18項(xiàng)醫(yī)療核心制度2018印刷版

1、WORD格式可編輯第一早首診負(fù)責(zé)制度專業(yè)知識整理分享一、患者首先就診的科室為首診科室,該科室接診醫(yī) 師為首診醫(yī)師.二、首診醫(yī)師須及時(shí)對患者進(jìn)行必要的檢查, 做出初 步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷資料.三、診斷為非本科疾病時(shí),應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療.四、診斷不明或合并有多科疾病時(shí),需其他科室會(huì)診 的按會(huì)診制度執(zhí)行.假設(shè)會(huì)診意見不一致,參加會(huì)診科室醫(yī) 師須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任,假設(shè)雙方仍不 能達(dá)成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療治理部 門或醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)解決.五、對急危重癥患者,首診醫(yī)師必須采取積極舉措及 時(shí)予以救治,同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào).危重癥患者如需檢查 或住院,首診醫(yī)師應(yīng)陪同

2、或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送.六、復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救, 在未明 確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的 有關(guān)科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度, 協(xié)同搶救,不得推 諉,不得擅自離去.各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做 好相關(guān)記錄.七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者,須先搶救,同 時(shí)由患者陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛 號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī).八、首診醫(yī)師搶救急危重癥患者,在病情穩(wěn)定之前不 宜轉(zhuǎn)院,因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,需由主治醫(yī) 師及以上職稱人員親自觀察病情, 決定是否可以轉(zhuǎn)院,對 需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者,須由首診醫(yī)師 必要時(shí) 由醫(yī)療治理部門或醫(yī)院總

3、值班先與接收醫(yī)院聯(lián)系,準(zhǔn)備 好相關(guān)病歷資料、對途中注意情況、護(hù)送相關(guān)事宜等均須 作好交代和妥善安排,與患方溝通好再予轉(zhuǎn)院.九、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患 者的病情及需考前須知交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記 錄.十、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行 上述規(guī)定、推諉患者的,將追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和相關(guān) 科室的責(zé)任.十一、非我院診療科目范圍內(nèi)的疾病,接診醫(yī)師應(yīng) 告知患者或家屬并建議其前往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診.第二章三級醫(yī)師查房制度為了保證三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行, 保證各級臨床 醫(yī)師履行自己的責(zé)任,保證患者得到連貫性醫(yī)療效勞 ,不 斷提升醫(yī)療質(zhì)量,提升各級醫(yī)師的診療水平,培養(yǎng)良

4、好的 醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,制定三級醫(yī)師查房制度.一、查房頻次及時(shí)限主任、副主任醫(yī)師查房科室內(nèi)尚無此職稱人員由 科主任代替執(zhí)行：每周至少2次,應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī) 師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加,住院期間對一般病情的新入 院患者的首次查房應(yīng)在其入院72小時(shí)內(nèi)完成,對急危重患 者應(yīng)即時(shí)查房.主治醫(yī)師查房：對一般病情的新入院患者的首次查 房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成,每周至少3次,應(yīng)由住院醫(yī) 師及有關(guān)人員參加,由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì) 劃.對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房.住院醫(yī)師查房：對所管患者要實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制, 對一般患者每日至少查房兩次,急危重患者隨時(shí)觀察病情 變化并及時(shí)檢查處理,執(zhí)行上級醫(yī)師指示,書寫

5、整理病歷, 及時(shí)完成病程記錄,匯總、歸納、整理、分析各種檢查化 驗(yàn)結(jié)果,出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師.負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情況.參加科室值班.手術(shù)患者術(shù)者必須在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房.二、查房根本標(biāo)準(zhǔn)查房前,在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù), 以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以限制, 預(yù)防顧 此失彼.下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備 工作,如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器 材等.查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別,做到自上而下逐級嚴(yán)格 要求,不能越級行使權(quán)利.查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密 必須 戴口罩,必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作,站立時(shí)應(yīng)有站姿,不 得斜倚亂靠.查房不得交頭接耳

6、,更不允許說不適宜的語 言,以免造成不良影響及后果.查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定.主任副主任 醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任副主任醫(yī) 師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè),與主任副主任醫(yī) 師相對：護(hù)士長站立于床尾：其余相關(guān)人員站于周圍,但 應(yīng)與主要查房人員保持一定距離,以保證充分的檢查空六帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操 作,并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行.三、查房內(nèi)容要求科主任、主任副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難 病例的診斷和治療,審查對新入院疑難病癥或危重患者的 診斷、治療方案.審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況. 進(jìn)行必要的教學(xué)工作,包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo),重點(diǎn)幫助 主治醫(yī)師

7、解決在診療中未能解決的問題. 抽查醫(yī)囑和護(hù)理 執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量.主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、 分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查,聽取醫(yī)生、 護(hù)士的反映、傾聽患者陳述,對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并 及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任.對下級醫(yī)師的病歷和病程記 錄進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo).檢查 醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果.住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新 入院、診斷不清者及手術(shù)患者,同時(shí)有方案地巡視一般患 者.審查各種檢查報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢 查和治療的意見.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況.修改醫(yī)囑及開特殊 檢查醫(yī)囑.聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建

8、議.負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新 入院患者的體格檢查及病歷書寫工作.住院醫(yī)師要詳細(xì)記 錄上級醫(yī)師的診療意見,認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示,并及 時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告.負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,要求對急危 重患者隨時(shí)檢查并記錄.第三章會(huì)診制度、總那么凡經(jīng)本?？圃\查后仍不能明確診斷或考慮需他科 協(xié)助診治者、或需多學(xué)科聯(lián)合治療的疑難、復(fù)雜、危重癥 患者,應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診.根據(jù)會(huì)診涉及范圍,分為科間會(huì)診、院內(nèi)多科聯(lián)合 會(huì)診、院外會(huì)診；根據(jù)患者病情緩急程度,會(huì)診又分為急 會(huì)診和一般會(huì)診.申請會(huì)診必須開具會(huì)診醫(yī)囑,并標(biāo)準(zhǔn)填寫會(huì)診申請 單,內(nèi)容應(yīng)包括患者病情及診療情況摘要、 申請會(huì)診的理 由和目的,會(huì)診申

9、請單上應(yīng)明確標(biāo)示會(huì)診的種類及申請時(shí) 間.如申請會(huì)診目的為專項(xiàng)技術(shù)會(huì)診,申請科室應(yīng)在會(huì) 診申請單中說明有關(guān)要求,會(huì)診科室應(yīng)盡量派具備專項(xiàng)技 術(shù)特長人員前往會(huì)診.各科室應(yīng)有相應(yīng)的機(jī)制保證每日有相對固定的人 員負(fù)責(zé)接收會(huì)診通知,安排醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行會(huì)診.應(yīng)邀會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情并認(rèn)真檢查、分析,完成會(huì)診后書寫書面會(huì)診意見并注明會(huì)診時(shí)間,禁止在未查看患者、僅查閱病歷情況下簡單下達(dá)會(huì)診意見. 院 內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診,因由醫(yī)務(wù)科組織,會(huì)診意見由主管醫(yī)師 整理記錄在病歷中.所有形式的會(huì)診,由申請醫(yī)師主管醫(yī)師完成會(huì) 診準(zhǔn)備工作,負(fù)責(zé)匯報(bào)病情并陳述申請會(huì)診的目的, 全程 參與會(huì)診,并在病程記錄中及時(shí)記錄包括會(huì)

10、診意見及執(zhí)行 情況.院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診,科室各級醫(yī)師、護(hù)士長均應(yīng)參 加.各會(huì)診醫(yī)師須按會(huì)診時(shí)間參加并全程參與, 特殊情況 不能按時(shí)參加的,應(yīng)提前與申請科室做好溝通.二、科間會(huì)診一般科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出,會(huì)診申請由上級醫(yī) 師審簽.會(huì)診科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)安排主治及以上資質(zhì)醫(yī) 師完成會(huì)診.申請科室因特殊情況需會(huì)診科室在短時(shí)間內(nèi) 完成會(huì)診的,應(yīng)與會(huì)診科室事先做好溝通,并在會(huì)診申請 單上明確會(huì)診時(shí)間要求.應(yīng)邀科室在會(huì)診時(shí)假設(shè)遇疑難問題無法提供明確的 診療意見時(shí),應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào),上級醫(yī)生必須盡快 前往會(huì)診,不得 會(huì)診.低年資醫(yī)師連續(xù)會(huì)診2次以上,患者仍未確診或病 情未得到明顯限制,科室再次申請會(huì)診時(shí)

11、,會(huì)診科室須安 排更咼級別的醫(yī)生參加.科間急會(huì)診1. 嚴(yán)格把握急會(huì)診指征,原那么上非病情緊急不應(yīng)申請 急會(huì)診.2. 急會(huì)診除在提交會(huì)診申請外,應(yīng)同時(shí) 通知會(huì)診 科室,簡單交待患者病情.3. 接到急會(huì)診申請,會(huì)診醫(yī)師須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn) 場會(huì)診.4. 急會(huì)診時(shí),被邀請科室主治及以上職稱醫(yī)師不在 時(shí),由值班醫(yī)師立即前往會(huì)診,會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師 或科主任匯報(bào),不能處理者,應(yīng)請上級醫(yī)師再次會(huì)診.三、院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診主要適用于疑難、危重癥涉及多科疾病或多種治療方法、需聯(lián)合診療的患者多科聯(lián)合會(huì)診時(shí),會(huì)診申請應(yīng)由科主任簽字同意, 確定會(huì)診時(shí)間,提前報(bào)醫(yī)務(wù)科由醫(yī)務(wù)科通知各會(huì)診科室按 時(shí)參加會(huì)診.多科聯(lián)合

12、會(huì)診由申請科室主任或副主任主持, 會(huì)診 醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱人員參加.遇特殊復(fù)雜病例、或涉及其他非診療技術(shù)問題的會(huì) 診必要時(shí)可請分管院領(lǐng)導(dǎo)參與并主持.四、院外會(huì)診適用于本院一時(shí)不能診治的疑難病例,并且患者及 家屬或授權(quán)委托人同意,或患者、家屬有堅(jiān)持請?jiān)和鈱＜?會(huì)診的特殊要求者.會(huì)診申請經(jīng)科主任簽字同意后,報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批, 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)與所邀請單位醫(yī)務(wù)治理部門聯(lián)系.院外會(huì)診由申請科室科主任主持,科室各級醫(yī)師、 護(hù)士長應(yīng)參加.涉及多家醫(yī)院的重大會(huì)診時(shí),科室各級醫(yī)師、護(hù)士 長應(yīng)參與,醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長應(yīng)親自參加.五、門診間會(huì)診門診首診醫(yī)師診治有困難的病例,可請本?？粕霞?醫(yī)師會(huì)診.門診

13、首診醫(yī)師診治的病例,如發(fā)現(xiàn)或高度考慮 有超出本?？频募膊?而且需要及時(shí)處理的,首診醫(yī)師必 須根據(jù)“首診負(fù)責(zé)制記錄好門診病歷,進(jìn)行必要的初步 處理后,聯(lián)系相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診.門診患者就診3個(gè)?？苹蛟谝粋€(gè)?？凭驮\3次以上 尚未明確診斷的病例、涉及多科疾病或多種治療方法、 需 要聯(lián)合診治的病例,接診醫(yī)師在征得患者本人同意后可提 出院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診申請.第四章分級護(hù)理工作制度分級護(hù)理是患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情 和生活自理水平,確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理.分為特級、 一級、二級和三級護(hù)理4個(gè)級別.在住院患者一覽表上采 用不同顏色進(jìn)行標(biāo)識,特級和一級用紅色標(biāo)志,二級用黃 色標(biāo)志,三級護(hù)理可不做標(biāo)識

14、,患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)的護(hù) 理級別.護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：密切觀察患者的生命 體征和病情變化；正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理舉措,并觀 察、了解患者的反響；根據(jù)患者病情和生活自理水平提供 照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).一、特級護(hù)理病情依據(jù)：1. 病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的2. 重癥監(jiān)護(hù)患者；3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患 者;6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT,并需要嚴(yán)密監(jiān) 護(hù)生命體征的患者；7. 其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者.護(hù)理要求：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體

15、征；2. 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措；3. 根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測量出入量；4. 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理,如 口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施平安 舉措；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實(shí)施床旁交接班.二、一級護(hù)理病情依據(jù)1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活局部自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者. 護(hù)理要求：1. 每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情,測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措；4. 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理,如

16、 口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施平安 舉措；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).三、二級護(hù)理病情依據(jù)1. 病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者；2. 生活局部自理的患者.護(hù)理要求：1. 每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情,測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措；4. 根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理舉措和平安舉措;5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).四、三級護(hù)理病情依據(jù)1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者.護(hù)理要求：1. 每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情,測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措；4. 提

17、供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).附：住院患者根底護(hù)理效勞工程試行、特級護(hù)理工程工程內(nèi)涵備注晨間護(hù)理1整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護(hù)理晚間護(hù)理整理床單位1次/日2面部清潔3口腔護(hù)理4會(huì)陰護(hù)理5足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進(jìn) 食/水臥位護(hù)理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理失禁護(hù)理需要時(shí)2床上使用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護(hù)理1協(xié)助更衣需要時(shí)2床上洗頭1次/周3指/趾甲護(hù)理需要時(shí)患者平安治理、一級護(hù)理A、患者生活不能自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護(hù)理整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護(hù)理晚間護(hù)理整理床單位1次/日2

18、面部清潔3口腔護(hù)理4會(huì)陰護(hù)理5足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進(jìn) 食/水臥位護(hù)理1協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理1失禁護(hù)理需要時(shí)2床上使用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護(hù)理1協(xié)助更衣需要時(shí)2床上洗頭1次/周3指/趾甲護(hù)理需要時(shí)患者平安治理B患者生活局部自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護(hù)理1整理床單位1次/日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護(hù)理1協(xié)助面部清潔1次/日2協(xié)助會(huì)陰護(hù)理3協(xié)助足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進(jìn) 食/水臥位護(hù)理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理失禁護(hù)理需要時(shí)2協(xié)助床上使

19、用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次/日協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日其他護(hù)理協(xié)助更衣需要時(shí)2協(xié)助洗頭3協(xié)助指/趾甲護(hù)理患者平安治理三、二級護(hù)理A、患者生活局部自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護(hù)理1整理床單位1次/日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護(hù)理協(xié)助面部清潔1次/日2協(xié)助會(huì)陰護(hù)理3協(xié)助足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進(jìn) 食/水臥位護(hù)理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)；3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理失禁護(hù)理需要時(shí)2協(xié)助床上使用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次/日協(xié)助沐浴 或擦浴1次/2-3日其他護(hù)理協(xié)助更衣需要時(shí)2協(xié)助洗頭3協(xié)助指/趾甲護(hù)理患者平安治理B患者生活完全自理工程工程內(nèi)涵備注理床單位1次/日患者

20、平安治理四、三級護(hù)理工程工程內(nèi)涵備注理床單位1次/日患者平安治理第五章醫(yī)師值班、交接班制度一、醫(yī)院設(shè)置總值班,各臨床、醫(yī)技科室必須設(shè) 有值班人員,值班人員分為一線值班和二線值班,一 線值班人員必須留宿醫(yī)院內(nèi),二線值班人員必須保證 通訊暢通,根據(jù)科室患者情況和一線值班人員水平, 或留宿醫(yī)院,或保證接到呼叫后能及時(shí)回到科室.二、值班醫(yī)師必須為具備獨(dú)立處理臨床醫(yī)療事務(wù) 水平的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師,非我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú) 值班.三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從科室的值班安排,如確有特 殊情況需要調(diào)換班者,須經(jīng)科主任同意方可調(diào)班.四、醫(yī)師值班期間必須堅(jiān)守崗位,值班人員不得 在值班期間進(jìn)行與職業(yè)身份不符的活動(dòng)；嚴(yán)禁擅離職

21、守,如因參加其他科室急會(huì)診、協(xié)助搶救等情況需要 短時(shí)間離開病區(qū)時(shí),必須向值班護(hù)士說明并留下行蹤, 接到呼叫后應(yīng)及時(shí)回應(yīng)并盡快趕回病房.五、夜間及節(jié)假日等非正常辦公時(shí)間科室的臨時(shí) 性醫(yī)療處置由值班人員負(fù)責(zé).臨床病區(qū)值班醫(yī)師須負(fù) 責(zé)科室所有急危重癥患者的觀察、治療和搶救以及急 會(huì)診、急診入院患者的診查與處理及病程記錄書寫等, 同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)治理工作.醫(yī)技科室值 班醫(yī)師技師應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢 驗(yàn)工作,以保證配合臨床診療搶救需要.六、一線值班人員遇疑難問題時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告二 線值班,必要時(shí)報(bào)告科主任,遇重大事件須同時(shí)報(bào)告 醫(yī)院總值班.七、一線值班人員必須提前15分鐘到崗進(jìn)行交接

22、 班.在接班的人員未到崗,或兩班人員未完成有效交 接前,上一班值班人員不得離開崗位.八、醫(yī)師交接班時(shí),應(yīng)巡視病房,危重患者和當(dāng) 天新入院患者應(yīng)床邊交接.交接班內(nèi)容應(yīng)記錄在交接 班記錄本上,并執(zhí)行交班人員和接班人員雙簽名.九、一線值班人員不能“一崗雙責(zé),如即值班又 坐門診、做手術(shù)等,急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診 處理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)交由備班人員進(jìn)行處理.十、每日晨會(huì)上值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病 區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及 尚待處理的問題.第六章疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1 周以上診斷不明或者療效較差的病例；病情復(fù)雜疑難 或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)

23、的罕見疾??；病情危重或者 需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他 病例.二、討論應(yīng)由各科室自行提出,科主任或者副主 任醫(yī)師以上職稱人員主持,至少有 2名具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職稱的人員參加,本科組其他各級醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加,必要時(shí)邀請相關(guān)科室 專家參加,特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng) 導(dǎo)參加,或者由醫(yī)院組織全院性討論.三、討論前由主管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備, 必要時(shí)提前將病歷資料整理提交給參加討論人員；討 論時(shí)由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；本 科組上級醫(yī)師進(jìn)行必要的補(bǔ)充,提出開展本次討論的 目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對 該案例充分發(fā)表意

24、見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié), 并確定進(jìn)一步診療方案.四、討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷內(nèi),并 應(yīng)有討論主持者審核簽名,并記入病歷和?疑難危重 病例討論記錄本?中.第七章急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作,一般由科主任、主 治及以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救.科主任或主 治及以上職稱醫(yī)師不在場時(shí),由在場的職稱最高的醫(yī) 師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或二線醫(yī)師. 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救 不受其執(zhí)業(yè)范圍的限制.特殊患者或需跨科協(xié)同搶救 的患者必要時(shí)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院領(lǐng)導(dǎo), 以便組織有關(guān)科室協(xié)助搶救事宜.二、各科室接到搶救急會(huì)診通知后,原那么上由

25、主 治醫(yī)師及以上職稱人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救 工作.主治醫(yī)師及以上職稱人員如因其他醫(yī)療工作無 法及時(shí)到場時(shí),應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救, 并及時(shí)將情況向上級醫(yī)師匯報(bào),不得以任何借口拒絕、 延誤搶救.上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到 達(dá)現(xiàn)場,指導(dǎo)搶救工作.三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法 規(guī),執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程,尊 重患者及家屬的知情同意權(quán),嚴(yán)防過失事故和醫(yī)療糾 紛的發(fā)生.四、急危重患者的搶救工作必須全力以赴,各科 室要建立綠色通道機(jī)制,保證急危重癥患者優(yōu)先救治.五、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行主持 搶救工作者的醫(yī)囑,密切觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)

26、囑 執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者.執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,預(yù)防發(fā)生 過失事故.醫(yī)師在搶救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑.六、搶救過程由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄 在病程記錄中,搶救過程中來不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主 持搶救的人員要審核簽字.七、一切搶救物品實(shí)行六固定定數(shù)量、定位置、 定人治理、定期檢查、定期消毒、定期維修.各類搶 救設(shè)備要保持性能良好,預(yù)防搶救時(shí)出現(xiàn)故障.搶救室物品一律不許外借,值班護(hù)士要做好物品交接工作, 并做好簽名記錄.八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,對搶救經(jīng) 過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿需經(jīng)二

27、 人核對前方可棄去.各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用.九、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單 位講明病情及預(yù)后,以取得家屬或單位的配合.涉及 醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)者,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、投訴管 理科等相應(yīng)部門.十、需跨科搶救的急危重患者,及時(shí)請相關(guān)科室 參與搶救,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科正常上班時(shí)間或總值 班節(jié)假日及夜間負(fù)責(zé)組織搶救工作,并指定主持 搶救工作者.十一、藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特殊檢查科室, 應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒 絕或延誤,后勤部門應(yīng)保證水、電、氣等供給.十二、科主任、護(hù)士長應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員對重大搶 救病例進(jìn)行討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),

28、不斷提升急 危重患者的搶救水平.第八章術(shù)前討論制度一、除以緊急搶救生命的急診手術(shù)外,所有住院 患者三級手術(shù)、重大手術(shù)、非方案再次手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)、新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,術(shù)者必須參 加.其中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開展的手術(shù)和可能導(dǎo)致殘疾、 器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手術(shù),必須 書寫?手術(shù)方案書?,?手術(shù)方案書?在術(shù)前 3天內(nèi)書 寫完畢后交醫(yī)務(wù)科審批.二、術(shù)前討論由科主任或其授權(quán)的副主任、科內(nèi) 高年資醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé) 任護(hù)士及有關(guān)人員參加,必要時(shí)可請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科 室人員參加.患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手 術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論,或者事 先

29、完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診.三、術(shù)前討論內(nèi)容包括手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備如特殊檢查、血源等、手術(shù)方案、術(shù)中可 能發(fā)生的困難與意外以及防范舉措、麻醉選擇、術(shù)后 護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等.四、術(shù)前討論時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作, 負(fù)責(zé)介紹病史、病情及檢查情況,提供有關(guān)材料,做 好討論記錄,參加人員充分進(jìn)行討論,提出針對性意 見和建議,最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案,首次 討論難以確定適宜的治療方案時(shí)應(yīng)進(jìn)行屢次討論.五、術(shù)前討論結(jié)束前方可開具手術(shù)醫(yī)囑、 簽署?手 術(shù)知情同意書?.六、術(shù)前討論記錄隨病歷歸檔.第九章死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,一般要 求在患者死亡后一周內(nèi)完

30、成；特殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論; 尸檢病例可待病理報(bào)告出具后一周內(nèi)必須再次討論.二、由科主任主持,科室全體醫(yī)護(hù)人員參加,必 要時(shí)請相關(guān)科室人員、醫(yī)務(wù)科人員或分管副院長參加.三、死亡病例討論程序：討論前主管醫(yī)師必須完成死亡記錄.討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死 亡原因.討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷是否正確、有無延誤診斷 或漏診；處理是否適當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng) 吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)舉措.參加討論人員應(yīng)本著科 學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,對診療意見、死亡原因、搶救舉措進(jìn) 行分析,最后由主持人對討論進(jìn)行總結(jié).四、討論情況及結(jié)論應(yīng)由主管醫(yī)師詳實(shí)記錄在病 歷和?死亡病例討論登記本?中,討論記錄主持人須 審核、簽名.第十

31、章查對制度一、臨床科室開具醫(yī)囑、處方或各種檢查診療申請單時(shí),應(yīng) 查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號.在進(jìn)行各種檢查或治療操作前,操作者應(yīng)核對 患者姓名、性別、年齡、床號,操作前必須檢查器械 用品等是否適宜及完好.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對.三查：操作前、 操作中、操作后；十對：對床號、姓名、性別、年齡、 藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量,是否 有變質(zhì)、渾濁、沉淀、絮狀物等,查看標(biāo)簽、有效期 和批號,如不符合要求,不得使用.給藥前,注意詢問有無過敏史,使用毒、麻、 限、劇、精神類藥物時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時(shí) 要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫；同時(shí)

32、使用多 種藥物時(shí),要注意配伍禁忌.六輸血前,需經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對,核對內(nèi) 容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院 號、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液 成分種類、數(shù)量、質(zhì)量、采血日期和保存有效期等, 并仔細(xì)檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常, 核對無誤前方可進(jìn)行輸血治療.醫(yī)囑查對時(shí)發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤、不合理、或存在疑問 時(shí),應(yīng)暫時(shí)停止執(zhí)行,并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出,更正 或確認(rèn)后再執(zhí)行.二、手術(shù)室術(shù)前接患者時(shí),必須查對科別、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位,查對術(shù)前用藥、 配血報(bào)告、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、術(shù)后患者離開手術(shù) 室前,麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、

33、巡回護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行 ?手術(shù)平安核查制度?,按要求逐步完成相應(yīng)工程的核 查工作.凡體腔或深部組織手術(shù),必須在術(shù)前、縫合前、 后清點(diǎn)核對所有紗布、敷料和器械數(shù).手術(shù)取下的標(biāo)本,由洗手護(hù)士與術(shù)者核對,方 能填病理檢驗(yàn)單送檢.三、藥房調(diào)劑處方時(shí)：1. 查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 處方日期；2. 查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；3. 查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量；4. 查用藥合理性,對臨床診斷.發(fā)藥時(shí)：1. 查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否 相符；2. 查對標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；3. 查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期；4. 查對姓名、年齡,并交待用法及考前須知.四、血庫血

34、型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙 查雙簽,一人工作時(shí)要重做一次.發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、床號、姓 名、年齡、血型、交叉配血結(jié)果、血液有無凝血或溶 血,血袋有無破裂、滲漏.血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號,獻(xiàn) 血者的姓名或條形碼、血型,血液品種,采血日期, 有效期及時(shí)間,血袋編號或條形碼,儲(chǔ)存條件.五、檢驗(yàn)科采集標(biāo)本時(shí),查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、檢測工程、樣本容器及檢查目的.接收標(biāo)本時(shí),查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、條形碼編號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量.檢驗(yàn)時(shí),查對試劑質(zhì)量、標(biāo)本質(zhì)量、檢驗(yàn)工程 與標(biāo)本是否相符.檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果是否缺項(xiàng)等.發(fā)報(bào)告時(shí),查

35、對檢驗(yàn)工程、結(jié)果、患者姓名、 科別.收集病理標(biāo)本時(shí),查對科別、住院號、患者姓 名、性別、年齡、標(biāo)本固定情況、病檢申請單.六、放射科檢查時(shí),查對科別、姓名、性別、年齡、片號、 部位及檢查目的.治療時(shí),查對科別、姓名、性別、年齡、部位、 條件、時(shí)間、角度、劑量.使用造影劑時(shí),應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過 敏.發(fā)報(bào)告時(shí),查對檢查工程、診斷、患者姓名、 科別.七、理療針灸室各種治療時(shí),查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚.低頻治療時(shí),附加查對極性、電流量、次數(shù).高頻治療時(shí),附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異 物.針灸治療前,查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部位、

36、針的數(shù)量和質(zhì)量.取針時(shí),查對針數(shù)和有無斷針.八、其他各檢查室檢查時(shí),查對科別、床號、姓名、性別、年齡、 檢查工程及目的.診斷時(shí),查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié) 果.發(fā)報(bào)告時(shí),查對檢查工程、結(jié)果、患者姓名、 性別、年齡、科別.九、消毒供給室準(zhǔn)備器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔 度.器械敷料消毒完畢,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處 理情況及是否注明失效期.發(fā)消毒物品時(shí),查對名稱、消毒日期.收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況.高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否 達(dá)標(biāo).第十一章手術(shù)平安核查制度為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)平安治理,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)平安 核查工作,預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤, 保證醫(yī)

37、療平安,特制定本制度.一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方以下簡稱三方分別在 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同 對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作.二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息 的標(biāo)識以便核查.四、各手術(shù)科室必須標(biāo)準(zhǔn)填寫手術(shù)通知單,保證 名稱標(biāo)準(zhǔn)正確,尤其“左、“右必須正確注明.五、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持, 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫?資源縣人民醫(yī)院手術(shù)平安 核查表?.六、實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程.麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持,手術(shù)者或I助、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士

38、三方按?資源縣人民醫(yī)院手術(shù) 平安核查表?依次核對患者身份姓名、性別、年齡、 住院號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、 麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈 通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù) 前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容.手術(shù)開始前：由手術(shù)者或I助主持,三方共同 核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù) 部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容.手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī) 師報(bào)告.患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持,手術(shù) 者或I助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者 身份姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、

39、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮 膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)?手術(shù)平安核查表?由巡回護(hù)士根據(jù)三方檢查 情況逐項(xiàng)填寫.患者離開手術(shù)室前三方確認(rèn)后分別在 ?手術(shù)平安核查表?上簽名.七、手術(shù)平安核查必須根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行, 每一步核查無誤前方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填 寫表格.八、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù) 醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù) 室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查.九、住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中 保管,非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負(fù)責(zé) 保存1年.十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科 室實(shí)施手術(shù)平安核查制度的第

40、一責(zé)任人,應(yīng)增強(qiáng)對本 科室手術(shù)平安核查的治理.十一、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)增強(qiáng)對本院手術(shù)平安核 查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與治理,提出持續(xù)改進(jìn)的舉措 并加以落實(shí).第十二章手術(shù)分級治理制度根據(jù)國務(wù)院?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?和衛(wèi)生部?醫(yī) 院分級治理方法?要求,為提升醫(yī)院科學(xué)治理水平和 效勞質(zhì)量,杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保護(hù)醫(yī)患 雙方的合法權(quán)益,在總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院手術(shù)治理經(jīng)驗(yàn)的基 礎(chǔ)上,結(jié)合我院實(shí)際,制定我院手術(shù)分級治理制度.一、手術(shù)分級手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔 鏡手術(shù)及麻醉方法以下統(tǒng)稱手術(shù).依據(jù)其技術(shù)難度、 復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn) 度較小的各種

41、手術(shù).二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng) 險(xiǎn)度中等的各種手術(shù).三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng) 險(xiǎn)度較大的各種手術(shù).四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度 大的各種手術(shù).二、醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng) 技術(shù)崗位工作的年限等,規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別.所有 手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年 以內(nèi),或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者.2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年 以上,或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從 事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者.主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師：從

42、事主治醫(yī)師崗位工作 3年 以內(nèi),或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者.2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年 以上,或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以上者.副主任醫(yī)師：1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi),或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2 年以上者.2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以上者.三、手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持 一級手術(shù).高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底 上,在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù).低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù),在上級醫(yī) 師臨場指導(dǎo)下,逐步開展三級手術(shù).高年資

43、主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù).低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù),在上級 醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展四級手術(shù).高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù),在上級 醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng) 目手術(shù)及科研工程手術(shù).對資格準(zhǔn)入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手 術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者.四、審批程序手術(shù)科室科主任對所有手術(shù)進(jìn)行審批,并組織 術(shù)前討論.需要多學(xué)科會(huì)診的,至少提前 1天報(bào)醫(yī)務(wù) 科,由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診并審批.科主任審批本科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單, 保證醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng), 簽字生效.原那么上, 不批準(zhǔn)越級手術(shù).特殊情況下可以批準(zhǔn),但必須保證 有上級醫(yī)師在

44、場指導(dǎo).患者選擇醫(yī)生以執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前 提.五、審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及 不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限.各級手術(shù)必須 由科主任在手術(shù)通知單上簽字.六、特殊審批資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主 管部門的規(guī)定,需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù). 由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè) 學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入 證書或授權(quán)證實(shí).已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手 術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高 度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù).須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科

45、,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或 提交業(yè)務(wù)副院長審批,獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé) 執(zhí)行.急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí), 可施行手術(shù).假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手 術(shù)權(quán)限級別時(shí),應(yīng)緊急報(bào)告科主任.但在需緊急搶救 生命的情況下,在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期 間,值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下, 有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù), 不得延誤搶救時(shí)機(jī).新技術(shù)、新工程手術(shù)新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng) 科內(nèi)討論,上報(bào)醫(yī)務(wù)科,由分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科審批, 醫(yī)務(wù)科備案.需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)1. 該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)；2. 可能

46、導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；3. 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)；4. 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存非方案再次手 術(shù)；5. 邀請省、市內(nèi)外專家參加的手術(shù)；6. 被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞、特殊人 士縣領(lǐng)導(dǎo)、縣內(nèi)知名人士的手術(shù)；以上手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào) 醫(yī)務(wù)科備案,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批.六外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù),必須 按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)師外出會(huì)診治理規(guī)定?的要求 辦理相關(guān)審批手續(xù).外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得 超出其在本細(xì)那么規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別.七、行政治理為了保證醫(yī)療平安,根據(jù)醫(yī)師職稱承當(dāng)?shù)呢?zé)任, 實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度.各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級

47、醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定,科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手 術(shù)的術(shù)者和助手名單.手術(shù)根據(jù)已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行,不得越 級手術(shù).手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍,或改變 預(yù)定術(shù)式,需請示上級醫(yī)師,根據(jù)醫(yī)師分級手術(shù)范圍 規(guī)定進(jìn)行手術(shù).如施行越級手術(shù)時(shí),需經(jīng)科主任批準(zhǔn) 并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo).除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外,上 級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診、未參加術(shù)前討論、而直 接參加手術(shù).新技術(shù)、新工程手術(shù)必須征得患者或直系家屬 的知情同意,并簽署知情同意告知書.醫(yī)院根據(jù)各手術(shù)醫(yī)師職稱等相關(guān)資質(zhì)的變動(dòng)情 況和日常水平進(jìn)行定期評估原那么上每 2年1次的, 對其手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整.對違反本制度的科室和責(zé)任

48、人,一經(jīng)查實(shí),將 追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的, 追究相應(yīng)人員責(zé)任.明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,保 障醫(yī)療平安,維護(hù)病人利益的有力舉措,各手術(shù)科室 及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行.第十三章新技術(shù)新工程準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類治理制度為促進(jìn)我院持續(xù)開展,提升學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水 平,進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)新技術(shù)、新工程的申報(bào)和審批流程, 完善新技術(shù)工程的臨床應(yīng)用質(zhì)量限制治理,保證醫(yī)療 平安,提升醫(yī)療質(zhì)量,結(jié)合我院的實(shí)際,特制定我院 新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用治理制度.一、新技術(shù)、新工程是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用 于臨床的診斷和治療技術(shù),包括：使用新試劑的診斷工程；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療工

49、程；創(chuàng)傷性診斷和治療工程；生物基因診斷和治療工程；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療工程；其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、 新工程.二、我院對新技術(shù)工程臨床應(yīng)用實(shí)行三類治理.第一類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性確切, 由我院審批后可以開展的技術(shù).第二類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性確切, 但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,必須報(bào)上級衛(wèi)生 行政部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)工程.第三類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性不確切, 風(fēng)險(xiǎn)高,涉及重大倫理問題,或需要使用稀缺資源, 必須報(bào)上級衛(wèi)生行政部門審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù) 工程.三、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入申報(bào)流程：開展新技術(shù)、新工程的臨床、醫(yī)技科室,工程 負(fù)

50、責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工,認(rèn) 真填寫?資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案 登記本?附件1,經(jīng)科室討論審核,科主任簽字同意 后報(bào)送醫(yī)務(wù)科.在?申報(bào)表?中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：1. 擬開展的新技術(shù)、新工程目前在國內(nèi)外或其它 省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用根本情況；2臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；3. 詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法,對有效性、 平安性、可行性等進(jìn)行具體分析,并對社會(huì)效益、經(jīng) 濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測；4. 技術(shù)路線：技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程；5. 擬開展新技術(shù)、新工程的科室技術(shù)力量、人力 配備和設(shè)施等和各種支撐條件；6. 詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估以及應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的處 理預(yù)案.擬開

51、展的新技術(shù)、新工程所需的醫(yī)療儀器、藥 品等須提供?生產(chǎn)許可證?、?經(jīng)營許可證?、?產(chǎn)品合 格證?等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件.申報(bào)的新技術(shù)、新工程需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可 證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi).四、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入審批流程：醫(yī)務(wù)科對科室申報(bào)的新技術(shù)、新工程進(jìn)行審查, 審查內(nèi)容包括：1. ?資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案 登記本?2. 申報(bào)新技術(shù)、新工程是否符合國家相關(guān)法律法 規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；3. 申報(bào)的新技術(shù)、新工程是否具有科學(xué)性、先進(jìn) 性、平安性、可行性和效益性；4. 申報(bào)的新技術(shù)、新工程所使用的醫(yī)療儀器和藥 品資質(zhì)證件是否齊全；5. 參加科室的成員、專業(yè)、職務(wù)、職稱

52、、相關(guān)研 究業(yè)績、分工及責(zé)任、是否能夠滿足開展需要；6. 其他應(yīng)當(dāng)提交的材料.醫(yī)務(wù)科審核符合條件的,交醫(yī)院倫理委員會(huì)、 醫(yī)療技術(shù)治理委員會(huì)進(jìn)行論證、審批,對于開展的第 一類新技術(shù)、新工程,經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行,并 將倫理委員會(huì)意見、醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)意見記錄在?資 源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案登記本?附 件1.對于第二類、三類醫(yī)療技術(shù),需按相關(guān)文件要 求上報(bào)到上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)前方可實(shí)施.對于各科室所提出的新技術(shù)、新工程的準(zhǔn)入申 請,無論批準(zhǔn)與否,醫(yī)務(wù)科均給予答復(fù).五、新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用質(zhì)量限制流程：批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新工程,實(shí)行科室主任負(fù) 責(zé)制,按方案具體實(shí)施,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保

53、證,以 保證此工程順利開展并取得預(yù)期效果.在新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用過程中,主管醫(yī)師 應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù),尊重患者及委托 人的意見、在征得其同意并在?知情同意書?上簽字 前方可實(shí)施.新技術(shù)、新工程在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)以下情 況之一的,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該工程的臨床應(yīng)用, 并啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù) 案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告.醫(yī) 務(wù)科根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)療技術(shù)治理委員會(huì),由醫(yī)療 技術(shù)治理委員會(huì)決定是否啟動(dòng)新技術(shù)、新工程中止流 程.1. 開展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或 者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化, 不能正常臨床應(yīng)用的；2

54、. 發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；3. 發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患的；4. 發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的.六、新技術(shù)、新工程監(jiān)督治理流程：醫(yī)務(wù)科做為主管部門,對于全院開展的新技術(shù)、 新工程進(jìn)行全程治理和評價(jià),制定醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng) 目治理檔案,對全院開展新技術(shù)、新工程不定期進(jìn)行 督查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并催促相關(guān)科室及時(shí) 采取相應(yīng)舉措,將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度.醫(yī)務(wù)科定期追蹤工程的進(jìn)展情況,對其療效、 社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析評估.新技術(shù)、新工程時(shí)限周期為一年,起始時(shí)間從 醫(yī)院批準(zhǔn)或上級衛(wèi)生部門批準(zhǔn)之日起計(jì)算.每季度科室向醫(yī)務(wù)科上交?新技術(shù)、 新工程季度 工作報(bào)告表?附件2,內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證 掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反 應(yīng)、隨訪情況、平安性、有效性等.各科室在開展新技術(shù)、新工程過程中所遇到的 各種問題,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),周期滿后將開展新 技術(shù)、新工程的情況做出書面匯總,填寫?新技術(shù)、 新工程年度