隱球菌病治療指引

1、隱球菌病治療指南摘要由8人組成的全國變態(tài)反應性和感染性疾病協(xié)會(NIAID )真菌病研究組評估 了現(xiàn)有的有關(guān)隱球菌病治療的資料?；趥€人的經(jīng)驗及文獻資料總結(jié)了隱球菌病最 佳治療的方法。每種推薦方法的相對推薦強度是根據(jù)相應的臨床證據(jù)的類型和級別 作出分級的，與美國感染疾病學會(IDSA)此前公布的指南相一致。專門小組通 過2次電話會議和撰寫原稿評論加以確定。新生隱球菌病的治療方法的選擇依賴于侵犯部位及感染宿主的免疫狀態(tài)。對于免疫正常宿主的局限性肺隱球菌病必須保證嚴密的觀察。在有癥狀的病例，建議使用氟康 200400mg/d,共36個月。對于那些血清隱球菌抗原滴度 >1:8而無 CNS侵犯的

2、隱球菌血癥，或泌尿道、皮膚感染的病例，推薦使用唾類(氟康唾)3 6個月。在所有病例中，均需嚴密觀測以排除潛在的CNS感染可能。對于不能耐受 氟康唾的病人，伊曲康唾(200400mg/d,共612個月)是一種可接受的選擇方 案。對于嚴重的感染病例，需采用兩性霉素 B (0.51mg/kg/d)治療610周。對 于健康宿主的CNS感染病例，標準的治療方案是采用兩性毒素 B (0.71mg/kg/d), 與氟胞喀呢(100mg/kg/d)聯(lián)合使用2周，然后使用氟康唾(400mg/d)至少10周。 根據(jù)病人的臨床狀況，氟康唾“鞏固”治療需持續(xù) 612個月。對HIV陰性的免疫 抑制病例，不管其感染部位，

3、均需按 CNS感染來治療。HIV感染的隱球菌病病例均需治療。對于局限性肺部或泌尿道感染的HIV陽性病例，建議采用氟康 200400mg/do盡管與高活性抗病毒治療(HAART ) 的沖突還不清楚，但推薦所有HIV感染的病例需終生維持抗真菌治療。 對于不能耐 受氟康唾的病人，伊曲康唾(200400mg/d)是一種可接受的選擇方案。對于嚴重 的感染病例，需聯(lián)合使用氟康唾(400mg/d)和氟胞喀噬(100150 mg/kg/d) 10 周，然后采用氟康唾維持治療。對于隱球菌Tt腦膜炎的HIV感染病例，需選用兩性 霉素B (0.71mg/kg/d)聯(lián)合氟胞嚅呢(100mg/kg/d)誘導治療2周，接

4、著采用氟 康晚(400mg/d)治療至少10周。在這10周治療完成后，根據(jù)病人的臨床狀況， 氟康晚用量可減少到200mg/d,終生維持治療。對于 AIDS相關(guān)的隱球菌性腦膜炎 的另一可選擇的治療方案是聯(lián)合使用兩性霉素B (0.71mg/kg/d)和5-氟胞喀呢(100mg/kg/d) 610周，然后采用氟康唾維持治療。一般不采用唾類藥物來進行誘導治療。對于有腎功能不全的病例，可采用兩性霉素B脂質(zhì)體來替代傳統(tǒng)的兩性 霉素B。聯(lián)合使用氟康唾和氟胞喀呢6周是替代傳統(tǒng)兩性霉素B的另一可選擇方案， 盡管這種療法毒性較高。在所有的隱球菌性腦膜炎的病例中， 均需嚴密觀察處理顱 內(nèi)壓，以確保最佳的臨床預后。介

5、紹與其它系統(tǒng)性真菌病一樣，近二十年來對新生隱球菌病的治療有很大的進展。 在1950年前，播散性隱球菌病基本上都是致命的。隨著多烯類抗真菌藥物，特別 是兩性霉素B的出現(xiàn)，根據(jù)發(fā)病時宿主的不同狀況，治療成功率為6070%。在二 十世紀70年代早期，人們發(fā)現(xiàn)口服氟胞喀噬具有潛在的抗新生隱球菌活性，但是 該藥物單獨使用很容易引起耐藥而失去活性。 根據(jù)宿主的狀況，采用氟胞喀呢與兩 性霉素B聯(lián)合使用，預后可得到明顯的改善，并且療程可從 10周減少到46周。 在二十世紀80年代早期，發(fā)現(xiàn)了可口服的具有抗新生隱球菌活性的唾類藥物，如 伊曲康唾和氟康唾。幾乎同時，由于世界范圍的 AIDS流行及因?qū)嶓w器官移植而使

6、 用免疫抑制劑的病人增多，隱球菌感染的發(fā)病率急劇增高。伴隨著隱球菌病發(fā)病率的增高，出現(xiàn)了許多治療該病的方法。目前，除了兩性 霉素B外，其它藥物，如氟康唾、伊曲康唾及兩性霉素B脂質(zhì)體均可用來治療隱球 菌感染。單獨使用或聯(lián)合使用這些藥物均取得了不同程度的成功。其中一部分治療方法還未進行隨機臨床試驗，而更多的是基于個案報道或開放標簽II期研究。其結(jié) 果是，大多數(shù)的醫(yī)生不能確定哪一種藥物用于哪一種潛在的疾病狀況，怎樣聯(lián)合應用及療程如何。值得注意的是，盡管 AIDS出現(xiàn)的時間較短，關(guān)于 AIDS相關(guān)性隱 球菌腦膜炎治療的資料比其它隱球菌感染要多。非HIV感染病人的隱球菌病治療指南肺隱球菌病和非CNS隱球

7、菌病肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴重的急性呼吸窘迫綜合 征（ARDS）。典型隱球菌性肺炎可能的表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱和咳痰，以及顯著的 胸腹癥狀。肺是隱球菌感染的主要入口。血清隱球菌抗原陽性提示存在深部組織侵 犯及可能有播散性感染。該病原菌具有很強的CNS易感性，但是有報道體內(nèi)各個器官均有感染。目的：治療的目標是治愈感染，預防感染播放到CNS方法：對于HIV陰性病人的肺隱球菌病或非CNS隱球菌病的治療結(jié)果極少有 過研究，因此對于HIV陰性病人，特異的治療方案和最佳療程未經(jīng)科學實驗完全闡 明。由于免疫抑制病人發(fā)展成播散性感染的危險性高，因此所有免疫抑制病人均需治療。有癥狀的病人也需

8、進行治療。盡管所有痰培養(yǎng)陽性的無癥狀病人均需考慮給 予治療，許多痰培養(yǎng)陽性的免疫正常病人未經(jīng)治療預后也很好。但是，非肺部感染 的CNS外隱球菌病（如骨或皮膚感染）需特異的抗真菌治療。少數(shù)持續(xù)或頑固的 肺部或骨感染需進行外科治療。結(jié)果：預期的結(jié)果是消除癥狀，如咳嗽、氣急、咳痰、胸痛、發(fā)熱等，以及消 除或穩(wěn)定胸片的異常表現(xiàn)（如侵潤、結(jié)節(jié)、月中塊）。在非 CNS的肺外隱球菌病， 消除疾病的其它表現(xiàn)（如 X線表現(xiàn)的異常）以及消除癥狀和體征，也是預期目標。方案：治療非HIV相關(guān)性隱球菌性肺部感染的特異方案見表 1。不管選擇何種 方案，所有肺部感染及肺外隱球菌病的病人均必須進行腰穿檢查以排除伴發(fā)CNS感染

9、的可能。對于無癥狀而肺部標本培養(yǎng)新生隱球菌陽性的免疫正常病人必須嚴密 觀察或采用氟康唾，200400mg/d,治療36個月（AIII ）。有輕到中度癥狀的免 疫正常病人采用氟氟康口坐，200400mg/d,治療612個月（AIII）。對于那些不 能耐受氟康唾的病人，可選用伊曲康口坐，200400mg/d,治療612個月（BIII） 兩性霉素B由于毒性反應而限制了其在治療輕到中度肺隱球菌病中的應用。但是， 如果不能應用口服唾類藥物，或肺隱球菌病較重或呈進行性時，推薦使用兩性霉素 B, 0.40.7mg/kg/d,總劑量為10002000mg （BIII）。酮康睡在體外具有抗新生 隱球菌活性，但在

10、治療隱球菌性腦膜炎中一般無作用，因此在肺和非CNS感染中很少被推薦使用（CIII）。有報道氟胞嚅呢（100mg/kg/d,治療612個月）對肺 隱球菌病療效較好，但是由于單獨使用易導致耐藥，從而限制了其在肺和非CNS感染中的應用（DII）。在免疫抑制病人中，非 CNS肺部及肺外隱球菌感染的治療 與CNS感染的治療相同。一部分病人表現(xiàn)為隱球菌血癥，血清隱球菌抗原滴度（1:8）陽性而沒有臨床 表現(xiàn)，或尿培養(yǎng)陽性，或前列腺感染。盡管對這些病例未進行回顧性或前瞻性研究， 但仍需進行抗真菌治療。優(yōu)缺點：對于非CNS隱球菌肺部及肺外感染的早期適當?shù)闹委熆深A防和減少 進展為致命的CNS感染。在實體器官移植的

11、病人中，早期積極治療可保護移植器 官。藥物相關(guān)的毒性作用及藥物間不利的相互作用是限制這些治療方法使用的不利 因素。費用：使用612個月的抗真菌治療的費用是很高的。 其它費用根據(jù)每個月對 方案中大數(shù)方法的監(jiān)查而定。CNS感染CNS感染通常表現(xiàn)為腦膜炎，極少數(shù)表現(xiàn)為單個或多個的局灶性月中塊損害 （隱 球菌球）。CNS感染可伴發(fā)肺部或其它播散性感染， 但大多數(shù)不伴有其它感染的臨 床表現(xiàn)。不管CNS感染是否與其它部位感染相伴發(fā)，其治療是一樣的。目的：治療的目標是治愈感染（清除CSF中菌體），及預防CNS長期后遺癥， 如顱神經(jīng)癱瘓，聽力喪失和失明。方法：與非CNS感染相反，已有若干研究來評估 HIV陰性

12、病人的隱球菌腦膜 炎治療及預后。對聯(lián)合或不聯(lián)合使用氟胞喀噬的兩性霉素B療效研究闡明了其對HIV陰性、免疫抑制和免疫正常宿主的最佳療程。但是在這些人群中，對三唾類抗 真菌治療的隨機性研究還沒有完成。結(jié)果：預期的結(jié)果是為了消除異常表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、精神改變、腦膜征、 顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)異常。在隱球菌球的 CNS感染病例中，損害的X線表現(xiàn)改善是 預期目標。方案：對于非HIV相關(guān)的隱球菌性腦膜炎治療的特異推薦方案見表1。聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞喀呢可在2周內(nèi)清除6090%病人的CSF中的菌體。大部分 免疫正常的病人可望在聯(lián)合治療 6周而獲得成功。但是，鑒于需要較長療程的靜脈 給藥及該方法的相對毒性作用

13、，另一種方案也是可供選擇的。盡管缺乏HIV陰性病 人的臨床對照試驗資料，但通常聯(lián)合應用兩性霉素B （0.51mg/kg/d）和氟胞喀呢（100mg/kg/d）作為誘導治療2周，接著采用氟康唾（400mg/d）作為鞏固治療8 10周（BIII）。該推薦方案是由治療HIV相關(guān)性隱球菌腦膜炎的經(jīng)驗延伸而來。初 步研究表明氟康唾聯(lián)合氟胞喀呢作為誘導治療的結(jié)果不是很令人滿意。因此，即使在“低危險”的病人中，一般不建議采用氟康睡作為誘導治療（ DIII ）。在治療2 周后，建議行腰穿檢查CSF中的菌體情況。如果此時病人的 CSF培養(yǎng)仍為陽性， 則需延長誘導治療時間。而且，也可選擇氟康唾（200mg/d）繼

14、續(xù)治療612個月。免疫抑制病人，如實體器官移植受體，需更長的治療?；趯?HIV相關(guān)的隱 球菌性腦膜的治療經(jīng)驗，且聯(lián)合應用兩性霉素B和5-氟胞喀呢治療6周的失敗率達 1520%,對于這部分病人，有理由采用與HIV相關(guān)的隱球菌性腦膜炎相同的誘導 治療、鞏固治療及抑制性治療策略。即，采用兩性霉素B （0.71mg/kg/d）治療2周后，使用氟康唾（400800mg/d）治療810周，接著應用更低劑量的氟康晚 （200mg/d）行抑制性治療612個月（BIII）。對于長期應用強地松的病例，盡可 能減少強地松用量（或相當劑量）到 10mg/d可提高抗真菌療效。對于有明顯腎臟疾病的免疫正常和免疫抑制病人

15、，在誘導治療階段可采用兩性 霉素B脂質(zhì)體來替代傳統(tǒng)的兩性霉素 B （CIII）。對于無法耐受氟康唾的病人，可 采用伊曲康晚（200mg, 2/日）來替代（CIII）。絕大部分腦實質(zhì)的損害對抗真菌治 療反應良好，對于大（3cm）而易接近損害需要行外科手術(shù)治療。所有病人必須 嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓，其處理對HIV陽性病人相似。治療性的決定不能常規(guī)或單獨依據(jù) 血清或CSF中的隱球菌多糖抗原滴度（AI）。抑制性治療超過12年就可認為治 療失敗。對于系統(tǒng)使用抗真菌治療失敗的頑固病例，可采用鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給兩性霉素 Bo鑒于兩性霉素B的固有毒性及該方法操作的難度，僅用于這些需搶救的病例 （CII）。優(yōu)缺點：隱球菌腦

16、膜炎早期、適當?shù)闹委熆蓽p少發(fā)病率和死亡率。藥物相關(guān)的毒性作用及藥物間相互作用產(chǎn)生的副反應是限制治療方法使用的不利因素。兩性霉素B毒性副作用很常見，包括惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱和寒戰(zhàn)，這在各種使用劑量 均可發(fā)生。最為嚴重的毒性副作用是腎臟損害，包括血清肌酊升高、低鉀血癥、低 鎂血癥和腎小管酸中毒。另外，貧血也常見，偶可見血小板增多（可能由于應用了 肝素所致）。必須嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)、腎功能和骨髓功能。然而，兩性霉素B仍可被安全有效地使用，在開始2周的治療中，僅3%的病人會出現(xiàn)需予以停藥處理 的毒性副作用。費用：使用612個月的抗真菌治療的費用是很高的。 其它費根據(jù)每天、每周 及每個月對方案中大數(shù)方

17、法的監(jiān)查而定。HIV病人肺部和CNS隱球菌感染的治療指南AIDS相關(guān)的隱球菌肺炎的治療肺炎可能是隱球菌感染播散的先兆癥狀。隱球菌性肺炎通常表現(xiàn)為發(fā)熱和干 咳。在HIV感染的病人中，隱球菌肺炎與其它原因引起的肺炎很難鑒別。除了伴有典型皮膚膚損害（傳染性軟疣樣損害）的播散性隱球菌病，病史、體檢或常規(guī)的實 驗室檢查是無法明確的。然而，由于該疾病的嚴重的后果，必須評估AIDS肺炎病人潛在的真菌感染可能。HIV感染的肺炎病人及CD4+T淋巴細胞400/mL的病人 需進行痰真菌培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)和血清隱球菌抗原檢測。如果任一檢查表明新生隱球菌陽性，則需進行CSF檢查以確定是否有隱球菌性腦膜炎的可能。目的：治

18、療的目標是控制感染，并預防疾病播散到CNS。方法：對于AIDS相關(guān)的隱球菌性肺炎治療療效還未有臨床對照試驗（表2）。實際上，對HIV感染病人的肺部或非CNS隱球菌感染治療的療效極少有人研究。 因此，特異性的可選擇治療方案還未完全闡明。由于所有HIV感染病人存在播散感染的危險，很明顯他們需進行治療。對于持續(xù)或頑固的肺部或骨損害需考慮外科治 療。部分HIV感染病人表現(xiàn)為隱球菌血癥或血清隱球菌抗原滴度（1:8）陽性而無 臨床表現(xiàn)。盡管對這些病人的治療還沒有進行特異的研究，但他們必須進行治療。結(jié)果：預期的結(jié)果是消除癥狀，如咳嗽，氣急，咳痰，胸痛，發(fā)熱 ，以及改 善胸片異常表現(xiàn)（侵潤，結(jié)節(jié)，月中塊等）。

19、在非 CNS的肺外隱球菌病病例中，清 除損害是預期目標。方案：治療HIV相關(guān)的隱球菌性肺疾病的特異性方案見表 2。輕至中度癥狀或 肺部標本新生隱球菌培養(yǎng)陽性而無癥狀的病人需終生應用氟康唾，200400mg/d（AII）。但是，在HAART治療期間需長期隨訪。在不能采用氟康唾治療的病例 中，可終生使用伊曲康唾，400mg/d （CII）。另一可選擇的治療方案是聯(lián)合應用氟 康晚（400mg/d）和氟胞喀噬（150mg/kg/d）治療10周，但這種療法的毒性作用限 制了其使用（CII）。在嚴重的病例中，可使用兩性霉素 B直到癥狀得到控制，然 后口服唾類藥物，首選氟康唾（BIII）。酮康唾對HIV感染

20、病人的隱球菌病治療一 般無效，應盡量避免使用（DII）。優(yōu)缺點：對于HIV感染病人的非CNS肺部及肺外隱球菌病的早期適當?shù)闹委?可減少發(fā)病率，并且預防其進展為致命的 CNS感染。在這些人群中，預防進展為 隱球菌性腦膜炎是治療的主要目標。現(xiàn)有的治療方法并非一定有效，但是由于在 AIDS病人中隱球菌性腦膜炎的死亡率高達 25%,因此各種治療方法只要能夠輕微 的改善癥狀都是值得的。單用氟康唾400mg/d的副作用很小。在聯(lián)合應用氟康唾和 氟胞喀呢（150mg/kg/d）治療HIV病人的隱球菌腦膜炎10周，氟胞喀呢可產(chǎn)生明 顯的副作用。有28%的病例由于出現(xiàn)限制使用劑量的副作用（胃腸道反應）而停用 氟

21、胞喀噬，另外32%的病例雖有明顯的副作用，但沒有因此中斷治療。費用：終生使用抗真菌治療的費用是很高的。其它費用根據(jù)每個月對方案中大 數(shù)方法的監(jiān)查而定。AIDS相關(guān)性隱球菌性腦膜炎的治療誘導治療：診斷HIV感染病人的隱球菌性腦膜炎需要有很高的警惕性。 病人典 型表現(xiàn)為發(fā)熱和/或逐漸出現(xiàn)的頭痛，并進展為衰竭。但在以下疾病中排除隱球菌 性腦膜炎也是很重要的，即癲癇、行為怪異、精神錯亂、進展性癡呆或難以解釋的 發(fā)熱等。體檢通常很難發(fā)現(xiàn)有典型的腦膜刺激征，并且實驗室檢查極少有陽性發(fā)現(xiàn)。 由于在AIDS病人中潛在有大腦月中塊損害的可能，因此在CSF取樣檢查前需進行CNS的影像學檢查。在影像學結(jié)果出來前，可

22、進行血清學檢測隱球菌多糖抗原。 大 于99%的隱球菌性腦膜炎病人的血清隱球菌抗原是陽性，通常其滴度大于1:2048。腦膜炎的確診及其嚴重程度的確定是很重要的。 沒有哪種方法能替代直接檢測 CSF。常規(guī)的檢查需包括：CSF開放壓力（側(cè)臥位），采集足夠的 CSF （3ml）以 進行真菌培養(yǎng)，檢測CSF中隱球菌抗原滴度、葡萄糖水平、蛋白質(zhì)水平及細胞計數(shù) 以鑒別診斷（總共5ml）。目的：治療的目標是為了消除感染，控制高顱壓。但是在 HIV病人中病原體 消除往往是失敗的，長期控制感染并改善臨床表現(xiàn)成為主要目的。方法：三種抗真菌藥物對AIDS病人的隱球菌性腦膜炎的治療是很有利的，它 們分別是：兩性霉素B,

23、氟康唾和氟胞喀呢。伊曲康睡的活性似乎比氟康睡的要差 點。由于氟胞喀呢可相對較快出現(xiàn)耐藥性，因此它一般不單獨使用，僅用于與兩性 霉素B或氟康唾聯(lián)合治療中。臨床試驗發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用兩性霉素 B和氟胞喀噬的效果 優(yōu)于單用兩性霉素B或氟康唾。同樣，聯(lián)合應用氟康唾和氟胞喀噬的效果優(yōu)于單用 氟康唾，但這種聯(lián)合療法的毒副作用大于氟康唾單用。最近，研究發(fā)現(xiàn)單用兩性霉 素B脂質(zhì)體或與氟胞喀呢聯(lián)合應用治療隱球菌性腦膜炎，其副作用小于傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑。結(jié)果：預期結(jié)果是消除異常表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、精神異常、視神經(jīng)癥狀以及 高顱內(nèi)壓。對于隱球菌球的病例，損害的消失是預期目標。方案：對于AIDS病人隱球菌性腦膜炎的推薦治

24、療方案見表 2。誘導治療聯(lián)合 使用兩性霉素B （0.71mg/kg/d,靜滴方2周）和氟胞喀噬（100mg/kg/d,分4次 口服）（AI）。在氟胞喀呢不能耐受的病例中，可選擇單用兩性霉素B （劑量與上述一樣）（BI）。在成功的誘導治療2周后，采用氟康唾（400mg/d） 口服鞏固治 療8周或CSF培養(yǎng)陰性（AI）。盡管伊曲康睡的療效差于氟康睡，但在不適合用氟 康晚的病例，伊曲康晚也是一種選擇（BI）。兩性霉素B脂質(zhì)體對于伴有腎功能不 全的隱球菌性腦膜炎病人更有利（CII）。兩性霉素B脂質(zhì)體最佳使用劑量還未確 定，但AmBisome在4mg/kg/d的劑量下就很有效了。聯(lián)合應用氟康口坐（400

25、 800mg/d）和氟胞喀呢（100mg/kg/d,分4次口服）對AIDS相關(guān)的隱球菌性腦膜炎 治療也很有效。但是鑒于該方法的毒副作用，它僅作為治療的備選方案（ CII） o 鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射兩性霉素B可用于治療經(jīng)系統(tǒng)應用抗真菌治療失敗的頑固病例。 鑒于兩性霉素B的固有毒性及該方法操作的難度，僅推薦用于這些需搶救的病例（CII）。在某些病例中，檢測新生隱球菌分離株的藥物敏感性對病人的處理是非常有利 的，尤其是如果可以比較確定初始及隨后分離株的不同差異。這種檢測方法一般最好用于復發(fā)病例或頑固病例。目前，分離株的藥物敏感性檢測不作為常規(guī)方法加以 推薦（CIII）。優(yōu)缺點：對于HIV感染病人的隱球菌

26、性腦膜炎的早期適當?shù)闹委熆蓽p少該病 相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。最近，對該病進行的大樣本比較研究發(fā)現(xiàn)，總的死亡率為 6%,相應的以前治療經(jīng)驗的死亡率為 14%25%。兩性霉素B的毒副作用很常見。 氟胞喀噬的用量需根據(jù)其血液學毒副作用，或更好是測定其血濃度來調(diào)整。與聯(lián)合 應用氟康唾和氟胞喀呢相關(guān)的毒副作用是很明顯的。費用：終生使用抗真菌治療的費用是很高的。其它費用根據(jù)在誘導治療階段每 2周1次對治療的監(jiān)測，以及在鞏固治療階段隔周的監(jiān)測。維持治療：在AIDS相關(guān)的隱球菌性腦膜炎治療成功的病例中，如果沒有進行 維持治療，其復發(fā)率是很高的。在經(jīng)單用兩性霉素B或聯(lián)合氟胞喀呢治療成功的AIDS相關(guān)的隱球菌性腦膜

27、炎病例中，通過安慰劑對照、雙盲、隨機的臨床試驗對氟康唾維持治療的療效進行的評價，結(jié)果也證明了這點。有3%的氟康口坐治療組和37%的安慰劑組的病例產(chǎn)生復發(fā)。但氟康唾治療組中沒有CNS感染復發(fā)相比，而安 慰劑組中有15%病例CNS感染復發(fā)。目的：維持治療的主要目的是預防隱球菌性腦膜炎復發(fā)。方法：預防隱球菌性腦膜復發(fā)有 2個關(guān)鍵因素：（1）通過HAART方法來控 制HIV的復制；（2）采用長期的抗真菌治療來預防病原體的復發(fā)感染。前瞻性臨 床試驗及細致的觀察研究發(fā)現(xiàn)有效的抗病毒治療可減少機會感染的發(fā)生率。但這項研究中隱球菌病的病例較少，因而無法提供直接證據(jù)來證明或確定抗病毒治療能夠 影響到隱球菌病。但

28、是，沒有理由懷疑在 AIDS病人中經(jīng)HAART治療可改善對其 隱球菌病的控制。維持治療可供選擇的方法有：氟康唾、伊曲康睡口服，以及每周 或每2周1次靜滴兩性霉素B 0結(jié)果：預期的結(jié)果是繼續(xù)保持隱球菌性腦膜炎相關(guān)癥狀的消失， 改善或穩(wěn)定顱 神經(jīng)異常。在維持治療階段，進行實驗室或臨床檢查，如一系列的血清或CSF隱球 菌抗原測定等對于監(jiān)測病原體復發(fā)感染是沒有意義的。方案：必須根據(jù)標準方案來進行積極的抗病毒治療。同時，給予長期的抗真菌維持治療。對AIDS相關(guān)的隱球菌性腦膜炎的維持治療，口服氟康口坐，是最有效的 方法（AI）。隨機對照的臨床試驗發(fā)現(xiàn)氟康唾（200mg/d）作為維持治療優(yōu)于兩性 霉素B （1mg/kg/d）。兩性霉素B治療組的病例復發(fā)明顯較多，藥物的副作用及細 菌感染，包括菌血癥也較氟康唾治療組明顯增多。 在氟康晚治療組中復發(fā)率是2%, 而在兩性霉素B治療組中為17%。因此，鑒于兩性霉素B的毒副作用和使用上的 不方便，它僅用那些經(jīng)唾類維持治療多次復發(fā)或無法耐受唾類藥物的病人的維持治 療（CI）。在另一隨機對照臨床試驗中，證明了作為隱球菌病的維持治療方法， 氟康唾優(yōu) 于伊曲康唾。這項研究在獨立的資料安全監(jiān)查委員會監(jiān)督下進行的， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟康 唾（200mg/d）組中病人的CSF培養(yǎng)復發(fā)率為4%,而在伊曲康晚（200mg/d）中為 24%。因此，伊曲康唾被用于不能耐受氟康唾