右。2.2 2.2 異常的異常的T T波改變波改變2.2.1 T2.2.1 T波低平與倒置波低平與倒置1）單純的T波低平、倒置：對(duì)冠心病心肌缺血的診斷意義有限，但如果出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化：T波由原

6、來(lái)的直立轉(zhuǎn)變?yōu)榈推健⒌怪们彝瑫r(shí)出現(xiàn)ST段改變，并隨缺血癥狀消失而恢復(fù)，需考慮急性冠脈供血不足。2）冠狀T波：一般見(jiàn)于急性心肌梗死演變過(guò)程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對(duì)稱(chēng)的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。多與病理性Q同時(shí)存在。 但目前存在爭(zhēng)議，認(rèn)為“冠狀T波”并非冠心病的專(zhuān)有特征，只是形態(tài)學(xué)改變，即T波對(duì)稱(chēng)性倒置。巨大倒置巨大倒置T T波：波：本圖為急性外傷性心肌梗死第9、13天時(shí)記錄圖。第13天圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置，呈頂尖、兩肢對(duì)稱(chēng)，其中V3、V4導(dǎo)聯(lián)倒置深度達(dá)1.8-2.0mv，符合冠狀T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。3 3）NiagaraNiagara瀑布樣瀑布樣T T波波 因形態(tài)酷似尼加拉瀑布的馬蹄

7、形外觀(guān)而得名 特征：T波開(kāi)口部異常寬大；T波深而倒置；T波畸形：前肢常與ST段融合，T波底部呈鈍圓形，后肢與U波融合；伴U波振幅0.15mV,T波演變可伴發(fā)快速室性心律失常；伴QTc延長(zhǎng)20%以上，最長(zhǎng)可達(dá)0.70.95s；一般不伴ST段偏移，無(wú)病理性Q波。 臨床意義：各種顱腦病變；傳導(dǎo)系病變引起阿斯綜合征及嚴(yán)重腦缺血之后；伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮的疾?。焊鞣N急腹癥、神經(jīng)外科術(shù)后或肺栓塞等；尼加拉瓜T波常能引發(fā)惡性室性心律失常，是心臟性猝死的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)之一。4 4）心尖肥厚性巨大倒置）心尖肥厚性巨大倒置T T波波 T波在V2-V6倒置 ST-T改變，但無(wú)動(dòng)態(tài)變化 T波窄不對(duì)稱(chēng) R波高電壓5 5

8、）低鉀血癥）低鉀血癥 血鉀輕度降低時(shí)，T波由直立變?yōu)榈推剑S著血鉀進(jìn)一步降低，T波可變?yōu)榈怪?，ST段也相應(yīng)壓低，同時(shí)U波振幅增高達(dá)0.1mv以上，甚至超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波，以V3導(dǎo)聯(lián)顯著，U波可與T波融合成駝峰狀，使QT間期顯著延長(zhǎng)。6 6）圍絕經(jīng)期綜合征）圍絕經(jīng)期綜合征絕經(jīng)期前后的婦女由于雌激素減少會(huì)出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，尤以心血管癥狀突出，可出現(xiàn)假性心絞痛。心電圖特點(diǎn)為缺血性ST段壓低及T波低平、倒置。應(yīng)進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估有無(wú)動(dòng)態(tài)改變。7 7）心肌炎、心肌病）心肌炎、心肌病 心肌炎患者常伴有ST段壓低及T波低平、倒置，病情改善后可恢復(fù)。 擴(kuò)張型或肥厚型心肌病患者的T波低平、倒置可長(zhǎng)期

9、存在，但應(yīng)除外前述的心尖肥厚型心肌病患者。1 1）急性心肌缺血）急性心肌缺血 T波高大，缺血發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)T波振幅倍增 頂部變尖呈箭頭樣，升降支較為對(duì)稱(chēng) 能定位診斷 僅持續(xù)數(shù)分鐘或十幾分鐘，超過(guò)30min可進(jìn)展為AMI QT間期正常2.2.2 T波高聳2 2）早復(fù)極與短）早復(fù)極與短QTQT綜合征綜合征 指整個(gè)心室除極尚未結(jié)束之前，心室局部已提前復(fù)極。 心電圖特征：T波高聳多見(jiàn)于V2-V5，緩升速降；J波明顯，常伴ST段上斜抬高；心率增快時(shí)，ST段和T波趨于正常；T波高聳可保持?jǐn)?shù)日至數(shù)年不變，見(jiàn)于各年齡段正常人。 高鈣、甲亢、高溫、酸中毒、靜脈注射乙酰膽堿等也可引起QT間期縮短倒置T波高聳。早期復(fù)

10、極早期復(fù)極綜合征綜合征：V4V4、V5V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波電波電壓高達(dá)壓高達(dá)2.4-2.4-3.1mV3.1mV。T T波波升支緩慢，升支緩慢，降支陡峭。降支陡峭。3 3）高鉀血癥）高鉀血癥 V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波高聳呈“帳篷狀” 雙支對(duì)稱(chēng)，基底部不增寬甚至變窄，0.2s支持診斷 QT間期縮短血鉀6.9mmol/L4 4）二尖瓣型）二尖瓣型T T波波慢性二尖瓣狹窄合并有二尖瓣反流的患者，左室充盈受阻使左心房肥大，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)酷似高鉀血癥但相對(duì)穩(wěn)定持久的T波高聳。目前機(jī)制不明。5 5）腦血管意外）腦血管意外 某些出血性腦卒中急性期可見(jiàn)T波高寬、波頂圓頓、QT間期延長(zhǎng)。提示出血部位特殊、預(yù)后不佳

11、。目前機(jī)制不明。 左右心室復(fù)極不一致 前峰代表左室復(fù)極，后峰代表右室復(fù)極 多見(jiàn)右室優(yōu)勢(shì)型向左室優(yōu)型過(guò)渡的兒童2.2.3 T2.2.3 T波雙峰波雙峰 右室導(dǎo)聯(lián)記錄到圓頂尖角型雙峰T波時(shí)，應(yīng)高度懷疑有無(wú)室間隔缺損存在。 關(guān)于病理性T波雙峰，目前所關(guān)注的焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)于心臟相關(guān)疾病預(yù)后的判斷以及對(duì)于心源性猝死的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)。 心動(dòng)過(guò)緩時(shí)心電圖出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)很常見(jiàn)，但需警惕，T波雙峰時(shí)猝死率明顯增加。2.2.4 T2.2.4 T波電交替波電交替 指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖上T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化 產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)：細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 低鉀血癥 低鎂血癥 鈉-鉀交換心絞痛時(shí)心絞痛時(shí)T T波電交

12、替波電交替巨大巨大T T波電交替波電交替T T波電交替的臨床意義波電交替的臨床意義 發(fā)生惡性室性心律失常及猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo) 急性心肌梗死危險(xiǎn)分層的指標(biāo) 遴選 ICD植入病例 非缺血性心臟病患者發(fā)生惡性心律失常和猝死的預(yù)測(cè) 作為長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)生致命性心律失常危險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 電解質(zhì)紊亂與 TWA明顯關(guān)系3.3.小結(jié)小結(jié) T波異常具有一定的臨床意義 不能單純以T波形態(tài)異常來(lái)對(duì)病情進(jìn)行判斷 要結(jié)臨床的其它檢查的結(jié)果綜合考慮 不能脫離原發(fā)病去考慮T波異常的臨床意義謝謝！一、正常一、正常T T波：波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的動(dòng)作電位，從基線(xiàn)開(kāi)始緩升陡降，形態(tài)鈍圓，占時(shí)較長(zhǎng)，升、降支不對(duì)稱(chēng)。2 2）早復(fù)極與短）早復(fù)極與短QTQT綜合征綜合征 指整個(gè)心室除極尚未結(jié)束之前，心室局部已提前復(fù)極。 心電圖特征：T波高聳多見(jiàn)于V2-V5，緩升速降；J波明顯，常伴ST段上斜抬高；心率增快時(shí)，ST段和T波趨于正