臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗ppt課件

1、臨床病例討論:發(fā)作性胸悶、氣短、出冷汗全軍心血管病研討所沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科王效增 韓雅玲 王祖祿 荊全民入院情況入院情況: 女患，女患，58歲。主訴歲。主訴:發(fā)作性胸發(fā)作性胸悶、氣短、出冷汗悶、氣短、出冷汗3年，加重年，加重10天天o 3年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶不向肩背部放散，1-2個(gè)月發(fā)作1次，每次繼續(xù)10-30 min，伴氣短、出冷汗，可自行緩解。心電圖示ST-T改動(dòng)。曾在國內(nèi)6家醫(yī)院按“冠心病診治3年，其發(fā)作頻率、繼續(xù)時(shí)間逐漸加重。無胸痛、心悸、頭痛、頭暈、消瘦等病癥 o 入院前10d排便后出現(xiàn)以上病癥加重，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、惡心、欲嘔吐、端坐呼吸。急診入某醫(yī)院，診斷

2、為“冠心??；急性高側(cè)壁心肌梗死；急性左心衰竭，予心肌營養(yǎng)、抗心衰治療，病情無好轉(zhuǎn)，而轉(zhuǎn)入我院入院情況：病史入院情況：病史o 患者胸悶發(fā)作時(shí)從未測(cè)過血壓，多次就診時(shí)測(cè)血壓正常，此次入某醫(yī)院時(shí)測(cè)血壓偏低(詳細(xì)不詳)，未用升壓藥 o 既往史無特殊，無高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及胃腸疾病史；30年前患肺結(jié)核，已治愈o 無山區(qū)居住史，順產(chǎn)2子1女，51歲閉經(jīng) 查體查體 體溫36.8，脈搏66次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)展，心率66次/分，心律齊，心音弱，無心臟雜音及心包摩擦音。腹部無陽性體征。雙下肢無水腫入院時(shí)心

3、電圖竇性心律, I為qR型,aVL為Qr型,ST I、aVL弓背向上抬高0.05mV, T V4-V6倒置,室性早搏入院后化驗(yàn)檢查o 尿、便常規(guī)正常o 血常規(guī)：白細(xì)胞10.3-16.0109/L，中性74.5%-86.3% o 血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能正常o 兩次心肌酶學(xué)檢查正常o 腫瘤檢查：甲胎蛋白、2-微球蛋白、癌胚抗原、血清鐵蛋白均正常o 類風(fēng)濕因子(RF)6 IU/ml，抗鏈球菌溶血素“O抗體(ASO)17 IU/ml，紅細(xì)胞沉降率(ESR)46mm/h，D2-二聚體2.0g/ml正常值小于.g/ml ，抗核抗體(-)o 結(jié)核快速診斷實(shí)驗(yàn):活動(dòng)性結(jié)核抗體(-)；集菌法：痰中未查到抗

4、酸桿菌 入院后輔助檢查o 血?dú)夥治觯翰晃鯐r(shí)PO270.1mmHg，PCO227.8mmHg；吸氧時(shí)PO282.2mmHg，PCO228.9mmHg o 心臟彩色多普勒超聲：左心房內(nèi)徑39mm，左心室舒張內(nèi)徑58mm，左室側(cè)壁與室間隔近心尖部活動(dòng)明顯減弱，左室收縮功能減低(EF=0.40)，二尖瓣返流 o 胸部CT：雙肺模糊陰影，縱隔內(nèi)未見異常o 同位素肺灌注顯像：右肺中葉內(nèi)段、下葉背段放射性分布稀疏，提示肺梗死高度可疑入院后初步診斷o 冠心病 急性高側(cè)壁心肌梗死急性左心衰竭Killp 級(jí)室性早搏o 肺內(nèi)感染待排外o 可疑肺梗死治治 療療治療：予限制活動(dòng)，利尿、強(qiáng)心、抗凝、抗感染治療：予限制活

5、動(dòng)，利尿、強(qiáng)心、抗凝、抗感染 及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療療效指征：療效指征： 胸悶、氣短病癥有所減輕胸悶、氣短病癥有所減輕 肺部啰音減輕，僅左側(cè)肺底少許細(xì)濕啰音肺部啰音減輕，僅左側(cè)肺底少許細(xì)濕啰音 疾病延展入院后第3天床上用力排尿后病癥發(fā)作，出現(xiàn)心悸、氣短，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，無頭痛、胸痛病癥。平臥受限，需端坐。當(dāng)時(shí)血壓190/120 mmHg，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性啰音，心率130次/min，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。心電圖與前比較無明顯變化搶救治療過程o 治療：按急性左心衰處置給予靜脈注射速尿治療：按急性左心衰處置給予靜脈注射速尿40 mg，毛花

6、甙，毛花甙C 0.2mg；硝酸甘油緩慢少量靜脈點(diǎn)滴；硝酸甘油緩慢少量靜脈點(diǎn)滴20g/min。5min后氣短明顯好轉(zhuǎn)，血壓忽然降為后氣短明顯好轉(zhuǎn)，血壓忽然降為80/50 mmHg，予多，予多巴胺維持血壓于巴胺維持血壓于95110 /6075 mmHgo 療效目的：療效目的：30min后可平臥位，右肺細(xì)濕性啰音消逝，僅左側(cè)后可平臥位，右肺細(xì)濕性啰音消逝，僅左側(cè)肺底可聞及少許細(xì)濕性啰音。心率肺底可聞及少許細(xì)濕性啰音。心率74次次/min，律齊，舒張期，律齊，舒張期奔馬律消逝。奔馬律消逝。o 類似發(fā)作每類似發(fā)作每23 天發(fā)生天發(fā)生1次，經(jīng)積極處置后均可于次，經(jīng)積極處置后均可于2030 min后緩解。入

7、院后第后緩解。入院后第7天行冠狀動(dòng)脈造影正常天行冠狀動(dòng)脈造影正常o “冠心病急性高側(cè)壁心肌梗死根據(jù)缺乏冠心病急性高側(cè)壁心肌梗死根據(jù)缺乏o 無猛烈心前區(qū)疼痛發(fā)作無猛烈心前區(qū)疼痛發(fā)作 o 心肌酶譜化驗(yàn)正常心肌酶譜化驗(yàn)正常 o 冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影正常 o 鑒別診斷心血管內(nèi)科疾病o肺梗死高度可疑支持點(diǎn)：肺梗死高度可疑支持點(diǎn)：o 患者有咳粉紅色泡沫樣痰患者有咳粉紅色泡沫樣痰o D2-二聚體高二聚體高o 胸部胸部CT掃描：雙肺野模糊陰影掃描：雙肺野模糊陰影o 同位素肺灌注顯像：右肺中葉內(nèi)段、下葉背段放射性分布稀疏同位素肺灌注顯像：右肺中葉內(nèi)段、下葉背段放射性分布稀疏o肺梗死診斷根據(jù)缺乏：肺梗死診

8、斷根據(jù)缺乏：o 無長期臥床史無長期臥床史o 無肺梗死相應(yīng)的咯鮮血病癥無肺梗死相應(yīng)的咯鮮血病癥 o 反復(fù)發(fā)作與排尿關(guān)系親密反復(fù)發(fā)作與排尿關(guān)系親密,無法用肺梗死解釋無法用肺梗死解釋;如為肺梗死反復(fù)發(fā)生如為肺梗死反復(fù)發(fā)生應(yīng)有肺動(dòng)脈高壓，但心臟超聲及胸部應(yīng)有肺動(dòng)脈高壓，但心臟超聲及胸部CT無肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)無肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn) o 心電圖缺乏與肺梗死相關(guān)的心電圖缺乏與肺梗死相關(guān)的SQT及右束支傳導(dǎo)阻滯等改動(dòng)及右束支傳導(dǎo)阻滯等改動(dòng)o 氧分壓氧分壓70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影響氧分壓，余正常。但患者有心衰存在，可影響氧分壓 o D2-二聚體陰性對(duì)除外肺梗死意義較大，但其陽性對(duì)確診意義較小二聚

9、體陰性對(duì)除外肺梗死意義較大，但其陽性對(duì)確診意義較小 o 胸部胸部CT肺模糊陰影提示肺水腫，而肺灌注掃描可出現(xiàn)假陽性肺模糊陰影提示肺水腫，而肺灌注掃描可出現(xiàn)假陽性鑒別診斷呼吸內(nèi)科疾病鑒別診斷內(nèi)分泌科疾病1o 嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)：o 可繼續(xù)或延續(xù)地分泌大量兒茶酚胺而引起繼續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官及代謝紊亂。表現(xiàn)為發(fā)作性高血壓、頭痛、心悸、面色慘白、四肢冰涼、出汗、代謝增高、膂力、體重下降、易感染、血沉快等交感神經(jīng)興奮病癥。發(fā)作繼續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)o 嚴(yán)重者可并發(fā)高血壓危象、腦血管不測(cè)、急性肺水腫和急性心肌梗死。表現(xiàn)：血壓可升高亦可降低，普通為先升高后降低，甚至忽然發(fā)生休克與大量兒茶酚胺引起血管劇烈收

10、縮，組織缺氧及微血管通透性加強(qiáng)致血容量銳減，伴發(fā)嚴(yán)重心功不全或心律失常有關(guān)o 過量兒茶酚胺可引起神經(jīng)結(jié)阻滯，導(dǎo)致交感神經(jīng)反射受損，也是血壓先升高后降低的解釋之一o “膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤高度能夠的根據(jù)：o 既往無高血壓病史及高血壓家族史。3年來頻繁發(fā)作胸悶、氣短、出冷汗，仔細(xì)詰問病史發(fā)作多與排尿有關(guān)o 入院后發(fā)現(xiàn):發(fā)作時(shí)伴有一過性血壓升高o 發(fā)作時(shí)伴發(fā)急性左心衰竭、肺水腫，血壓先升高繼而忽然下降需升壓藥維持血壓o 排尿時(shí)或排尿后誘發(fā)血壓驟升機(jī)理：膀胱內(nèi)尿液增多時(shí)內(nèi)壓增高、神經(jīng)反射、膀胱平滑肌收縮擠壓膀胱嗜鉻細(xì)胞組織，短時(shí)內(nèi)釋放大量兒茶酚胺入血，導(dǎo)致血管劇烈收縮、血壓劇增等一系列臨床病癥鑒別診斷內(nèi)分泌

11、科疾病2o 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，并發(fā)兒茶酚胺心肌病、急性左心衰竭膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，并發(fā)兒茶酚胺心肌病、急性左心衰竭的診斷根據(jù)的診斷根據(jù)o 排尿后出現(xiàn)胸悶、氣短、出冷汗，發(fā)作過程中有一排尿后出現(xiàn)胸悶、氣短、出冷汗，發(fā)作過程中有一過性血壓驟升及急性左心衰竭、肺水腫過性血壓驟升及急性左心衰竭、肺水腫 o 心臟超聲：左心擴(kuò)展，左室收縮功能減低心臟超聲：左心擴(kuò)展，左室收縮功能減低 o 膀胱膀胱B超檢查入院第超檢查入院第5天：膀胱后頂部示天：膀胱后頂部示3.6 cm4.5 cm2.8 cm本質(zhì)性腫物，伴少量液化本質(zhì)性腫物，伴少量液化 o 膀胱膀胱CT：后壁不斷徑約：后壁不斷徑約5 cm不規(guī)那么腫物，腹膜不規(guī)那么

12、腫物，腹膜后及部分淋巴結(jié)無腫大后及部分淋巴結(jié)無腫大o 雙腎上腺磁共振檢查未見異常雙腎上腺磁共振檢查未見異常 o 24 h尿兒茶酚胺尿兒茶酚胺248.0nmol/d(正常正常148739nmol/d) o 膀胱鏡檢查第膀胱鏡檢查第10天：膀胱后壁和頂部移行處正天：膀胱后壁和頂部移行處正中偏左可見不斷徑中偏左可見不斷徑2 cm圓形膨隆，部分黏膜未見異常。圓形膨隆，部分黏膜未見異常。鏡鞘戳該部位數(shù)次，血壓在鏡鞘戳該部位數(shù)次，血壓在1 min內(nèi)從內(nèi)從90/60mmHg迅速上升到迅速上升到160/100mmHg，心率，心率70次次/min升至升至100次次/min，5min后血壓、心率恢復(fù)正常后血壓、心

13、率恢復(fù)正常 o 診斷經(jīng)過治療經(jīng)過o 入院第14天在全麻下行“膀胱部分切除術(shù)。腫物位于膀胱后壁肌層，直徑5 cm左右，光滑，界限清楚，順利切除腫物o 術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，血壓100110/ 60 70 mmHg。切口愈合良好，術(shù)后2周出院o病理大體形狀：腫物呈橢圓形，4.8cm3.6 cm3.0 cm ，包膜完好，部分切面結(jié)節(jié)狀，灰白灰紅相間，質(zhì)軟，部分區(qū)域見有直徑1.5 cm囊性變。o組織學(xué)形狀：瘤組織由多變形和棱形瘤細(xì)胞構(gòu)成，胞漿豐富，含豐富顆粒，瘤內(nèi)血管豐富，構(gòu)成器官樣構(gòu)造，稀有核分裂相病理所見：膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤o 嗜鉻細(xì)胞瘤是一種來源于交感神經(jīng)節(jié)及嗜鉻組織的腫瘤，普通都嗜鉻細(xì)胞瘤是一種來源

14、于交感神經(jīng)節(jié)及嗜鉻組織的腫瘤，普通都具有較強(qiáng)的內(nèi)分泌功能具有較強(qiáng)的內(nèi)分泌功能o 多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤那么多見于交感神經(jīng)多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤那么多見于交感神經(jīng)節(jié)分布區(qū)如頸動(dòng)脈體、自動(dòng)脈旁處；發(fā)生于膀胱者少見，約占整個(gè)膀節(jié)分布區(qū)如頸動(dòng)脈體、自動(dòng)脈旁處；發(fā)生于膀胱者少見，約占整個(gè)膀胱腫瘤的胱腫瘤的0.38%，約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的，約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的10%。膀胱。膀胱(腎上腺外腎上腺外)嗜鉻細(xì)胞瘤中惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤中惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤o 良惡性腫瘤依托現(xiàn)有的內(nèi)分泌及病理檢查很難鑒別，主要依托察

15、良惡性腫瘤依托現(xiàn)有的內(nèi)分泌及病理檢查很難鑒別，主要依托察看腫瘤能否浸潤包膜外，臨近組織和血管內(nèi)能否有瘤栓以及膀胱外的看腫瘤能否浸潤包膜外，臨近組織和血管內(nèi)能否有瘤栓以及膀胱外的非嗜鉻組織有否轉(zhuǎn)移灶來區(qū)別非嗜鉻組織有否轉(zhuǎn)移灶來區(qū)別o 文獻(xiàn)報(bào)道有病例分別在術(shù)后文獻(xiàn)報(bào)道有病例分別在術(shù)后20年、年、40年發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后年發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后長期跟蹤隨訪非常重要長期跟蹤隨訪非常重要膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)兒茶酚胺心肌病特點(diǎn)兒茶酚胺心肌病特點(diǎn)n 以左心室受累最為嚴(yán)重，急性左心衰竭、肺水腫為最常見的臨床表現(xiàn)n 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的大量兒茶酚胺對(duì)心肌的直接毒性作用致心肌變性擴(kuò)張；高血壓發(fā)作時(shí)加重心肌損害,添加心臟負(fù)荷,一旦超越冠狀動(dòng)脈循環(huán)最大供血量可導(dǎo)致心肌缺氧n 心絞痛甚至心梗n 兒茶酚胺可直接或間接地使冠狀動(dòng)脈收縮，冠狀動(dòng)脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧后記后記o 患者術(shù)后堅(jiān)持服用小劑量地高辛1年、美托洛爾及福辛普利等藥物o 出院2年血壓平穩(wěn)，無術(shù)前病癥發(fā)