最標準的word版GB-30871-2014作業(yè)票證表格

1、動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別動火地點動火方式動火時間 自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分止動火作業(yè)負責人 動火人動火分析時間 年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號1安全措施確認人動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火標準2斷開與動火設備相連的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內(nèi)東火點同一圍堰內(nèi)和放火間距內(nèi)的油罐不同時進行脫水作業(yè) 5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施 6動火點周圍易燃物已清除 7電焊回路線已接在焊

2、件上，把線未穿過下水井或與其他設備搭接 8乙炔氣瓶（自立放置）、氧氣瓶與火源間的隔離大于10m 9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬( )把，石棉布（ ）塊 10其他安全措施： 編制人：生產(chǎn)單位負責人監(jiān)火人動火人初審人實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見 簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當班班長驗票 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分受限空間安全作業(yè)證 申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始 至

3、年 月 日 時 分止作業(yè)單位負責人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危險辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，濕度適宜人員呢作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標示牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻

4、礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、氣防裝備11其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負責人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號編制人： 編制人： 年 月 日 序號安全措施確認人1在有毒介質(zhì)的管道、設備

5、上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人生產(chǎn)車間（分廠）意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時 分盲板抽堵作業(yè)單位確認情況 簽

6、字： 年 月 日 時 分生產(chǎn)車間（分廠）確認情況 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識序號 安全措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛抵用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A、過濾式防毒面具或口罩B、空氣呼吸器7現(xiàn)場設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕性棚的承重梁、柱能承重負

7、荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固12采光，夜間作業(yè)照明負荷作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業(yè)證吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時間自 年 月 日 時 分至年 月 日 時 分吊裝內(nèi)容危害辨識序號安全措施確認人1吊裝

8、質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體量不足40t，但形狀復雜、剛度小長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，但經(jīng)作業(yè)主管部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師批準）2指派專人監(jiān)護，并堅守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號5已在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具、保證安全可靠9明確分工、堅守崗位、并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物

9、、構(gòu)筑物作為描點，需經(jīng)工程處審查核算并批準11吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場在指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝描點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品

10、泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完場后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的質(zhì)量（ t）已確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器21現(xiàn)場夜間有充足的照明：36V、24V、12V、防水型燈：36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴

11、防護器具33其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產(chǎn)單位安全部門負責人（簽字）：生產(chǎn)單位負責人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）：作業(yè)單位負責人（簽字）：審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 臨時用電安全作業(yè)票證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分至年 月 日 時 分作業(yè)地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業(yè)人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1 安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2 在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4在裝置內(nèi)不低于205m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳

12、手架設6暗管理設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電線埋深大于0.7m7現(xiàn)場用的臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他安全措施： 編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時 分 配送電單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分動土安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護人 作業(yè)時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡圖

13、） 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號安全措施 確認人1作業(yè)人員作業(yè)之前以進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下公共排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護：作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機器工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A、梯子；B、修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部

14、門、應急中心12備用可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足的照明：36V、24V、12V、防水型燈：36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時 分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分斷路安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)單位作業(yè)單位負責人涉及相關單位（部門） 斷路原因斷路時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分斷路地段示意圖及