職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查表

1、職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查表委托單位項目名稱聯(lián)系人法定代表人項目基本情況：作業(yè)場所地址建廠時間所屬行業(yè)主管部門企業(yè)年度產(chǎn)值（力兀）資產(chǎn)總額（力兀）職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)名稱:負責人、聯(lián)系電話參力帆1WW危害培訓總?cè)藬?shù)培訓機構(gòu)名稱職業(yè)健康管理人數(shù)專職人數(shù)兼職人數(shù)在崗職工總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工存在職危害暴露總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工工作制度（班次、時間）職業(yè)健康檢查機構(gòu)名稱取近,次職業(yè)健康檢查時間企業(yè)提供營業(yè)執(zhí)照復印件、安全生產(chǎn)許可證生產(chǎn)過程中使用的原輔材料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品情況：原料名稱產(chǎn)地量/年噸運輸方式存儲方式成份組成狀態(tài)輔助材料產(chǎn)地量/年噸運輸方式存儲方式成份組成狀態(tài)中間產(chǎn)品年產(chǎn)量運輸力式存儲方式中間產(chǎn)品年產(chǎn)量

2、運輸力式存儲方式產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量運輸力式存儲方式產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量運輸力式存儲方式職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查表（續(xù)）生產(chǎn)工藝流程（產(chǎn)生危害單元標注）總平面布局圖（總圖運輸）職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查表（續(xù)）I生產(chǎn)設備情況:部門（車間）工段生產(chǎn)設備名稱型號產(chǎn)地數(shù)量技木參數(shù)機械化、自動化、密閉化程度設備布局圖衛(wèi)生工程技術(shù)防護設施情況：部門（車間）工段職業(yè)病危害防護設胞名稱（防塵、防毒、防噪聲、防振動、 防高溫、防電離輻射等設施）型號產(chǎn)地數(shù)量技木參數(shù)布置位置運行情況接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表作業(yè)場所/崗位職業(yè)病危害 因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)參加職業(yè) 健康培訓 人數(shù)檢查項目最1次參口職業(yè)健康檢查人 數(shù)（分批次檢查統(tǒng)

3、計總?cè)藬?shù)）檢查時發(fā)現(xiàn)職 業(yè)病患者人數(shù)檢查時發(fā)現(xiàn)具有職 業(yè)禁忌證人數(shù)調(diào)離原崗 位人數(shù)總女工農(nóng)田崗前在崗期間離崗職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查表（續(xù)）應急救援設施：（不限于報警2妾置、噴淋沖洗設備、事故通風設施、風向標、圍堰氣防、個人應急藥物和設備等）應急救援設施名稱設置部位數(shù)量技術(shù)參數(shù)（含使用年限）（現(xiàn)場急救用品、急救場所、防護裝備的情況、是否設置應急撤離通道和必要的泄險區(qū)；委托的應急救援醫(yī)療機構(gòu)的裝備情況；傷員轉(zhuǎn)運的運輸工具和設備）警示標識設置情況：個人防護用品配備情況：部門名稱崗位名稱發(fā)放個人防 護用品名稱型號防護 用品 產(chǎn)地是否為檢測合 格的產(chǎn)品如何發(fā) 放佩戴情況勞動定員 工作制度部門崗位（工種）男工人

4、數(shù)農(nóng)民工數(shù)工作 制度工作方式、生產(chǎn)內(nèi)容作0寸間(h) /生產(chǎn)作業(yè) 天數(shù)倜職業(yè)衛(wèi)生管理方面內(nèi)容：（需提供制定的文件）職業(yè)衛(wèi)生管理內(nèi)容制定及實施情況職業(yè)病防治領(lǐng)導小組職業(yè)衛(wèi)生管理組織機構(gòu)的名稱配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員的數(shù)量，有無辦公場所職業(yè)病防治規(guī)劃及實施方案職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測及評價制度職業(yè)病的危害告知情況主要負責人培訓職業(yè)衛(wèi)生培訓職業(yè)健康監(jiān)護制度職業(yè)病危害事故應急救援預案、設施及演練情況職業(yè)病危害警示標識及中文警示說明的設置狀況職業(yè)病危害申報情況職業(yè)衛(wèi)生檔案管理職業(yè)健康監(jiān)護管理（體檢報告）職業(yè)病危害防治經(jīng)費輔助衛(wèi)生設施情況：廁所的設置情況部門名稱設置位置廁所總數(shù)（個）廁所蹲位數(shù)（個）男女合計男女合計盥洗室的設置情況部門名稱設置位置盥洗室數(shù)量盥洗室水龍頭數(shù)量食堂的位置：淋浴室設