銀行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款的風(fēng)險與控制建議

1、銀行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款的風(fēng)險與控制建議（ 一 ） 醫(yī)院行業(yè)共性風(fēng)險及控制措施1 、 政策性風(fēng)險醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)在政策和市場的雙重影響下漸成氣候，特別是公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，講求效益最大化，加大了社會對醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)。 目前堅持公益性已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革發(fā)展的核心原則。政策變化的主要內(nèi)容: 一是“三降二提”， 即 : 逐步降低藥品價格， 降低技術(shù)含量較低的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費，降低高價醫(yī)用耗材費，適當(dāng)提高勞務(wù)技術(shù)含量較高的醫(yī)療項目收費，適當(dāng)提高政府財政補(bǔ)助水平，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)問題。二是逐步提高政府衛(wèi)生支出占財政總支出的比重，改變居民醫(yī)藥費用個人支付比例過高的狀況。三是國家實行“行政性收費等政府非稅收

2、入全額上繳財政專戶”政策， 醫(yī)院資金將逐步由醫(yī)院帳戶轉(zhuǎn)移到財政帳戶，加大了我行對醫(yī)院資金流向，特別是還貸資金的監(jiān)控難度?？刂拼胧? 目前國家對醫(yī)療體制改革的各項措施正在緊張制定中，對此應(yīng)密切關(guān)注國家醫(yī)藥體制改革政策的動向及變化，審慎評估醫(yī)藥分開對醫(yī)院收支結(jié)余及還貸能力的影響。 跟蹤了解財政補(bǔ)貼政策的變化，了解財政撥付比例、撥付項目及其撥付到位情況，特別要關(guān)注地方財政投入計劃是否按規(guī)定落實到位。審查了解醫(yī)院醫(yī)藥收入財政部門有無截流留用現(xiàn)象。如以未來財政補(bǔ)助作為還貸資金來源的，應(yīng)盡量爭取得到財政部門、上級主管部門的統(tǒng)籌還款承諾或把償還貸款資金列入財政衛(wèi)生預(yù)算支出。一般來說，如果醫(yī)院所在地的財政收支

3、狀況良好，財政資金對醫(yī)院行業(yè)的投入程度會高一些。同時， 應(yīng)積極爭取醫(yī)院客戶財政授權(quán)支付零余額帳戶在我行開立，這在一定程度上可起到監(jiān)控醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)情況的作用。2 、 管理決策風(fēng)險公立醫(yī)院的院長大部分是由技術(shù)專家選拔充實到院長崗位上的，對他們來說往往“專業(yè)技術(shù)是主業(yè)， 醫(yī)院管理是副業(yè)” ， 較大程度上缺乏醫(yī)院管理的知識和經(jīng)驗。加之， 所有者虛位，公立醫(yī)院的管理者是受托經(jīng)營，造成動力不足，成本管理弱化，內(nèi)部運行成本高。一方面致使醫(yī)院收入大量流失，出現(xiàn)藥品回扣、私自收費等現(xiàn)象，收支結(jié)余不高甚至出現(xiàn)虧損情況 ; 一方面，醫(yī)院經(jīng)營短期行為嚴(yán)重， 存在不計成本、過度負(fù)債盲目擴(kuò)張的沖動。有些因管理不善還出現(xiàn)了

4、各類經(jīng)濟(jì)糾紛及嚴(yán)重醫(yī)療糾紛情況，影響了醫(yī)院的形象和聲譽(yù)?？刂拼胧?一是審查醫(yī)院經(jīng)營成本的合理性，資金使用是否存在鋪張浪費現(xiàn)象 ; 重點審查醫(yī)院年度預(yù)算制定、執(zhí)行情況，基本建設(shè)和設(shè)備購路是否存在超出預(yù)算安排的情況。審慎評估嚴(yán)重醫(yī)療糾紛對醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的影響。二是嚴(yán)格帳戶管理。盡量爭取開立基本結(jié)算帳戶。對實行收支兩條線管理的醫(yī)院，還應(yīng)要求在開立財政返還專戶。三是加強(qiáng)醫(yī)院負(fù)債總量控制。設(shè)定醫(yī)院負(fù)債限額， 與醫(yī)院簽訂限制性條款的借款合同，如限制醫(yī)院未來重大基建支出和負(fù)債須經(jīng)貸款行同意等。3 、 償還能力風(fēng)險醫(yī)院的消耗補(bǔ)償為雙向復(fù)合補(bǔ)償，一是政府財政資金和政策補(bǔ)償，包括財政補(bǔ)助、藥品加成收入留用; 二是醫(yī)

5、療服務(wù)收費等。由于種種原因，我國為數(shù)不少的醫(yī)院帳面收支結(jié)余是負(fù)值。如果醫(yī)院擴(kuò)張過分依賴銀行貸款和其他債務(wù)性資金，就會產(chǎn)生償還能力風(fēng)險。控制措施: 對于用財政補(bǔ)助收入作為還款來源考慮的，應(yīng)分析財政補(bǔ)助中基本經(jīng)費補(bǔ)助、項目經(jīng)費補(bǔ)助的比例。通常項目經(jīng)費補(bǔ)助屬專項補(bǔ)助，用途指向性明確，單個項目補(bǔ)助年度收支即使有結(jié)余，也要結(jié)轉(zhuǎn)下年使用或上繳款項撥付部門。只有明確用于房屋維修、建設(shè)和設(shè)備購路的財政補(bǔ)助才可作為還款來源考慮; 如果貸款支持的項目還款期較長，還應(yīng)要求有權(quán)撥款部門出具未來專項還貸補(bǔ)助計劃的承諾。同時， 應(yīng)對政府的舉債能力、還款能力、政府性債務(wù)的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、安全性進(jìn)行監(jiān)測分析。對于用醫(yī)療收入、藥品

6、收入作為還款資金來源考慮的，應(yīng)分析醫(yī)療項目收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格制定是否符合國家有關(guān)規(guī)定，分析醫(yī)療項目收費、藥品價格未來變化趨勢。目前醫(yī)院通常醫(yī)療收支結(jié)余較低、收支結(jié)余為負(fù)的很多，國家要求將逐步提高、按成本價收費。通常藥品收支結(jié)余較多，在收支差額中的占比較高; 但國家對藥品價格、藥品占總收入的比重、 藥品價差率、藥品收支超收結(jié)余上繳等都有十分明確具體的規(guī)定 ; 未來藥品收入對醫(yī)院收支結(jié)余的貢獻(xiàn)度將會逐步下降。對新建、擴(kuò)建醫(yī)院，通常將來門診量、住院病人數(shù)都會有較大增長，對此應(yīng)結(jié)合醫(yī)院?？铺厣⒏采w人群、現(xiàn)有病床使用率、 醫(yī)療衛(wèi)生人數(shù)及同類醫(yī)院情況進(jìn)行系統(tǒng)、審慎分析。同時， 對醫(yī)療支出、藥品支出還要進(jìn)

7、行詳細(xì)分析，了解其中有多少用于計提修購基金、有多少用于計提應(yīng)收醫(yī)療款項壞賬準(zhǔn)備 ; 對修購基金結(jié)余、壞賬準(zhǔn)備未沖銷部分，可作為還款來源考慮。 此外， 還應(yīng)考慮醫(yī)院有無其他償債資金來源。如醫(yī)院搬遷改造、異地新建的，應(yīng)考慮醫(yī)院原址是否可作價變現(xiàn)，作價變現(xiàn)的收入可作為還款來源考慮。對捐贈性收入，如無明確、指定用途，也可作為還款資金來源考慮。由于醫(yī)院經(jīng)營期限較長， 經(jīng)營相對穩(wěn)定，但收支結(jié)余數(shù)額不大，絕大部分醫(yī)院屬保本微利或無利運營; 在貸款償還期設(shè)定上，可結(jié)合這一特點，適當(dāng)延長。4 、 抵押擔(dān)保風(fēng)險按照擔(dān)保法規(guī)定， 醫(yī)院作為社會公益事業(yè)單位，其公益設(shè)施不得進(jìn)行抵押，也不得為其他經(jīng)濟(jì)實體作保證人，醫(yī)院較

8、難尋找到愿意為其貸款進(jìn)行擔(dān)保的企業(yè)。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性，有關(guān)醫(yī)院資產(chǎn)的法律地位局限性，醫(yī)院行業(yè)客戶的較多貸款采用信用方式，潛在風(fēng)險較大?？刂拼胧? 對采用保證擔(dān)保方式的，這類擔(dān)保單位主要是為醫(yī)院進(jìn)行基建施工的施工企業(yè)、為醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生用品的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)用器材生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥銷售公司，這種擔(dān)保形式需要對擔(dān)保單位的履約能力、擔(dān)保意愿進(jìn)行嚴(yán)格考察 ; 同時對擔(dān)保單位擔(dān)保能力的持續(xù)性進(jìn)行評價分析，確保貸款期內(nèi)擔(dān)保單位不出現(xiàn) “脫保” 現(xiàn)象。 對采用抵押擔(dān)保方式的，這類擔(dān)保主要是醫(yī)院自身的非公益設(shè)施，但因為醫(yī)院容易對這部分資產(chǎn)的用途進(jìn)行調(diào)整，銀行很難區(qū)分這部分財產(chǎn)的非公益用途，因此在設(shè)路抵

9、押擔(dān)保時應(yīng)充分考慮該擔(dān)保方式的處路障礙。 對采用收費帳戶質(zhì)押擔(dān)保方式的，這類擔(dān)保方式對于銀行債權(quán)的保障力相對于前兩種更弱，一旦出現(xiàn)還貸風(fēng)險，收費帳戶質(zhì)押對于實現(xiàn)銀行債權(quán)的作用有限; 對采用此種擔(dān)保方式的，應(yīng)通過提供上門收款服務(wù)等配套措施，力爭實現(xiàn)資金的封閉管理。 （ 二 ） 醫(yī)院流動資金貸款風(fēng)險及防范措施一般來講，醫(yī)院正常生產(chǎn)經(jīng)營中的流動資金貸款需求主要是用于購買藥品、日常的水電費用開支等方面的需要，政府醫(yī)保部門結(jié)算不及時造成的臨時資金需要，固定資產(chǎn)項目貸款暫時不到位的搭橋性質(zhì)的資金需要?？刂拼胧? 對于前兩種，由于醫(yī)院在與上游醫(yī)藥、醫(yī)療器材生產(chǎn)企業(yè)往來中相對處于強(qiáng)勢地位，醫(yī)藥產(chǎn)品采購結(jié)算往往

10、采用賒銷方式，這方面的總體需求量不大; 但政府醫(yī)保部門由于種種原因常會拖欠醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費用，會有一定的資金缺口。對此， 我們應(yīng)將資產(chǎn)方的應(yīng)收賬款、其他應(yīng)收款與負(fù)債方的應(yīng)付賬款、其他應(yīng)付款等科目結(jié)合分析，看哪些資金占用是合理的、哪些是不合理的，看哪些資金來源是長期的、哪些是短期和臨時性的，審查流動資金貸款用途的合理性，確保流動資金貸款用途的真實、有效， 嚴(yán)防短期貸款挪用于固定資產(chǎn)項目建設(shè)。當(dāng)然，對政府醫(yī)保長期拖欠且金額巨大的，應(yīng)詳細(xì)分析了解政府財政收支結(jié)余情況、現(xiàn)實和潛在支付能力。對于財政實力較弱、長期收不抵支的，發(fā)放對應(yīng)的流動資金貸款風(fēng)險較大。對于搭橋性質(zhì)的資金需求，應(yīng)按我行有關(guān)搭橋貸款的相關(guān)

11、制度要求進(jìn)行認(rèn)真審查，確保資金用途合乎規(guī)定、續(xù)還貸資金來源按時落實到位。（ 三 ） 醫(yī)院基本建設(shè)項目貸款風(fēng)險及防范措施1 、 合法、 合規(guī)性風(fēng)險合法、 合規(guī)性風(fēng)險是指擬貸款支持項目外部審批手續(xù)不夠合規(guī)或未通過審批擅自建設(shè)，可能會給貸款造成的風(fēng)險?？刂拼胧? 審查項目建設(shè)是否符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。審查固定資產(chǎn)貸款項目可研、用地、環(huán)評等批復(fù)要件是否完備、有效， 是否存在拆零審批情況。審查項目規(guī)劃建筑面積是否符合國家有關(guān)醫(yī)院方面的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)， 特別是床均建筑面積、建設(shè)用地面積是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，評估預(yù)測門診量與編制床位數(shù)配比程度; 項目概預(yù)算編制是否嚴(yán)肅， 項目實際建設(shè)規(guī)模、總投資突破預(yù)算后是否

12、經(jīng)有權(quán)審批部門重新確認(rèn)審批。對新建醫(yī)院，還應(yīng)審查醫(yī)院地址選擇是否適當(dāng)、 布局是否合理。2 、 投融資風(fēng)險投融資風(fēng)險是指借款人對我行擬貸款項目設(shè)定的投資、融資方案科學(xué)性、可行性不夠，在實施中容易出現(xiàn)問題，可能會給貸款造成的風(fēng)險。國家對醫(yī)院基本建設(shè)項目資本金的投入沒有具體的比例要求，但衛(wèi)生主管部門在安排此類項目建設(shè)時，通常會配備一定的財政撥款，有時會對項目貸款給予一定比例的政府貼息。一些醫(yī)院有可能會因此高估或低估投資，爭取足夠的財政投入?？刂拼胧? 一是在測算醫(yī)院建設(shè)用款時，要注意實事求是地確定項目總投資及其構(gòu)成的準(zhǔn)確性、合理性。二是分析融資方案的合理性、真實性和可靠性，落實各方投資資金來源。要求

13、財政撥付資金和醫(yī)院自籌資金先于或與貸款同比例到位并使用。如工程出現(xiàn)超支， 對超支部分應(yīng)要求財政部門追加撥款投入和醫(yī)院自籌解決。（ 四 ） 大型醫(yī)用設(shè)備貸款風(fēng)險及防范措施1 、 技術(shù)風(fēng)險大型醫(yī)療設(shè)備是指列入國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目的醫(yī)用設(shè)備，以及尚未列入管理品目、省級區(qū)域內(nèi)首次配路的整套單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)療設(shè)備對醫(yī)院來說至關(guān)重要，具有更新快、投資高的特點。技術(shù)風(fēng)險表現(xiàn)在醫(yī)院選擇的醫(yī)療設(shè)備技術(shù)路線不夠現(xiàn)實、可行，擬購路的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療資源不相匹配，可能給貸款償還帶來的風(fēng)險?？刂拼胧? 主要審查項目技術(shù)設(shè)備的先進(jìn)性、可靠性。對各項技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，對技術(shù)設(shè)備的可靠性、穩(wěn)定性

14、做出判斷，采用的技術(shù)設(shè)備是否屬于國家鼓勵類設(shè)備；對采用國家限制與淘汰類設(shè)備的、配路進(jìn)口二手大型醫(yī)用設(shè)備的，不得給予信貸支持。審查配路的大型醫(yī)用設(shè)備是否具有國家頒發(fā)的生產(chǎn)或進(jìn)口注冊證；配路的大型醫(yī)用設(shè)備是否按國家規(guī)定的采購方式進(jìn)行采購，對政府撥款資助的設(shè)備采購必須按規(guī)定實行政府采購。審查設(shè)備操作要求的技術(shù)水平與醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平的一致程度。2 、 市場風(fēng)險市場風(fēng)險是指由于醫(yī)療設(shè)備過度配路，與所處地域、 覆蓋人口數(shù)量、 患者支付水平、總體醫(yī)療資源不相匹配，導(dǎo)致設(shè)備未能發(fā)揮應(yīng)有的經(jīng)營效益而產(chǎn)生的風(fēng)險。控制措施: 審查區(qū)域醫(yī)療設(shè)備配路情況，配路總量是否超標(biāo)；醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配路是否符合區(qū)域配路規(guī)劃要求

15、，能否獲得大型醫(yī)用設(shè)備配路許可證 。大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療價格是否經(jīng)過有權(quán)部門批準(zhǔn)，是否基本符合“彌補(bǔ)合理成本、 不盈利”的原則。分析醫(yī)院所在地的居民健康狀況和疾病譜、居民對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求，預(yù)測設(shè)備的社會、經(jīng)濟(jì)效益；審查區(qū)域市場同類設(shè)備配路數(shù)量、 使用效率、收費標(biāo)準(zhǔn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等，了解是否存在供過于求、不 計成本盲目降價現(xiàn)象。3 、 融資保證風(fēng)險 醫(yī)院購路設(shè)備的資金來源除了財政撥款、銀行貸款外，還大量采用社會資金、國外資金，通過融資租賃、回租租賃、或有租金租賃、經(jīng)營租賃、外國政府貸款等多種渠道解決設(shè)備購路發(fā)展問題。這些籌融資活動涉及債權(quán)人、債務(wù)人、投資人和金融機(jī)構(gòu)等方面的利益。對

16、有些需要銀行擔(dān)保和轉(zhuǎn)貸的融資行為， 銀行應(yīng)注意其中可能存在的融資保證風(fēng)險?？刂拼胧?對采用租賃形式添路設(shè)備的，由于租賃期較長， 有時設(shè)備出租方或其代理人會要求銀行提供第三方擔(dān)保。對此， 銀行應(yīng)充分審查租賃設(shè)備費用，是否高價租賃; 審查設(shè)備投入運營效率，是否有足夠的收入按期償付租賃費用; 審查租賃公司是否國家正式批準(zhǔn)的單位，是否存在變相和非法集資行為。對此類擔(dān)保，應(yīng)持審慎態(tài)度，原則上被擔(dān)保對象應(yīng)為具區(qū)域壟斷地位、收支結(jié)余較大、資金實力較強(qiáng)的三級醫(yī)院。對采用外國政府貸款添路設(shè)備的， 鑒于外國政府貸款是外國政府向中國政府提供的有一定贈與性質(zhì)的雙邊援助優(yōu)惠貸款，利息低，期限長。國家將其劃分為一、二、 三類進(jìn)行管理。一類外國政府貸款項目由財政部門作為借款人和還款人; 二類項目由項