診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)

1、精品文檔診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008 年版 ） 中華醫(yī)學會呼吸病學分會可彎曲支氣管鏡（包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡） 檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應用。診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008 年版 ） （以下簡稱指南）在中華醫(yī)學會呼吸病學分會2000 年公布的纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應用指南（草案）的基礎上進行了修訂及增補。本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務人員防護等內(nèi)容的基礎上，綜合國內(nèi)外的相關文獻，按照循證醫(yī)學的原則對相關內(nèi)容進行了分級（表 1） ，目的是進一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關不良事

2、件及并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于支氣管鏡下的治療領域涉及范圍廣，技術要求相對復雜，故本指南未涉及相關內(nèi)容。一、支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證（一 ）適應證1不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。2不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40 歲以上的患者，持續(xù)1 周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。4不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。6 X 線胸片和（或 ）CT 檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影

3、、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或 ）縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等隨意編輯精品文檔異常改變者。 7肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。8胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9肺或支氣管感染性疾病（包括免疫抑制患者支氣管肺部感染）的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL ） 獲取標本進行培養(yǎng)等。10 機械通氣時的氣道管理。11 疑有氣管、支氣管瘺的確診。（二 ）禁忌證支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡

4、檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，應慎重權衡利弊后再決定是否進行檢查。1活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風險。2嚴重的高血壓及心律失常。3新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4嚴重心、肺功能障礙。5不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。6嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7疑有主動脈瘤。8多發(fā)性肺大皰。9全身情況極度衰竭。二、支氣管鏡檢查的術前準備及特殊患者的注意事項（一 ）患者的告知及知情同意隨意編輯精品文檔1將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導

5、，可以提高其對操作的耐受性。B2所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。C3檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。C（二 ）術前準備1 檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。C2每位患者必須拍攝X 線正和（或 ）側位胸片,必要時行胸部CT 檢查，以確定病變 部位。 C3支氣管鏡檢查前 4h 開始禁食，檢查前2h 開始禁飲水。4需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。C5阿托品在檢查前無需常規(guī)應用。B）6對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，C（三 ）特

6、殊患者的處理1 對疑有慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 的患者應測定肺功能。若肺功能重度下降FEV ,<40 %預計值和 （或 ） SaO :<93 % ，應測定動脈血氣。C隨意編輯精品文檔2 COPD 及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應預防性使用支氣管舒張劑。B)3吸氧和(或 )靜脈應用鎮(zhèn)靜劑可能會升高動脈血CO ：濃度，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02 濃度已升高者，應避免靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應格外小心。C4心肌梗死后6 周內(nèi)應盡量避免支氣管鏡檢查。C5脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。C 6 有出血危險的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普

7、通支氣管鏡檢查，也應在術前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和 ( 或 )凝血酶原時間 ( Pr) 。 B)7對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3 d ，或用小劑量維生素K 拮抗。B8極少數(shù)情況下，當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其Pr國際標準化比*(internationalnormalizedratio， INR) 降至25 以下。C(四)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉1 如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短( 約 2. 5h) 以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法：

8、(1)60 歲以下患者的初始劑量為25mg ，在操作開始前5 10min 給藥，藥物約在注射后的2min 起效；(2)給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應緩慢，約為1 mg 30 s ； (3) 如果操作時間長，必要時可追加 1 mg ，但總量不宜超過5 mg ； (4)年齡超過60 歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應酌減。對這些患者初始劑量應減為11 5mg ，也在操作前510 rain 給藥；根據(jù)需要可追加0 .5? 1 mg ，但總量不宜超過3.5mg 。B)2行鼻部麻醉時，2利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。B)隨意編輯精品文檔3行咽喉部麻醉時，24 的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺

9、注射更容易被患者接受。C4經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在 8 2 mg kg ( 按體重70kg 的患者計算，2的利多卡因用量不超過29 m1) 。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。B)三、支氣管鏡檢查的術中監(jiān)護及操作(一 )術中監(jiān)護1 應監(jiān)測患者的氧飽和度。B)2所有受檢者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90 以上，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生。B)* 凝血酶原時間( 叮 ) 國際標準化比(internationalnormalizedratio， INR) ：由世界衛(wèi)生組織

10、和國際血栓癥及止血治療委員會設定，將Pr 測定的結果用國際敏感度指數(shù)(international sensitivityindex， ISl) 加以標準化所得到的比值，為目前國際通用的報告Pr測定結果的指標。INR 的設定消除了由于Pr 測定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同實驗室測定的結果具有可比性。口服抗凝劑華法林鈉的患者應保持的最佳Pr 為 2-3 1NR3檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應用，但對于有嚴重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應常規(guī)進行心電監(jiān)護。C4 在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2 位助手配合，其中1 位必須是專職護士。C隨意編輯精品文檔5

11、支氣管鏡室應配備有氣管插管及心肺復蘇的藥品及設備。C(二 )診斷性操作的實施標準1 對于鏡下所見新生物活檢時，應至少取5 塊活檢標本送病理檢查。B)2 對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應聯(lián)合進行活檢、刷檢和沖洗。B)3對于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應達到80 。B)4 . 彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢( transbronchiallungbiopsy,TBLB) 時，不必將X 線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB 時，應考慮在X 線透視下進行。B)5. 對彌漫性肺疾病患者，TBLB 取標本時，應盡可能從一側肺取4 6 塊標本。B四、重癥監(jiān)護室的支氣管鏡檢查1 . 重癥監(jiān)護室應備有能進行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設備。C2.應意識到重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。B)3.支氣管鏡檢查過程中及檢查后，必須對患者進行連續(xù)的多導生命體征監(jiān)測。 剛4. 對機械通氣患者應采取積極措施(如提高吸人氧濃度、支氣管鏡通過三通導管進入氣管導管等)，保證支氣管鏡檢查過程中經(jīng)氣管導管維持足夠的通氣和氧合。B)5 . 應當注意，機械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜麻醉劑時，常會導致更深程度的鎮(zhèn)靜麻