肝靜脈阻斷技術在復雜肝切除術中的應用

1、肝靜脈阻斷技術在復雜肝切除術中的應用【摘要】 復雜肝切除術可導致大出血和空氣栓塞。通過經典的全肝血流阻斷技術雖可減少或避免大出血及空氣栓塞，但由于同時阻斷下腔靜脈，易引起全身血流動力學紊亂。因此，肝靜脈阻斷技術即保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷應用于臨床，既防止肝切除過程中大出血，又保持患者血流動力學穩(wěn)定而耐受手術。本文就肝靜脈的相關解剖、經典的全肝血流阻斷、肝靜脈阻斷方法、肝靜脈阻斷技術的應用等作了綜述。 【關鍵詞】 肝靜脈阻斷 肝腫瘤 綜述文獻 隨著第二肝門區(qū)腫瘤切除率的提高，涉及肝靜脈的并發(fā)癥發(fā)生率也相應增加，其中最嚴重的并發(fā)癥是肝靜脈破裂導致大出血和空氣栓塞。由于腫瘤壓迫，肝靜脈往往移

2、位、壓扁，術中有時難以辨清肝靜脈的走向而被撕裂，而此時由于腫瘤的遮擋、視野受限及肝靜脈回縮等原因，控制出血有一定的難度。經典的全肝血流阻斷技術雖可減少或避免肝靜脈破裂出血，但由于同時阻斷下腔靜脈，易引起全身血流動力學紊亂。因此，肝靜脈阻斷技術即保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷應用于臨床，現(xiàn)結合文獻對該技術的臨床應用進行討論。 1 肝靜脈的相關解剖 肝靜脈分為左、中、右靜脈，匯入下腔靜脈有以下形式：二支型即右肝靜脈單獨，肝中、左靜脈共干入下腔靜脈；三支型即肝左、中、右靜脈分別單獨入下腔靜脈；其他型即中肝與右肝合干、左中右三者合干、右后下肝靜脈等1。肝靜脈經第二肝門匯入下腔靜脈，一般右肝靜脈位置稍

3、高，左肝、中肝靜脈稍低。 經對肝臟標本研究發(fā)現(xiàn)，肝靜脈注入下腔靜脈的開口以橢圓形為主，嚴桂民、安永林等分別報道占總數(shù)的97.6和67.4，而唇形裂隙等占2.4和20.62-3； 并通過對下腔靜脈與肝靜脈夾角的測量得出三支肝靜脈與下腔靜脈縱軸線的夾角度數(shù)，分別為右肝靜脈與其夾角為（58.9±21.2）°，中肝靜脈與其夾角為(44.0±21.4)°，左肝靜脈與其夾角為(32.4±7.6)°2，牛朝詩等4也有相關的報道。肝靜脈主干在肝實質內的行程是斜行的，其起始部距離肝膈面較深，終末部較淺。肝靜脈的游離部即肝實質到下腔靜脈壁之間的距離。Ce

4、cchis等5報道，右肝靜脈游離部長度為(1.1±0.3)cm(0.41.7 cm)，長度大于1 cm者占77%，Chevallier等報道，1 cm長者占53%，右肝靜脈末端直徑為(12.02±0.94)cm。左肝、中肝靜脈共干其末端直徑為(1.48±0.36)cm，其長度為(1.08±0.28)cm。在進行肝臟手術中， 游離部的長度直接關系到阻斷肝靜脈的操作，游離部較長， 加上肝組織的彈性， 使得操作更加容易、安全。 肝靜脈間隙系位于膈下右肝靜脈和左肝中肝靜脈共干之間的間隙。右肝靜脈和左肝中肝靜脈共干根部稍隆起，其間形成“臍”狀肝靜脈陷窩，即為肝靜脈

5、間隙的標志。其前方為肝段，后方為肝后下腔靜脈之前壁，其間為致密的結締組織，長約2.02.5 cm，寬度為2.5 cm左右，其下方緊接著是肝與肝后下腔靜脈前壁間的疏松結締組織，為肝靜脈內側壁的標志，其腔靜脈前壁少有肝短靜脈，向下可分離出肝靜脈內側壁6。 2 經典的全肝血流阻斷 1966年Heaney提出了全肝血流阻斷方法(total vascular exclusion，TVE)：順次阻斷膈下腹主動脈、肝蒂、肝下下腔靜脈和肝上、下腔靜脈來控制出人肝臟的血流，主要用于較復雜的中央型巨大肝癌的切除7。Heaney法的一個重要步驟是阻斷腹主動脈，其目的是保證上身的循環(huán)血量，避免只阻斷門靜脈和下腔靜脈造

6、成的下肢和門靜脈系統(tǒng)的淤血。然而大部分肝癌患者均伴有不同程度的肝硬變，大量建立側支血管，游離腹主動脈不但費時，而且可能引起難以控制的滲血；再則阻斷腎臟的動脈，因而對原有腎功能不良者會造成不良影響。為此，在上世紀80年代中后期提倡并采用在常溫下行全肝血流阻斷肝切除術時不阻斷腹主動脈，達到了無血切肝的目的，全肝血流阻斷法雖能獲得良好的阻斷效果，但是全肝血流阻斷后，特別是下腔靜脈阻斷后，仍會出現(xiàn)明顯血壓下降，其原因主要是40%60%的循環(huán)回流受障礙，心輸出量下降達40，肺動脈壓下降達2530，體循環(huán)阻力上升高達808-9。雖然心率代償性增快，外周血管代償性收縮，但心排血量仍顯著下降，使血壓明顯降低，

7、左心負荷增加。約有10%20%的患者無法耐受手術10-12。下腔靜脈阻斷和開放所導致的血流動力學的急劇變化使術中麻醉管理面臨巨大挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，通過靜脈靜脈轉流技術理論上可消除下腔靜脈阻斷回流障礙所導致的血流動力學改變13，在阻斷全肝血流的同時將門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)的血液經導管分流至右心房，可維持全身血流動力學基本穩(wěn)定。但操作復雜，血管并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應用較少未曾得以推廣。 3 肝靜脈阻斷的方法 Elias等應用的保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷即肝靜脈阻斷技術(hepatic vascular exclusion with preservation of caval flow，HVEPC

8、或selective hepatic vascular exclusion ，SHVE)，具有其可行性和安全性較好的特點， 因為它可以 較好地維持血流動力學的穩(wěn)定，根據所切除腫瘤的位置可阻斷相應的肝靜脈，從而可以部分阻斷肝血流，由于沒有阻斷腔靜脈，有利于行間歇性肝血流阻斷，而不引起明顯的血流動力學波動。認為此法缺點是解剖難度較大，可能會在切肝前損傷肝靜脈或健側的肝靜脈。Pringle法阻斷肝血流依據的是肝門部的解剖特點，而肝靜脈阻斷依據的是肝靜脈的解剖特點。左半肝血液匯入中肝靜脈和左肝靜脈，二者通常匯成一個共同的主干，阻斷此干可以足夠進行左半肝切除而不必阻斷右肝靜脈，右肝葉血流匯入右肝靜脈和中

9、肝靜脈，這樣切除右肝葉往往需要進行全部肝靜脈阻斷14。分離和暴露肝靜脈時若操作不當可能導致肝靜脈的損傷，通過規(guī)范操作可完全避免，如充分游離肝臟周圍韌帶，在肝上方及外側暴露肝靜脈和下腔靜脈的匯合處，仔細解剖第二肝門的3條肝靜脈15-16。右肝靜脈的分離：充分游離右肝肝周韌帶，分離裸區(qū)至肝后腔靜脈右側壁，根據需要分離結扎肝短靜脈，有一束(片)增厚的纖維結締組織覆蓋于肝后下腔靜脈的上段稱為下腔靜脈韌帶(又稱肝背側韌帶、Dorsal Ligament或Makuuchi韌帶)17。在肝上下腔靜脈的右緣小心地離斷下腔靜脈韌帶以后，顯露右肝靜脈根部右側壁及下緣，右肝靜脈匯入下腔靜脈右緣的部位就得以顯露。仔細

10、地找出右肝靜脈與下腔靜脈夾角的間隙。從肝靜脈間切跡探入直角鉗，斜向右下方并從此間隙探出。順此通道繞過一根血管懸吊帶可用來控制右肝靜脈。左、中肝靜脈共干分離：文獻報道的左、中肝靜脈大多以共干匯入肝后下腔靜脈，共干平均長度為1.2 cm，最長可達3.5 cm。將肝左葉向右翻轉，貼近肝表面離斷肝胃韌帶，在賁門右緣和靜脈韌帶裂之間離斷靜脈韌帶，到達下腔靜脈左緣。在下腔靜脈左緣仔細尋找共干與腔靜脈之間的間隙，沿此間隙探入直角鉗向右上方分離，左手食指在肝靜脈間切跡處與鉗尖相對作為引導18-19?；蜓厍混o脈窩共干右側壁腔靜脈前壁向左下方分離，再將左外葉向右上方翻起，可不切斷靜脈韌帶，于尾狀葉頂部，靜脈韌帶后

11、緣、腔靜脈前緣之間向右上方分離，使分離鉗經共干與腔靜脈之間通過，至腔靜脈窩，預置阻斷帶20。左、中肝靜脈分離分干，沿左、中肝靜脈之間的間隙分離出靜脈干，分別置阻斷帶。有學者在實踐中探索出一種簡便的肝靜脈阻斷方法，首先顯露第二肝門，從第二肝門處肝上腔靜脈前壁與肝組織之間的間隙（肝腔靜脈間隙）由上而下分離34 cm左右，使右肝靜脈與左中共干內側壁分離，游離右肝葉，分離肝裸區(qū)，顯露肝后腔靜脈右側壁及肝腔靜脈韌帶，由于肝腔靜脈韌帶內側即是右肝靜脈根部，因此不必切斷此韌帶，用辛氏鉗由上而下，與腔靜脈平行沿肝腔靜脈間隙與肝腔靜脈韌帶之間夾住右肝靜脈根部，完成右肝靜脈的阻斷。分離左側冠狀韌帶及裸區(qū)，顯露腔靜

12、脈及左肝靜脈左側壁，不切斷靜脈韌帶，如不行左葉切除，則不必切斷左三角韌帶，用辛氏鉗由上而下與腔靜脈平行在肝腔靜脈間隙與左肝靜脈左側之間夾住左中共干根部，完成左中共干的阻斷21。該方法不需分離肝靜脈后壁，因而安全性大大增加，同時明顯縮短了肝靜脈分離時間，尤其是不需翻轉肝臟，適用于腫瘤巨大難以顯露肝左葉臟面或腔靜脈韌帶、肝靜脈后壁難以顯露和分離時的肝靜脈阻斷。 肝靜脈的阻斷根據腫瘤與肝靜脈關系、靜脈匯合部解剖情況以及是否需切斷等情況采取不同的具體阻斷方法24。肝靜脈結扎：切除腫瘤所屬肝葉時，可予7?鄄0號絲線結扎肝靜脈，如右半肝切除、右三葉切除時行右肝靜脈結扎。血管帶阻斷法：將血管帶拉緊，用蚊式鉗

13、夾住，阻斷肝靜脈，適用于共干阻斷或肝靜脈不切斷但有可能分離破裂時應用。注意拉緊止血帶時不能用力過猛，提拉過度，以免撕裂靜脈根部。小心耳鉗或血管夾夾閉：血管根部較寬血管帶張力不夠，腫瘤壓迫靜脈較緊解剖關系不清或靜脈根部難以完全游離時，可不必勉強分離出肝靜脈，而直接用小心耳鉗或血管夾夾緊肝靜脈，此方法操作簡便，安全有效，易于掌握。以上三種方法可同時靈活采用。 4 肝靜脈阻斷技術的應用 該技術的要點是在第二肝門處分離阻斷肝靜脈。通過阻斷肝靜脈取代對肝上、下腔靜脈的阻斷，可以是全肝阻斷也可是部分阻斷，后者包括僅阻斷所要切除肝葉的肝靜脈。因不阻斷腔靜脈，對血液動力學的影響降到最低，大多數(shù)患者能很好地耐受

14、手術過程22-23。由Elias等采用此法切除肝腫瘤16例患者平均年齡為54.6歲，13例為轉移性肝癌，3例為原發(fā)性肝癌。術中阻斷時間最長達140 min，失血量為502500 ml。采用阻斷入肝血流和左肝中靜脈行左側肝切除8例，術中阻斷時間70 min，失血3002800 ml。術中患者未發(fā)生與該技術有關的并發(fā)癥。由于術中無需阻斷下腔靜脈，患者能良好耐受并可行較長時間的阻斷。筆者認為術中徹底分離肝周韌帶游離肝臟，在膈下肝上靜脈的前方小心分離右肝靜脈和左中肝靜脈合干并阻斷是這一技術的關鍵22。Cherqui等24對40例患者應用了上述改良全肝血流阻斷的方法，其中20例采用了部分肝靜脈的阻斷，7

15、0%的患者住院期間沒有輸血，無一例死亡，平均住院日為10 d，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5，超過80的患者術后恢復過程平穩(wěn)，因此，認為此項技術較為先進。Smyrniotis等25將110名患者隨機分為兩組分別行第一肝門阻斷及第一肝門聯(lián)合肝靜脈阻斷切除肝臟腫瘤，認為后者在控制出血量及術后肝功能恢復及減少住院日都更為有效，其中肝靜脈阻斷單次持續(xù)時間最長達58 min。他們進一步比較全肝血流阻斷組與肝靜脈阻斷組對患者血流動力學的影響。在術中通過Swan?鄄Ganz漂浮導管監(jiān)測患者血流動力學指標如心臟指數(shù)平均肺動脈壓肺血管阻力和外周血管阻力等，全肝血流阻斷組其中4例因術中無法耐受而改為行肝靜脈阻斷切肝，結果

16、顯示前組阻斷后肺血管阻力、外周血管阻力明顯升高，心指數(shù)明顯下降，都較后者產生明顯的變化,并且部分影響腎功能，延長了住院時間26-27。MacKenzie等28應用肝靜脈阻斷法完成45例擴大肝葉切除。平均阻斷時間為(65±24.5)min，術中失血(864±514)ml，輸血率僅為18%。術后并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%，平均住院(10.5±3.4)d，無手術死亡。筆者認為在肝外分離肝靜脈是安全可行的。 肝靜脈阻斷技術的優(yōu)點有：由于切肝時已控制肝靜脈血流，使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動脈及肝靜脈血流全部阻斷，能較單獨阻斷第一肝門血流進一步減少切肝時的出血量。尤其是減少肝靜脈

17、返流創(chuàng)面出血?？煞乐垢戊o脈破裂引起的大出血和空氣栓塞。避免下腔靜脈阻斷導致的全身血流動力學紊亂而且由于沒有阻斷腔靜脈， 有利于行間歇性肝血流阻斷16，29。并且肝靜脈阻斷的時間可與第一肝門阻斷時間一致，從而使得切肝過程更加從容仔細20，30-31。 如果腫瘤侵犯下腔靜脈壁或腔靜脈癌栓，則是肝靜脈阻斷的禁忌證，需改用經典的全肝血流阻斷法。但臨床觀察中良性腫瘤不會侵犯腔靜脈壁，肝癌雖然經常壓迫下腔靜脈，但直接侵犯下腔靜脈壁導致無法分離的僅占很少比例，腔靜脈癌栓的發(fā)生率也很低。周偉平等32近年來采用第三肝門解剖法切除肝癌200余例，發(fā)生肝癌侵犯腔靜脈壁或下腔靜脈癌栓者僅6例，其余均能順利將腫瘤與下腔

18、靜脈分離而不需行經典全肝血流阻斷。因此，采用肝靜脈阻斷法切肝具有很強的應用價值，并且能根據肝切除范圍不同而選擇阻斷相應的肝靜脈，應用靈活簡便。因此，與經典的全肝血流阻斷技術比較，不阻斷下腔靜脈的全肝血流阻斷既能保證切肝過程中不發(fā)生大出血或空氣栓塞，又不影響下肢血液回流，保持全身血流動力學穩(wěn)定，并且阻斷時間可隨肝門阻斷時間隨意調整，是一種較經典全肝血流阻斷且更符合生理的新技術?！緟⒖嘉墨I】 1 吳孟超. 肝臟外科學M. 上海：上?？茖W出版社，1982：25.2 嚴桂民，艾壽坤，吳先國.肝內門腔靜脈內支架吻合分流術（TIPPS)的應用解剖學J. 中國臨床解剖學雜志，1995，13(3)：191-1

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