失血性休克的觀察及護(hù)理

1、前序休克有五個(gè)分類，而失血性休克只是其五種分類中其中一種。要掌握失血性休克，首選我們要知道以下問題：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我們該怎么辨別病人是否出現(xiàn)了休克？3、病人出現(xiàn)失血性休克時(shí)，我們該怎么做？該怎么護(hù)理呢？概 念一、休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的病因及分類一、病因：引起

2、休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。二、分類：休克的分類方法也很多，比如按病因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。休克的分類（一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神經(jīng)源性休克 （五）過敏性休克低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。

3、 感染性休克 主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。 心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。 過敏性休克常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。 休克的臨床表現(xiàn) 因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期: 失血量低于20%（800ml

4、）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正?；驕p少（2530ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。休克的臨床表現(xiàn)休克期 : 失血量達(dá)20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克的

5、臨床表現(xiàn) 休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 失血性休克的處理原則 迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。 一、補(bǔ)充血容量 根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。補(bǔ)充血容量并非指失血量全部由血液補(bǔ)充，而是指快速擴(kuò)充血容量。可先經(jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液10002000ml

6、,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計(jì)血細(xì)胞比容等監(jiān)測指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。 二、止血 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。失血性休克的護(hù)理目標(biāo) 病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。 能維持正常的心排血量。 組織灌注量得到改善。 呼吸道通暢，氣體交換正常。 增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。 無感染表現(xiàn) 未發(fā)生意外損失。失血性休克的護(hù)理措施 （一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1、專人護(hù)理 休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)

7、置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。 2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測CVP。 3、合理補(bǔ)液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。失血性休克的護(hù)理措施 4、記錄出入量 輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。 5、嚴(yán)密觀察病情變化 每1530min測T、P、R、BP一次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及

8、尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。 （二）改善組織灌注 1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。失血性休克的護(hù)理措施2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。失血性休克的護(hù)理措施3、血管活性藥物的應(yīng)用：為提升血壓，改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測血壓的變

9、化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，每510min測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每1530min測一次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴數(shù)。嚴(yán)防藥物外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強(qiáng)心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等）失血性休克的護(hù)理措施 （三）增強(qiáng)心肌功能：對于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物

10、，如靜脈注射毛花苷C快速達(dá)到洋地黃化（0.8mg/d）。一般將毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。有效時(shí)，可再給維持量。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。 （四）保持呼吸道通暢 1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭?。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的擴(kuò)張，以改善缺氧狀況。遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%50%氧濃度，68L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。

11、失血性休克的護(hù)理措施 （五）預(yù)防感染 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程。 2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。 3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除。必要時(shí)用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。 4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。失血性休克的護(hù)理措施 （六）調(diào)節(jié)體溫 1、密切觀察體溫變化。 2、保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。但切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少