換證申請(qǐng)資料模版雨金藥品經(jīng)銷部9月19日

1、 西安中藥集團(tuán)臨潼公司藥品經(jīng)銷部換證材料2014年9月17日西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部換證材料目錄序號(hào)主要內(nèi)容頁碼1關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請(qǐng)2藥品經(jīng)營（零售）許可證換證申請(qǐng)表 3營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件 4營業(yè)場所、庫房平面布局圖 5營業(yè)場所使用權(quán)證明復(fù)印件 6企業(yè)人員花名冊(cè) 7企業(yè)法定代表人資料或企業(yè)負(fù)責(zé)人資料8企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人資料9企業(yè)駐店藥師資料10企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄 11企業(yè)設(shè)施設(shè)備目錄12GSP認(rèn)證證書復(fù)印件13企業(yè)自我保證聲明14授權(quán)委托書15藥品經(jīng)營許可證正副本原件關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證的申請(qǐng)西安市臨潼區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局臨潼分局： 西安中藥集團(tuán)臨潼

2、公司雨金藥品經(jīng)銷部藥品經(jīng)營許可證于2014年11月23日到有效期，我藥店需要繼續(xù)經(jīng)營，根據(jù)藥品管理法和藥品經(jīng)營許可證管理辦法中相關(guān)規(guī)定特向貴局申請(qǐng)換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證。 申請(qǐng)人： （企業(yè)蓋章）2014年9月17日藥品經(jīng)營（零售）許可證換證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部 隸屬部門： 填寫日期： 2014 年 9 月 17 日西安市食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)事項(xiàng) 換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證 申請(qǐng)企業(yè)名稱 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部 申請(qǐng)企業(yè)地址 西安市臨潼區(qū)雨金街道 申請(qǐng)企業(yè)許可證號(hào) 陜DB029M075 所屬行政區(qū) 臨潼區(qū) 經(jīng)辦人姓名 嚴(yán)愛利 經(jīng)辦人固定電話 02

3、9-83807678 經(jīng)辦人移動(dòng)電話企業(yè)基本情況企業(yè)名稱西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部經(jīng)營方式連鎖 零售注冊(cè)地址西安市臨潼區(qū)雨金灘張市場倉庫地址所屬區(qū)域臨潼區(qū)藥品經(jīng)營許可證號(hào)碼陜DB029M075GSP認(rèn)證證書號(hào)碼C-SHX11-010256經(jīng)營范圍中藥材中藥 化學(xué)藥制劑中成藥生化藥品抗生素中藥材中藥飲片生物制品（除疫苗） 職務(wù)姓名學(xué)歷職稱或職業(yè)資格身份證號(hào)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人張 斌大量負(fù)責(zé)人李 賽中專從業(yè)藥業(yè)場所使用面積及庫房面積營業(yè)場所使用面積()庫房面積（）60企業(yè)從業(yè)人員情況姓

4、名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位張 斌大專企業(yè)負(fù)責(zé)人中藥驗(yàn)收員 中藥調(diào)劑員李 賽中專藥學(xué)從業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人駐店西藥師 西藥驗(yàn)收員張萬民高中藥師駐店中藥師 中藥養(yǎng)護(hù)員采購員嚴(yán)愛利高中藥師西藥養(yǎng)護(hù)員 營業(yè)員主要設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格及型號(hào)數(shù)量計(jì)算機(jī)配備西藥貨架，柜臺(tái)，中藥櫥14+1品牌華碩電腦空調(diào)1電腦1管理軟件財(cái)貿(mào)通藥業(yè)版電冰箱1干溫溫度計(jì)1是否聯(lián)網(wǎng)是服務(wù)設(shè)施等1企業(yè)從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫駐店藥師、采購員、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、中藥調(diào)劑員、營業(yè)員駐店藥師一覽表姓名性別身份證號(hào)職稱執(zhí)業(yè)資格學(xué)歷電話李 賽業(yè)藥師中專83807678高星耀男61

5、0103194311292415中藥師高中83807678備注：企業(yè)人員花名冊(cè)填報(bào)單位: 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部序號(hào)姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職稱崗位1張 斌38大專藥學(xué)企業(yè)負(fù)責(zé)人中藥驗(yàn)收員中藥調(diào)劑員2李 賽33中專藥學(xué)從業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人駐店西藥師西藥驗(yàn)收員3張萬民62高中藥師駐店中藥師中藥養(yǎng)護(hù)員采購員4嚴(yán)愛利62高中藥師西藥養(yǎng)護(hù)員營業(yè)員5678910企業(yè)自我保證聲明西安市臨潼區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：我單位鄭重聲明，嚴(yán)格恪守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法等法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)定，并承諾：1、我單位及本次申請(qǐng)所涉及的所有人員無藥品管理法第76條、第

6、83條規(guī)定的情形；2、本次申請(qǐng)所涉及的企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無違法違規(guī)記錄；3、我單位所提交的各項(xiàng)資料均真實(shí)有效，我單位為材料的真實(shí)性承擔(dān)全部法律責(zé)任。特此證明申請(qǐng)人簽字：（企業(yè)公章） 2014年9月17日 授權(quán)委托書委托人：姓名 性別男年齡 身份證 受托人：姓名 性別男 年齡 身份證 本人工作繁忙,不能親自辦理藥品經(jīng)營（零售）許可證換證的相關(guān)手續(xù),特委托 雷國強(qiáng) 作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理換證工作中相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任. 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止. 委托人: 2014

7、年9月17日 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部設(shè)施設(shè)備清單序號(hào)名稱型號(hào)數(shù)量備注1西藥貨架142中藥櫥33空調(diào)格力14電冰箱美的15干濕溫度計(jì)16服務(wù)設(shè)施等7電腦華碩1西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部質(zhì)量管理文件目錄1、藥品進(jìn)貨和驗(yàn)收質(zhì)量管理制度2、藥品陳列管理制度3、藥品銷售及處方調(diào)配管理制度4、拆零藥品管理制度5、藥品養(yǎng)護(hù)檢查管理制度6、含麻黃堿類復(fù)方制劑質(zhì)量管理制度 7、衛(wèi)生和人員健康管理制度8、服務(wù)質(zhì)量管理制度9、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度10、不合格藥品管理制度11、質(zhì)量管理工作檢查考核制度13、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)13、質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)14、營業(yè)員崗位職責(zé)15、質(zhì)量驗(yàn)收職責(zé)16、養(yǎng)護(hù)檢查職責(zé)1

8、7、計(jì)算機(jī)信息化管理制度聘 書經(jīng)研究決定，聘任張斌同志為西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部企業(yè)負(fù)責(zé)人。特此聘任 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部 2014年9月17日聘 書經(jīng)研究決定，聘任張萬民同志為西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部駐店藥師。特此聘任 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部 2014年9月17日個(gè)人簡歷張萬民，男，1953年2月15日出生，西安市臨潼區(qū)雨金藥店職工。1969年畢業(yè)于臨潼縣雨金初級(jí)中學(xué)。1969年9月1985年10月年在山西臨汾服兵役。1985年10月至1987年6月在臨潼藥材公司工作。1987年7月至今在西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部工作。聘 書經(jīng)研究決定，聘任李賽同志為西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師。特此聘任 西安中藥集團(tuán)臨潼公司雨金藥品經(jīng)銷部 2014年9月17日