全盆腔臟器聯(lián)合切除治療晚期局部宮頸癌四例

1、全盆腔臟器聯(lián)合切除治療晚期局部宮頸癌四例腫瘤研究臨床2006年3月第l8卷第3期CancerResearchandClinic,March2006,Vo1.18,No.3全盆腔臟器聯(lián)合切除治療晚期局部宮頸癌四例莊甲花王凌孫慶旭丁繼美劉春娜張海燕【摘要】目的探討全盆腔臟器聯(lián)合切除治療晚期局部宮頸癌的臨床價(jià)值.方法對(duì)1997年4月至2001年4月入院的實(shí)施全盆腔臟器切除的4例晚期局部宮頸癌患者進(jìn)行分析.結(jié)果4例手術(shù)順利;術(shù)后生存期為441個(gè)月,平均為16.3個(gè)月.4例分別死于腸梗阻,小腸陰道殘端瘺絕食,盆腔疼痛絕食和肺轉(zhuǎn)移.結(jié)論對(duì)同時(shí)侵及膀胱,直腸的晚期宮頸癌行全盆腔臟器切除可延長患者生存期,提高

2、生存質(zhì)量.但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟,改良手術(shù)前后治療方法.【主題詞】全盆腔臟器聯(lián)合切除;宮頸癌【中圈分類號(hào)】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】10069801(2006)03一O184一O2WholepelvisverscerajointexcisionintreatingfourcasesoflocallyadvancedcervicalcarcinomaZHUANG口一hua,WANGLing,SUNQing-xu,DING一mei,LIUChunha,ZHANGHai-yamDepartmentofGynecologicOncology,LinyiCancerHospi

3、tal,Linyi276001,China【Abstract】Objectiver0probeintotheclinicalvalueofthewholepelvisinternalorgansjointexci-sioninlocallyadvancedcervicalcarcinoma.MethodsFourcasesoflocalcervicalcarcinomapatientswhohavebeenimplementedthepeculiaroperationfromApril1997toApril2001wereanalyzed.ResultsTheoperationprogress

4、edwellandthetimeofsurvivingwas4-41months,16.3monthsinlifecycleonaverage.4patientsdiedofintestinalobstruction,vaginasmallintestineatrophyandthepainofpelviswhichresultedinahungerstrikeandlungmetastasis.ConclusionImplementtheoperationtothosepatientswhoserectumandadderwereinvadedsimultaneouslycanlengthe

5、napatientSlifecycleandimprovethequMiofsurviving.Tograsptheoperationtarget,standardizethestepandimprovethetreatmentmethodbeforeandafteroperationwerenecessary.【Subjectwords】Wholepelvisverscerajointlexcision;Cervicalcarcinoma1947年Brunschwig首創(chuàng)了盆腔臟器切除術(shù),當(dāng)時(shí)主要用于盆腔內(nèi)中央型復(fù)發(fā)或殘留的宮頸癌ll】,20世紀(jì)80年代后隨著醫(yī)療條件和手術(shù)操作技術(shù)的改良,國

6、內(nèi)相繼開展了以前盆或后盆為主的盆腔臟器切除術(shù),20世紀(jì)90年代后全盆臟器聯(lián)合切除術(shù)以其較高的根治率(80%)和良好的術(shù)后生存率(20%一5O%)成為局部進(jìn)展期盆腔惡性腫瘤最有效的治療手段翻,但單獨(dú)使用該手術(shù)方法治療多病例宮頸癌鮮見報(bào)道.我們回憶并分析了本院1997年至2001年對(duì)同時(shí)侵及膀胱和直腸的晚期局部宮頸癌行全盆腔臟器聯(lián)合切除的4例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下.1資料與方法1.1臨床資料4例患者,年齡最小36歲,最大60歲,平均44歲.腺癌2例,鱗癌2例.原發(fā)性陰道殘端鱗癌有卵巢癌史1例;原發(fā)宮頸腺癌有不孕并先天性陰道狹窄1例;復(fù)發(fā)性宮頸腺,鱗癌各1例,均為J年前行廣泛性子宮全切加盆腔淋巴清掃術(shù)后復(fù)

7、發(fā).本次術(shù)前接受作者單位:276001山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院婦瘤科通訊作者:莊甲花.Emalhjiajiahuaeyou ?臨床研究?放療加化療2例;單純放療,化療各1例.4例患者均經(jīng)病理,影像學(xué),內(nèi)窺鏡檢查確診為晚期局部宮頸癌同時(shí)侵及膀胱,直腸,但均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.施行手術(shù)的直接原因:輸尿管梗阻,不同程度的腎功能障礙4例,陰道出血,盆腔痛,大小便困難3例;1例為放療后2年嚴(yán)重便血屢次保守治療無效.術(shù)后病理:膀胱,直腸全層浸潤2例,侵及膀胱肌層2/3,直腸黏膜下層2例,侵及大網(wǎng)膜1例,腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例;4例切除的組織器官中均有與原診斷相同的惡性腫瘤組織,手術(shù)切緣無殘留病灶.1.2手術(shù)方法4例患者

8、中3例初治時(shí)已行子宮附件切除,其中2例施行盆腔淋巴結(jié)清掃,本次手術(shù)只切除膀胱,部分尿道,直腸,陰道殘端和腫大的盆腔淋巴結(jié);1例原發(fā)宮頸腺癌行廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié),膀胱,局部尿道,直腸切除,行乙狀結(jié)腸肛管吻合;3例行乙狀結(jié)腸左下腹壁造瘺;4例均為回盲腸代膀胱,闌尾右下腹壁造瘺;4例均定期隨訪至患者死亡.2結(jié)果2.1手術(shù)情況腫瘤研究與臨床2006年3月第18卷第3期CancerResearchandClinic,March2006,Vo1.18,No.3手術(shù)時(shí)間最短6h,最長9h,平均7.5h;出血最少300ml,最多2000ml,平均775ml;均進(jìn)展順利,術(shù)中無死亡.2.2術(shù)后并發(fā)癥盆腔

9、疼痛1例;腸梗阻2例(50%),與文獻(xiàn)3,41報(bào)道的45%70%相近,分別發(fā)生于手術(shù)后的第l1天和第13天.1例保守治療后好轉(zhuǎn),術(shù)后67d時(shí)再次梗阻;1例因同時(shí)有吻合口縫線瘺再次手術(shù),但吻合口仍不愈合,后經(jīng)瘺口外置引流沖洗自然閉合.2.3生活狀況4例患者腎功能均好轉(zhuǎn),造瘺口功能正常,無心理壓力,生活質(zhì)量高于術(shù)前.2.4存活時(shí)間最短4個(gè)月,最長41個(gè)月,平均生存時(shí)間16.3個(gè)月.3討論宮頸癌放療后復(fù)發(fā)2年內(nèi)占60%,其中盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)占70%,手術(shù)后復(fù)發(fā)3年內(nèi)占77.7%,以陰道和盆腔多見,局部復(fù)發(fā)率為59.8%閣.晚期或局部復(fù)發(fā)的患者中局部因膀胱直腸同時(shí)受侵,輸尿管梗阻再治療困難,生理功能紊亂等很

10、快死亡.本組手術(shù)均獲成功,術(shù)中無死亡,手術(shù)平均時(shí)間,平均出血量均少于文獻(xiàn)6】報(bào)道的8h和l360ml,說明在設(shè)備和技術(shù)水平許可,無手術(shù)禁忌證的條件下,手術(shù)是可行的.出血最多(2000m1)者是在本次手術(shù)前30d接受大劑量加Co全盆及腔內(nèi)后裝放療加多療程化療者,考慮出血與放化療對(duì)造血功能和組織損害致凝疵功能障礙及組織炎性充血脆性增加有關(guān).生存時(shí)間最短4個(gè)月者本次手術(shù)施行了乙狀結(jié)腸肛管吻合術(shù),術(shù)后11d和67d相繼發(fā)生2次腸梗阻,第2次腸梗阻發(fā)病前4d接受化療并用大劑量強(qiáng)力止吐藥,腸梗阻后因經(jīng)濟(jì)困難不能再接受治療死亡.分析梗阻發(fā)生的原因:(1)吻合口瘢痕狹窄,大便排泄不暢.(2)順鉑(DDP)化療

11、時(shí)止吐藥的應(yīng)用,減弱了腸管蠕動(dòng),大便在腸管內(nèi)運(yùn)行緩慢,水分吸收過多,大便于.(3)手術(shù)后腸粘連.生存時(shí)間最長41個(gè)月者是第1次手術(shù)后復(fù)發(fā),接受大劑量放療和多程化療后施行本術(shù)式的,術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻和3次腸吻合LI瘺,考慮與術(shù)前大劑量放療腸壁再生能力減弱有關(guān),但局部腫瘤控制滿意,應(yīng)歸功于局部腫瘤治療的徹底性,該病例死于肺轉(zhuǎn)移.小腸陰道殘端瘺者是卵巢癌術(shù)后化療后陰道殘端原發(fā)鱗癌行大劑量放療后因嚴(yán)重直腸黏膜出血而施手術(shù),術(shù)后再次因陰道殘端腫物行X刀放療,術(shù)后9個(gè)月(X刀放療后1個(gè)月)出現(xiàn)小腸陰道殘端瘺,患者因絕食消耗死亡,生存時(shí)間l1個(gè)月.究其原因:術(shù)后局部腸管因粘連運(yùn)動(dòng)受限使其位置相對(duì)固定,而x

12、刀放療放射區(qū)域劑量高度集中,因而極易傷及腸管,發(fā)生腸瘺.死于盆腔疼痛,陰道出血者是術(shù)后6個(gè)月時(shí)見陰道殘端有孔與盆腔相通,血液來自盆腔,考慮盆腔填充組織感染充血所致,該患者拒絕治療消耗死亡,生存時(shí)間9個(gè)月.4例患者平均術(shù)后生存時(shí)間163個(gè)月,超過同類患者未經(jīng)治療的平均存活8.1個(gè)月67,延長了生存時(shí)問.這主要是由于雙造瘺口的形成重新恢復(fù)了大小便的正常排泄,解除了輸尿管梗阻使腎功能好轉(zhuǎn),由此使瀕臨生理機(jī)能紊亂的機(jī)體迅速得以恢復(fù).這種導(dǎo)致排泄方式改變的術(shù)式,開始患者多不愿接受,但當(dāng)患者因病情嚴(yán)重瀕臨死亡又無更好的方法時(shí)多能接受,并在術(shù)后很快適應(yīng)這種排泄方式,無明顯精神壓力.生存期間心理狀況和身心感受

13、明顯好于術(shù)前,囚而改善了生存質(zhì)量.總之,全盆腔臟器聯(lián)合切除治療晚期局部宮頸癌是一種快速,平安,切實(shí)可行的方法,克服了因放療累積劑量增加損傷盆腔器官對(duì)再放療限制的弊端,手術(shù)刺激還增加了腫瘤對(duì)放療的敏感性,提高了放療效果.其死亡主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥,并非腫瘤復(fù)發(fā).因此目前一般認(rèn)為,傘盆臟器切除的目的是到達(dá)治愈而不是姑息oI.手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征:原發(fā)晚期局部宮頸癌,侵及膀胱,直腸并影響其功能者;官頸癌治療后中心復(fù)發(fā)累及膀胱和直腸者【ll1;提高手術(shù)技能和改良手術(shù)前后各種治療方法,以期降低手術(shù)后的各種并發(fā)癥,從而延長難治性晚期盆腔局部原發(fā)或復(fù)發(fā)宮頸癌患者的生存時(shí)問,提高生活質(zhì)茸.參考文獻(xiàn)1張志毅,

14、臧榮余,陳沽.等.晚期婦科惡性腫瘤盆腔臟器切除術(shù)l8例分析JJ_中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(5):288.2萬遠(yuǎn)廉,吳楠,劉玉村,等.保存zl*l的全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)治療局部進(jìn)展期盆腔惡性腫瘤6例【J】.中華外科雜志,2001,39(10):812.3萬遠(yuǎn)廉,徐文懷,陳如清,等,l全盆腔臟器切除治療局部進(jìn)展期盆腔惡性腫瘤J1.北京醫(yī)科大學(xué),1995,27(6):450-452.4LopezMJ.StandifordSB,SkibbaJL,Totalpelvicexenteration:a50一yearexperienceattheEllisFischelCenter【I1.ArchSur

15、g,1994,129(4):3一395.5連立娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)MI.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2O00:312.6陳惠禎.實(shí)用婦科腫瘤手術(shù)學(xué)In1.成都:成都出版社,1990:108.8PerJT,BerchuckA,CreamanWT,eta1.Pelvicexenteration:faetorsassociatedwithmajorsurgicalmorbidityJ.CynecolOncol,1989,35fl1:9398.9MOFlevCW.HopkinsM.LindenauerS,eta1.ExenterationUniversityofMichigan:1O0patientsat5yearslJI.ObstetGynecol,1989,74(6):934943.10Morr