人民調(diào)解文書(shū)格式

1、附件一 利州區(qū)龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村人民調(diào)解委員會(huì)調(diào) 解 卷 宗卷 名：王子秀與張洪偉交通事故醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用糾紛卷 號(hào)： 利州區(qū)龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村人調(diào)字【2015】2015102801號(hào) 人民調(diào)解員：胡連海、張洪樞調(diào)解日期：2015年10月23日-28日立 卷 人： 胡連海 立卷日期： 2015年10月28日 保管期限： 長(zhǎng)期 備 注： 卷宗目錄序號(hào)文件名稱日期頁(yè)號(hào)備注1人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)12人民調(diào)解受理登記表23人民調(diào)解調(diào)查筆錄3-44人民調(diào)解筆錄55人民調(diào)解協(xié)議書(shū)66人民調(diào)解證據(jù)材料7-9人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人姓名： 王子秀 性別：女 民族： 漢 年齡：49歲 職業(yè)或職務(wù)： &

2、#160;         聯(lián)系方式：?jiǎn)挝换蜃≈罚?廣元市利州區(qū)東壩辦事處萬(wàn)源老街十組20號(hào) 被申請(qǐng)人姓名：張洪偉 性別： 男 民族： 漢 年齡：46歲 職業(yè)或職務(wù)： 農(nóng)民 聯(lián)系方式：?jiǎn)挝换蜃≈罚?廣元市利州區(qū)龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村四組 糾紛簡(jiǎn)要情況： 2008年12月14日，張洪偉駕駛川1902813運(yùn)輸型拖拉機(jī)，在朝天區(qū)麻柳鄉(xiāng)發(fā)生交通事故，造成王子秀重傷癱瘓，就醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未達(dá)成一致產(chǎn)生糾紛。（事故詳情見(jiàn)交通事故認(rèn)定書(shū)（廣朝公交2008第00056號(hào)）當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng) 1、 &

3、#160;要求張洪偉給予一次性醫(yī)療、護(hù)理等補(bǔ)償十萬(wàn)元。龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。 申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。?#160;        被申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印）         2015年10月23日人民調(diào)解受理登記表 編號(hào)：LTCF201510232015年10月23日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解王子秀、張洪偉之間的

4、糾紛。糾紛類型：重大交通事故 案件來(lái)源：當(dāng)事人申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解 接受委托或移交調(diào)解糾紛簡(jiǎn)要情況：2008年12月14日，張洪偉駕駛川1902813運(yùn)輸型拖拉機(jī)，在朝天區(qū)麻柳鄉(xiāng)發(fā)生交通事故，造成王子秀重傷癱瘓，就醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未達(dá)成一致產(chǎn)生糾紛。（事故詳情見(jiàn)交通事故認(rèn)定書(shū)（廣朝公交2008第00056號(hào)） 當(dāng)事人（簽名）                   登記人 (簽名)   

5、60;     龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村人民調(diào)解委員會(huì) 2015 年10月23日人民調(diào)解調(diào)查筆錄時(shí)間： 2015年10月28日 地點(diǎn)： 龍?zhí)多l(xiāng)綜治辦 案由：醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未支付 參加人：魯群英、楊驥 調(diào)查人：張洪樞、胡連海 記錄人：張洪樞 被調(diào)查人：張洪偉 告知：我們是 龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村 的工作人員張洪樞、胡連海，現(xiàn)就王子秀醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用一事向你調(diào)查了解有關(guān)情況，請(qǐng)你如實(shí)反映，若你們做出虛假證明將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。聽(tīng)清楚了嗎？答：清楚了。 問(wèn)：2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重傷？ 答：是。 問(wèn)：在發(fā)生交通事故以后是否支付了王子秀

6、相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用？ 答：當(dāng)時(shí)只支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，后面因交警部門未調(diào)解成功，后續(xù)費(fèi)用沒(méi)有支付。 問(wèn)：以上是否屬實(shí)？答：屬實(shí)。 被調(diào)查人（簽名）     調(diào)查人（簽名）       記錄人（簽名）          人民調(diào)解調(diào)查筆錄時(shí)間： 2015年10月28日 地點(diǎn)： 龍?zhí)多l(xiāng)綜治辦 案由：醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未支付 參加人：魯群英、楊驥 調(diào)查人：張洪樞、胡連海 記錄人：張洪樞 被調(diào)查人：

7、 何亮（王子秀之子） 告知：我們是 龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村 的工作人員張洪樞、胡連海，現(xiàn)就王子秀醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用一事向你調(diào)查了解有關(guān)情況，請(qǐng)你如實(shí)反映，若你們做出虛假證明將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。聽(tīng)清楚了嗎？答：清楚了。 問(wèn)：你和王子秀是什么關(guān)系？答：母子關(guān)系。 問(wèn)：2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重傷？ 答：是。 問(wèn)：在發(fā)生交通事故以后張洪偉是否支付了王子秀相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用？ 答：沒(méi)有。 問(wèn)：在發(fā)生交通事故以后王子秀現(xiàn)在情況如何？ 答：發(fā)生事故后至今癱瘓?jiān)诖?，每天需要人護(hù)理解決個(gè)人生活問(wèn)題。問(wèn)：以上是否屬實(shí)？ 答：屬實(shí)。 被調(diào)查人（簽名）    &

8、#160;調(diào)查人（簽名）       記錄人（簽名）          人民調(diào)解筆錄時(shí)間：2015年10月28日 地點(diǎn)： 龍?zhí)多l(xiāng)綜治辦 案由：醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未支付 參加人：魯群英、楊驥、李玉芬（何亮之妻） 根據(jù)中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法第二十三、二十四條的規(guī)定，你享有下列權(quán)利：1、選擇或者接受人民調(diào)解員；2、接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；3、要求調(diào)解公開(kāi)進(jìn)行或者不公開(kāi)進(jìn)行；4、自主表達(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。人民調(diào)解委員會(huì)已將人民

9、調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。當(dāng)事人：何亮（王子秀之子）、張洪偉 、 調(diào)解筆錄：1.張洪偉就2008年12月14日在朝天區(qū)麻柳鄉(xiāng)發(fā)生交通事故，造成王子秀重傷癱瘓一事，一次性補(bǔ)償醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用人民幣8萬(wàn)元（大寫：捌萬(wàn)元正）。2.自簽訂此協(xié)議起，王子秀發(fā)生任何意外與張洪偉無(wú)關(guān)。 調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成功； 2、調(diào)解不成； 3、有待繼續(xù)調(diào)解當(dāng)事人（簽名/捺?。?調(diào)解員（簽名）           當(dāng)事人（簽名/捺?。?記錄人（簽名）      

10、;     2015年10月28日人民調(diào)解協(xié)議書(shū) 編號(hào)： 2015 廣利龍春民調(diào)字第2015102801號(hào)當(dāng)事人姓名： 王子秀 性別：女 民族： 漢 年齡：49歲 職業(yè)或職務(wù)：           聯(lián)系方式：?jiǎn)挝换蜃≈罚?廣元市利州區(qū)東壩辦事處萬(wàn)源老街十組20號(hào) 當(dāng)事人姓名：張洪偉 性別： 男 民族： 漢 年齡：46歲 職業(yè)或職務(wù)： 農(nóng)民 聯(lián)系方式：?jiǎn)挝换蜃≈罚?廣元市利州區(qū)

11、龍?zhí)多l(xiāng)春風(fēng)村四組 糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：2008年12月14日，張洪偉駕駛川1902813運(yùn)輸型拖拉機(jī)，在朝天區(qū)麻柳鄉(xiāng)發(fā)生交通事故，造成王子秀重傷癱瘓，就醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用未達(dá)成一致產(chǎn)生糾紛。（事故詳情見(jiàn)交通事故認(rèn)定書(shū)（廣朝公交2008第00056號(hào)） 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1.張洪偉就2008年12月14日在朝天區(qū)麻柳鄉(xiāng)發(fā)生交通事故，造成王子秀重傷癱瘓一事，一次性補(bǔ)償醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用人民幣8萬(wàn)元（大寫：捌萬(wàn)元正）。2.自簽訂此協(xié)議起，王子秀發(fā)生任何意外與張洪偉無(wú)關(guān)。履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：簽訂此協(xié)議后即付人民幣4萬(wàn)元（大寫：肆萬(wàn)元）；從2016年起，余下4萬(wàn)元分四年付清，每年12月1日前付1