重癥患者腸內(nèi)營

1、重癥患者腸內(nèi)營作者:日期:重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)福建省立醫(yī)院重癥外科錢鳳萍一、概述臨床營養(yǎng)支持的主要目的改善病人的臨床預(yù)后，現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持泛應(yīng)用，危重病人營養(yǎng)支持是維持與改善危重患者機體器官、細(xì)胞代謝與功能， 促進(jìn)病人康復(fù)一個不可缺少的重要組成部分。根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN 與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, ENN兩種方法。腸外營養(yǎng)指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持機體代謝所需的目 的；腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持 方式。隨著臨床營養(yǎng)支持

2、的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN。二、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)在保證機體營養(yǎng)需求、維持腸屏障功能、 增強腸道免疫功能、降低患者醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢被逐漸仍可， 因此目前許多學(xué)者主張“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營 養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”，只要患者的腸道有功能，我們就要利用腸道。腸內(nèi)營養(yǎng)常應(yīng)用于以 下疾病：1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者：（1） 口腔月中瘤、咽喉月中瘤手術(shù)后；（2）營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性月中瘤 及其化療或放療時、畏食、

3、抑郁癥；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外及咽反射喪失而不能吞咽 者。2、胃腸道疾?。海?）胃腸道瘦；（2）炎性腸道疾?。冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病）；（3）短腸綜 合征；（4）消化道憩室疾病。3、不完全腸梗阻和胃排空障礙；4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者；5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充；6、月中瘤患者輔助放、化療；7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘦；8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒（應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）。10、慢性消耗性疾病，如因惡性月中瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸

4、代謝缺陷病。、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘦；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固 性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡 3個月的嬰兒；8、無法建立腸內(nèi)喂養(yǎng)通路者。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和工業(yè)技術(shù)的不斷提高，臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和使用的喂養(yǎng)管的種類也日趨多樣，臨床上常見的腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有如下幾種：1、經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管術(shù)：為短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選置管方法，具

5、有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應(yīng)用；2、手術(shù)胃腸造口術(shù)：常用于接受腹部外科手術(shù)后需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可在術(shù)中行胃腸造口術(shù)，便于術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。3、內(nèi)鏡下胃腸造口術(shù)：可分為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG, PercutaneousEndoscopic Gastrostomy);和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(PEJ , Percutaneous Endoscopic Jejunostomy),具有喂養(yǎng)簡單、患者易耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性 好等優(yōu)點，特別適合需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。五、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成，可分為要素膳、非要素膳、組件膳和特殊疾病應(yīng)用 膳食四大類。1、要素膳(El

6、emental diet ED) 是氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和 維生素的混合物，可分為氨基酸為氮源和以水解蛋白為氮源兩類，臨床上應(yīng)用比 較多的如：百普素/力、維沃、愛倫多等，其主要特點包括營養(yǎng)全面、無需消化就 可直接或接近直接吸收、成分明確、不含殘渣和殘渣極少、不含乳糖、適口性差。2、非要素膳(Non-Elemental diet NED):可分為勻漿膳和整蛋白為氮源的非 要素膳，例如：安素、能全力、能全素、瑞素、瑞高、瑞先等，該類腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑滲透壓接近等滲(300-450mOsm/l), 口感較好，適于口服，亦可鼻飼，具有使 用方便、耐受性強的優(yōu)點，適用于胃腸功能較好的患者。3、

7、組件膳(Module diet):亦稱為不完全制劑，是僅以某種營養(yǎng)素為主的腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑，可分為蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件和維生素及礦物質(zhì)組件， 例如：紐純素、紐纖素、力攝等。此類制劑可對完全制劑進(jìn)行補充或強化，以彌 補完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足，亦可采用兩種或兩種以上的組 件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。4、特殊疾病應(yīng)用膳食：臨床常用的有糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞代；月中瘤 用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞能；肺疾病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益菲佳；小兒患者專用腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑，如小安素等。臨床上，我們要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，對于消化道功能完好的患者我們可以選擇非要

8、素膳，消化功能受損、吸收功能障礙的患者，我 們可以選擇要素膳，特殊疾病的患者選擇特殊疾病應(yīng)用膳食，以達(dá)到合理營養(yǎng)支 持的目的。六、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注1、投給方式(1) 一次性投給：200ml/次，6-8次/天，臨床現(xiàn)少用，適合于胃造瘦需長期 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者。其不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。(2)間歇性重力輸注：250-400ml/次，4-6次/天，200-300ml/min ,其優(yōu)點 在于病人有較多的自由活動時間，類似正常飲食。(3)經(jīng)泵連續(xù)性輸注：對于重癥患者，現(xiàn)多主張用此法，不良反應(yīng)少，營養(yǎng) 效果好。2、營養(yǎng)液輸注(1)管道及容器每日更換。(2)剛開始數(shù)天(1-3天)，開始采用低濃度、低

9、劑量、低速度的輸注方法， 隨后逐漸增加，一般第1天用四分之一總需要量，若耐受，第 2天二分之一總需 要量，第3天可使用總需要量，這樣可使腸道逐步適應(yīng)，減少不良反應(yīng)。(3)速度：開始慢20-30ml/h,以后每12-24h增加25ml/h ,最大速度可達(dá) 125-150ml/h。(4)溫度：37-40攝氏度。七、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防與處理腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為4個方面，即胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染 性并發(fā)癥和機械性并發(fā)癥。1、胃腸道并發(fā)癥及預(yù)防處理胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐。(1)腹瀉營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)：營養(yǎng)制劑中脂肪含量相差較大，低脂肪營養(yǎng)液脂肪提

10、供 能量僅占0.9%2%高脂肪營養(yǎng)液脂肪提供能量達(dá) 9%-31%對于脂肪吸收不良 的病人，高脂肪較易引起腹瀉，因此，在選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)熟悉各品種的營 養(yǎng)素的質(zhì)和量及滲透壓，對某種產(chǎn)品不耐受者，可選用另一種產(chǎn)品。營養(yǎng)液高滲且滴速過快：要素制劑大多是高滲的，按標(biāo)準(zhǔn)配制時滲透壓均在 300mOsm/L以上，高滲營養(yǎng)液進(jìn)入腸腔后，腸粘膜吸收水分障礙，反向腸腔內(nèi)分 泌水分而引起腹瀉，如水樣便。預(yù)防辦法為第 l天滴注半量營養(yǎng)液，并稀釋至等 滲，開始輸注速度控制在4050ml/h, 24h后再逐漸增量達(dá)到需要量。若使用各 種改善措施后仍無效，可改為腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在 37-40

11、c左右，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液 泵時，應(yīng)在輸液器近導(dǎo)管口端使用加溫器，可保持進(jìn)入體內(nèi)的液體溫度在38 C左嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，尤其血漿白蛋白低于30g/L時，因腸粘膜萎縮可導(dǎo)致腹瀉，此種情況應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步使病人適應(yīng)，有的需l2周才可達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。藥物治療引起菌群失調(diào)：危重病人長期應(yīng)用抗生素可引起腸炎腹瀉，此時 如應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)會加重腹瀉程度，因此應(yīng)針對病因處理，或改用腸外營養(yǎng)，待全 身情況穩(wěn)定再開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。(2)惡心、嘔吐：原因有營養(yǎng)液氣味難聞，濃度過高，速度過快，脂肪含量 和比例過高，不耐受乳糖及治療原有疾病時使用了抑制胃腸蠕動的藥物等，我們 可以通過添加調(diào)味劑、使

12、用低濃度、低脂、無乳糖營養(yǎng)液從低速度開始灌注，盡 量減少此類并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)時，應(yīng)考慮多種 可能因素，并采取措施使病人順利適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。2、代謝并發(fā)癥由于營養(yǎng)液配方很難適應(yīng)所有個體，危重、年老、意識障礙的病人有可能發(fā) 生代謝并發(fā)癥。常見的癥狀有脫水、水潴留、血鉀異?；蜓钱惓?。(1)高滲性脫水：水分補充不足及使用高濃度、高滲性腸內(nèi)營養(yǎng)液均可引發(fā) 高滲性脫水，預(yù)防方法為盡可能用等滲營養(yǎng)液或?qū)I養(yǎng)液稀釋，適量多補充水分。(2)水潴留：對于心腎功能不全的患者，使用腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，需嚴(yán)格控制 24小時出入量。(3)高血鉀：當(dāng)營養(yǎng)液含鉀過高，病人腎功能

13、障礙，鉀排出減少，就可出現(xiàn)高 鉀血癥，其預(yù)防和處理方法為改用低鉀制劑或腎衰專用制劑，嚴(yán)格限制鉀的攝入。(4)低血鉀：應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未額外補鉀或應(yīng)用胰島素時未考慮鉀的 額外補充而發(fā)生低鉀血癥。我們應(yīng)監(jiān)測每日血電解質(zhì)，適量補鉀，當(dāng)使用胰島素 時應(yīng)額外適量補鉀。(5)高血糖 當(dāng)營養(yǎng)液營養(yǎng)液中糖含量過高或?qū)μ悄虿〔∪嘶蛱幱趹?yīng)激狀態(tài)的 患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)，往往出現(xiàn)血糖升高，我們應(yīng)改用糖尿病專用制劑或降低滴速， 或消除應(yīng)激狀態(tài)，改用腸外營養(yǎng)，加用胰島素。(6)低血糖 多是由于突然停止腸內(nèi)營養(yǎng)所致，比較少見，我們可以通過緩慢停 止腸內(nèi)營養(yǎng)或停用后改用其他形式補糖來預(yù)防低血糖的發(fā)生。3、感染并發(fā)癥(1)

14、吸入性肺炎易出現(xiàn)吸入性肺炎的主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽 反應(yīng)遲鈍以及昏迷病人。對這些病人實行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，預(yù)防吸入性肺 炎。腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人發(fā)生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物過多 導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。因此防止胃內(nèi)容物潴留及反流是 預(yù)防吸入性肺炎的基礎(chǔ)，可采取以下措施預(yù)防：滴注營養(yǎng)液時始終使床頭抬高 3045o ;高滲營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，開始時應(yīng)稀釋營養(yǎng)液，逐漸加量至全量，或輸 注速度從40ml/h逐漸增加到足量(約80100ml/h)以滿足機體需要。不要同時 增加滴速和濃度，應(yīng)逐步調(diào)整；及時檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置。鼻胃管置入體內(nèi)后，有時可因咳

15、嗽、呃逆等反應(yīng)而卷曲，管端可返入食管，從而導(dǎo)致嘔吐。應(yīng)在置管后及營養(yǎng)支持期間 經(jīng)常檢查并確定管端位置是否合適，盡量使鼻飼管管端通過幽門進(jìn)入十二指腸或 空腸上端，高危病人應(yīng)采取經(jīng)胃或空腸造口置管，減少營養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，減少 吸入性肺炎發(fā)生率。經(jīng)常檢查潴留情況，如果胃潴留液超過每小時輸入量的1.5倍應(yīng)暫停輸入， 待其降至正常后再以低濃度、較慢速度重新開始滴注。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng) 每24小時檢查一次胃潴留情況。對于消化道功能穩(wěn)定的病人，如發(fā)現(xiàn)胃潴留物 多于1500ml (鼻胃管口M飼)或100ml (胃造口管喂飼)，應(yīng)密切觀察，必要時可暫 停喂養(yǎng)，對癥處理。一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生誤吸時應(yīng)立即采取以下措

16、施：立即停止?fàn)I養(yǎng)液滴注，吸 盡胃內(nèi)容物；立即行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體及誤吸食物；鼓勵并幫助 病人咳嗽，咳出誤吸液體；應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并同時進(jìn)食的病人，較大顆粒狀食物 被誤吸時應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，清除食物顆粒；靜脈輸入白蛋白減輕肺水月中； 血氣異常時，行人工呼吸；應(yīng)用抗生素防治肺部感染。(2)營養(yǎng)液及滴注容器或管道污染 營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可 造成污染，營養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)均可造成污染。 一般情況下營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配， 如未用完可在室溫下密封、避光保存12小時，未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng) 放入4c冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用；要求配液用容器嚴(yán)格進(jìn)行滅菌處理，輸液管 道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)

17、，每日更換一次，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。4、機械性并發(fā)癥(1)經(jīng)鼻置管 經(jīng)鼻置管長期放置后可引起鼻冀部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音 嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護(hù)理，對需長期置管者，應(yīng)改做胃或 空腸造口。(2)胃造口主要為胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔內(nèi)感 染，造口處出血。應(yīng)查明原因并使用藥物止血，若無效則需再次手術(shù)以止血。(3)空腸造口主要為造口管周圍滲漏、梗阻，前者主要由于技術(shù)疏漏使造 口周圍固定不嚴(yán)密而致，后者則因腸道異常蠕動所致。八、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，了解有無腸道感染。2、取合適的體位：病情允許時常規(guī)抬高床頭 304

18、5度，但經(jīng)鼻胃管注食時要 取半坐臥位，防止誤吸；q4h抽取胃內(nèi)容物，若胃潴留150ml,停輸2-8h后減慢 速度或稀釋營養(yǎng)液。3、實施腸內(nèi)操作過程中注意避免營養(yǎng)液及容器被污染，配置用的各種容器應(yīng) 清潔、煮沸消毒后使用，使用經(jīng)泵連續(xù)輸注時應(yīng)每日更換輸注器，如有污染及時 更換。4、注意營養(yǎng)液的濃度、容量和滴速，從低濃度、低劑量、低速度開始，隨后 根據(jù)患者的胃腸道情況逐漸增加，從而使腸道逐步適應(yīng)，減少不良反應(yīng)。如開始 使用百普力500ml、25ml/h泵入逐漸過渡到1.5kcl能全力1000ml、50ml/h泵入。5、妥善固定喂養(yǎng)管，保持胃管通暢：(1)妥善固定喂養(yǎng)管，每班交班喂養(yǎng)管的位置，防止脫落；(2) q4h溫開水沖洗喂養(yǎng)管，喂注藥物后要沖洗充分，防止藥物堵塞喂養(yǎng)管； 在兩種不同營養(yǎng)液輸注之間要用生理鹽水或滅菌注