肝靜脈阻斷技術(shù)在復(fù)雜肝切除術(shù)中的應(yīng)用

1、肝靜脈阻斷技術(shù)在復(fù)雜肝切除術(shù)中的應(yīng)用【摘要】 復(fù)雜肝切除術(shù)可導(dǎo)致大出血和空氣栓塞。通過經(jīng)典的全肝血流阻斷技術(shù)雖可減少或避免大出血及空氣栓塞，但由于同時(shí)阻斷下腔靜脈，易引起全身血流動力學(xué)紊亂。因此，肝靜脈阻斷技術(shù)即保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷應(yīng)用于臨床，既防止肝切除過程中大出血，又保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定而耐受手術(shù)。本文就肝靜脈的相關(guān)解剖、經(jīng)典的全肝血流阻斷、肝靜脈阻斷方法、肝靜脈阻斷技術(shù)的應(yīng)用等作了綜述。 【關(guān)鍵詞】 肝靜脈阻斷 肝腫瘤 綜述文獻(xiàn) 隨著第二肝門區(qū)腫瘤切除率的提高，涉及肝靜脈的并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝靜脈破裂導(dǎo)致大出血和空氣栓塞。由于腫瘤壓迫，肝靜脈往往移

2、位、壓扁，術(shù)中有時(shí)難以辨清肝靜脈的走向而被撕裂，而此時(shí)由于腫瘤的遮擋、視野受限及肝靜脈回縮等原因，控制出血有一定的難度。經(jīng)典的全肝血流阻斷技術(shù)雖可減少或避免肝靜脈破裂出血，但由于同時(shí)阻斷下腔靜脈，易引起全身血流動力學(xué)紊亂。因此，肝靜脈阻斷技術(shù)即保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷應(yīng)用于臨床，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對該技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行討論。 1 肝靜脈的相關(guān)解剖 肝靜脈分為左、中、右靜脈，匯入下腔靜脈有以下形式：二支型即右肝靜脈單獨(dú)，肝中、左靜脈共干入下腔靜脈；三支型即肝左、中、右靜脈分別單獨(dú)入下腔靜脈；其他型即中肝與右肝合干、左中右三者合干、右后下肝靜脈等1。肝靜脈經(jīng)第二肝門匯入下腔靜脈，一般右肝靜脈位置稍

3、高，左肝、中肝靜脈稍低。 經(jīng)對肝臟標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，肝靜脈注入下腔靜脈的開口以橢圓形為主，嚴(yán)桂民、安永林等分別報(bào)道占總數(shù)的97.6和67.4，而唇形裂隙等占2.4和20.62-3； 并通過對下腔靜脈與肝靜脈夾角的測量得出三支肝靜脈與下腔靜脈縱軸線的夾角度數(shù)，分別為右肝靜脈與其夾角為（58.9±21.2）°，中肝靜脈與其夾角為(44.0±21.4)°，左肝靜脈與其夾角為(32.4±7.6)°2，牛朝詩等4也有相關(guān)的報(bào)道。肝靜脈主干在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的行程是斜行的，其起始部距離肝膈面較深，終末部較淺。肝靜脈的游離部即肝實(shí)質(zhì)到下腔靜脈壁之間的距離。Ce

4、cchis等5報(bào)道，右肝靜脈游離部長度為(1.1±0.3)cm(0.41.7 cm)，長度大于1 cm者占77%，Chevallier等報(bào)道，1 cm長者占53%，右肝靜脈末端直徑為(12.02±0.94)cm。左肝、中肝靜脈共干其末端直徑為(1.48±0.36)cm，其長度為(1.08±0.28)cm。在進(jìn)行肝臟手術(shù)中， 游離部的長度直接關(guān)系到阻斷肝靜脈的操作，游離部較長， 加上肝組織的彈性， 使得操作更加容易、安全。 肝靜脈間隙系位于膈下右肝靜脈和左肝中肝靜脈共干之間的間隙。右肝靜脈和左肝中肝靜脈共干根部稍隆起，其間形成“臍”狀肝靜脈陷窩，即為肝靜脈

5、間隙的標(biāo)志。其前方為肝段，后方為肝后下腔靜脈之前壁，其間為致密的結(jié)締組織，長約2.02.5 cm，寬度為2.5 cm左右，其下方緊接著是肝與肝后下腔靜脈前壁間的疏松結(jié)締組織，為肝靜脈內(nèi)側(cè)壁的標(biāo)志，其腔靜脈前壁少有肝短靜脈，向下可分離出肝靜脈內(nèi)側(cè)壁6。 2 經(jīng)典的全肝血流阻斷 1966年Heaney提出了全肝血流阻斷方法(total vascular exclusion，TVE)：順次阻斷膈下腹主動脈、肝蒂、肝下下腔靜脈和肝上、下腔靜脈來控制出人肝臟的血流，主要用于較復(fù)雜的中央型巨大肝癌的切除7。Heaney法的一個(gè)重要步驟是阻斷腹主動脈，其目的是保證上身的循環(huán)血量，避免只阻斷門靜脈和下腔靜脈造

6、成的下肢和門靜脈系統(tǒng)的淤血。然而大部分肝癌患者均伴有不同程度的肝硬變，大量建立側(cè)支血管，游離腹主動脈不但費(fèi)時(shí)，而且可能引起難以控制的滲血；再則阻斷腎臟的動脈，因而對原有腎功能不良者會造成不良影響。為此，在上世紀(jì)80年代中后期提倡并采用在常溫下行全肝血流阻斷肝切除術(shù)時(shí)不阻斷腹主動脈，達(dá)到了無血切肝的目的，全肝血流阻斷法雖能獲得良好的阻斷效果，但是全肝血流阻斷后，特別是下腔靜脈阻斷后，仍會出現(xiàn)明顯血壓下降，其原因主要是40%60%的循環(huán)回流受障礙，心輸出量下降達(dá)40，肺動脈壓下降達(dá)2530，體循環(huán)阻力上升高達(dá)808-9。雖然心率代償性增快，外周血管代償性收縮，但心排血量仍顯著下降，使血壓明顯降低，

7、左心負(fù)荷增加。約有10%20%的患者無法耐受手術(shù)10-12。下腔靜脈阻斷和開放所導(dǎo)致的血流動力學(xué)的急劇變化使術(shù)中麻醉管理面臨巨大挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，通過靜脈靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)理論上可消除下腔靜脈阻斷回流障礙所導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變13，在阻斷全肝血流的同時(shí)將門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)的血液經(jīng)導(dǎo)管分流至右心房，可維持全身血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。但操作復(fù)雜，血管并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應(yīng)用較少未曾得以推廣。 3 肝靜脈阻斷的方法 Elias等應(yīng)用的保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷即肝靜脈阻斷技術(shù)(hepatic vascular exclusion with preservation of caval flow，HVEPC

8、或selective hepatic vascular exclusion ，SHVE)，具有其可行性和安全性較好的特點(diǎn)， 因?yàn)樗梢?較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，根據(jù)所切除腫瘤的位置可阻斷相應(yīng)的肝靜脈，從而可以部分阻斷肝血流，由于沒有阻斷腔靜脈，有利于行間歇性肝血流阻斷，而不引起明顯的血流動力學(xué)波動。認(rèn)為此法缺點(diǎn)是解剖難度較大，可能會在切肝前損傷肝靜脈或健側(cè)的肝靜脈。Pringle法阻斷肝血流依據(jù)的是肝門部的解剖特點(diǎn)，而肝靜脈阻斷依據(jù)的是肝靜脈的解剖特點(diǎn)。左半肝血液匯入中肝靜脈和左肝靜脈，二者通常匯成一個(gè)共同的主干，阻斷此干可以足夠進(jìn)行左半肝切除而不必阻斷右肝靜脈，右肝葉血流匯入右肝靜脈和中

9、肝靜脈，這樣切除右肝葉往往需要進(jìn)行全部肝靜脈阻斷14。分離和暴露肝靜脈時(shí)若操作不當(dāng)可能導(dǎo)致肝靜脈的損傷，通過規(guī)范操作可完全避免，如充分游離肝臟周圍韌帶，在肝上方及外側(cè)暴露肝靜脈和下腔靜脈的匯合處，仔細(xì)解剖第二肝門的3條肝靜脈15-16。右肝靜脈的分離：充分游離右肝肝周韌帶，分離裸區(qū)至肝后腔靜脈右側(cè)壁，根據(jù)需要分離結(jié)扎肝短靜脈，有一束(片)增厚的纖維結(jié)締組織覆蓋于肝后下腔靜脈的上段稱為下腔靜脈韌帶(又稱肝背側(cè)韌帶、Dorsal Ligament或Makuuchi韌帶)17。在肝上下腔靜脈的右緣小心地離斷下腔靜脈韌帶以后，顯露右肝靜脈根部右側(cè)壁及下緣，右肝靜脈匯入下腔靜脈右緣的部位就得以顯露。仔細(xì)

10、地找出右肝靜脈與下腔靜脈夾角的間隙。從肝靜脈間切跡探入直角鉗，斜向右下方并從此間隙探出。順此通道繞過一根血管懸吊帶可用來控制右肝靜脈。左、中肝靜脈共干分離：文獻(xiàn)報(bào)道的左、中肝靜脈大多以共干匯入肝后下腔靜脈，共干平均長度為1.2 cm，最長可達(dá)3.5 cm。將肝左葉向右翻轉(zhuǎn)，貼近肝表面離斷肝胃韌帶，在賁門右緣和靜脈韌帶裂之間離斷靜脈韌帶，到達(dá)下腔靜脈左緣。在下腔靜脈左緣仔細(xì)尋找共干與腔靜脈之間的間隙，沿此間隙探入直角鉗向右上方分離，左手食指在肝靜脈間切跡處與鉗尖相對作為引導(dǎo)18-19?；蜓厍混o脈窩共干右側(cè)壁腔靜脈前壁向左下方分離，再將左外葉向右上方翻起，可不切斷靜脈韌帶，于尾狀葉頂部，靜脈韌帶后

11、緣、腔靜脈前緣之間向右上方分離，使分離鉗經(jīng)共干與腔靜脈之間通過，至腔靜脈窩，預(yù)置阻斷帶20。左、中肝靜脈分離分干，沿左、中肝靜脈之間的間隙分離出靜脈干，分別置阻斷帶。有學(xué)者在實(shí)踐中探索出一種簡便的肝靜脈阻斷方法，首先顯露第二肝門，從第二肝門處肝上腔靜脈前壁與肝組織之間的間隙（肝腔靜脈間隙）由上而下分離34 cm左右，使右肝靜脈與左中共干內(nèi)側(cè)壁分離，游離右肝葉，分離肝裸區(qū)，顯露肝后腔靜脈右側(cè)壁及肝腔靜脈韌帶，由于肝腔靜脈韌帶內(nèi)側(cè)即是右肝靜脈根部，因此不必切斷此韌帶，用辛氏鉗由上而下，與腔靜脈平行沿肝腔靜脈間隙與肝腔靜脈韌帶之間夾住右肝靜脈根部，完成右肝靜脈的阻斷。分離左側(cè)冠狀韌帶及裸區(qū)，顯露腔靜

12、脈及左肝靜脈左側(cè)壁，不切斷靜脈韌帶，如不行左葉切除，則不必切斷左三角韌帶，用辛氏鉗由上而下與腔靜脈平行在肝腔靜脈間隙與左肝靜脈左側(cè)之間夾住左中共干根部，完成左中共干的阻斷21。該方法不需分離肝靜脈后壁，因而安全性大大增加，同時(shí)明顯縮短了肝靜脈分離時(shí)間，尤其是不需翻轉(zhuǎn)肝臟，適用于腫瘤巨大難以顯露肝左葉臟面或腔靜脈韌帶、肝靜脈后壁難以顯露和分離時(shí)的肝靜脈阻斷。 肝靜脈的阻斷根據(jù)腫瘤與肝靜脈關(guān)系、靜脈匯合部解剖情況以及是否需切斷等情況采取不同的具體阻斷方法24。肝靜脈結(jié)扎：切除腫瘤所屬肝葉時(shí)，可予7?鄄0號絲線結(jié)扎肝靜脈，如右半肝切除、右三葉切除時(shí)行右肝靜脈結(jié)扎。血管帶阻斷法：將血管帶拉緊，用蚊式鉗

13、夾住，阻斷肝靜脈，適用于共干阻斷或肝靜脈不切斷但有可能分離破裂時(shí)應(yīng)用。注意拉緊止血帶時(shí)不能用力過猛，提拉過度，以免撕裂靜脈根部。小心耳鉗或血管夾夾閉：血管根部較寬血管帶張力不夠，腫瘤壓迫靜脈較緊解剖關(guān)系不清或靜脈根部難以完全游離時(shí)，可不必勉強(qiáng)分離出肝靜脈，而直接用小心耳鉗或血管夾夾緊肝靜脈，此方法操作簡便，安全有效，易于掌握。以上三種方法可同時(shí)靈活采用。 4 肝靜脈阻斷技術(shù)的應(yīng)用 該技術(shù)的要點(diǎn)是在第二肝門處分離阻斷肝靜脈。通過阻斷肝靜脈取代對肝上、下腔靜脈的阻斷，可以是全肝阻斷也可是部分阻斷，后者包括僅阻斷所要切除肝葉的肝靜脈。因不阻斷腔靜脈，對血液動力學(xué)的影響降到最低，大多數(shù)患者能很好地耐受

14、手術(shù)過程22-23。由Elias等采用此法切除肝腫瘤16例患者平均年齡為54.6歲，13例為轉(zhuǎn)移性肝癌，3例為原發(fā)性肝癌。術(shù)中阻斷時(shí)間最長達(dá)140 min，失血量為502500 ml。采用阻斷入肝血流和左肝中靜脈行左側(cè)肝切除8例，術(shù)中阻斷時(shí)間70 min，失血3002800 ml。術(shù)中患者未發(fā)生與該技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。由于術(shù)中無需阻斷下腔靜脈，患者能良好耐受并可行較長時(shí)間的阻斷。筆者認(rèn)為術(shù)中徹底分離肝周韌帶游離肝臟，在膈下肝上靜脈的前方小心分離右肝靜脈和左中肝靜脈合干并阻斷是這一技術(shù)的關(guān)鍵22。Cherqui等24對40例患者應(yīng)用了上述改良全肝血流阻斷的方法，其中20例采用了部分肝靜脈的阻斷，7

15、0%的患者住院期間沒有輸血，無一例死亡，平均住院日為10 d，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5，超過80的患者術(shù)后恢復(fù)過程平穩(wěn)，因此，認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)較為先進(jìn)。Smyrniotis等25將110名患者隨機(jī)分為兩組分別行第一肝門阻斷及第一肝門聯(lián)合肝靜脈阻斷切除肝臟腫瘤，認(rèn)為后者在控制出血量及術(shù)后肝功能恢復(fù)及減少住院日都更為有效，其中肝靜脈阻斷單次持續(xù)時(shí)間最長達(dá)58 min。他們進(jìn)一步比較全肝血流阻斷組與肝靜脈阻斷組對患者血流動力學(xué)的影響。在術(shù)中通過Swan?鄄Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)如心臟指數(shù)平均肺動脈壓肺血管阻力和外周血管阻力等，全肝血流阻斷組其中4例因術(shù)中無法耐受而改為行肝靜脈阻斷切肝，結(jié)果

16、顯示前組阻斷后肺血管阻力、外周血管阻力明顯升高，心指數(shù)明顯下降，都較后者產(chǎn)生明顯的變化,并且部分影響腎功能，延長了住院時(shí)間26-27。MacKenzie等28應(yīng)用肝靜脈阻斷法完成45例擴(kuò)大肝葉切除。平均阻斷時(shí)間為(65±24.5)min，術(shù)中失血(864±514)ml，輸血率僅為18%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%，平均住院(10.5±3.4)d，無手術(shù)死亡。筆者認(rèn)為在肝外分離肝靜脈是安全可行的。 肝靜脈阻斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：由于切肝時(shí)已控制肝靜脈血流，使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動脈及肝靜脈血流全部阻斷，能較單獨(dú)阻斷第一肝門血流進(jìn)一步減少切肝時(shí)的出血量。尤其是減少肝靜脈

17、返流創(chuàng)面出血。可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞。避免下腔靜脈阻斷導(dǎo)致的全身血流動力學(xué)紊亂而且由于沒有阻斷腔靜脈， 有利于行間歇性肝血流阻斷16，29。并且肝靜脈阻斷的時(shí)間可與第一肝門阻斷時(shí)間一致，從而使得切肝過程更加從容仔細(xì)20，30-31。 如果腫瘤侵犯下腔靜脈壁或腔靜脈癌栓，則是肝靜脈阻斷的禁忌證，需改用經(jīng)典的全肝血流阻斷法。但臨床觀察中良性腫瘤不會侵犯腔靜脈壁，肝癌雖然經(jīng)常壓迫下腔靜脈，但直接侵犯下腔靜脈壁導(dǎo)致無法分離的僅占很少比例，腔靜脈癌栓的發(fā)生率也很低。周偉平等32近年來采用第三肝門解剖法切除肝癌200余例，發(fā)生肝癌侵犯腔靜脈壁或下腔靜脈癌栓者僅6例，其余均能順利將腫瘤與下腔

18、靜脈分離而不需行經(jīng)典全肝血流阻斷。因此，采用肝靜脈阻斷法切肝具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，并且能根據(jù)肝切除范圍不同而選擇阻斷相應(yīng)的肝靜脈，應(yīng)用靈活簡便。因此，與經(jīng)典的全肝血流阻斷技術(shù)比較，不阻斷下腔靜脈的全肝血流阻斷既能保證切肝過程中不發(fā)生大出血或空氣栓塞，又不影響下肢血液回流，保持全身血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且阻斷時(shí)間可隨肝門阻斷時(shí)間隨意調(diào)整，是一種較經(jīng)典全肝血流阻斷且更符合生理的新技術(shù)。【參考文獻(xiàn)】 1 吳孟超. 肝臟外科學(xué)M. 上海：上?？茖W(xué)出版社，1982：25.2 嚴(yán)桂民，艾壽坤，吳先國.肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架吻合分流術(shù)（TIPPS)的應(yīng)用解剖學(xué)J. 中國臨床解剖學(xué)雜志，1995，13(3)：191-1

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