橋小腦角解剖

1、圖32推動詠迨影（酗位）V，椎動脈 。一小腦上動脈 CP，后交通動脈 Chp.脈絡膜后動脈 Cia.小腦 下前動脈卡內聽動脈 P*大腦后動脈 Cip.小腦下后動脈 Th丘腦穿動脈Sp腑祇體壓部分支小腦下后動脈：是椎動脈的最大分支，其近側部有恒定的一個大裨曲，裨曲全部是凸向外。這種 裨曲的局部位置正在橋小腦角的范圍，手術時應注意。通常從平橄欖下端附近從椎動脈發(fā)出，經9-11神經根絲之前，向后上方行。至繩狀體附近，發(fā)出脈絡膜支后，再彎向后下達扁桃體內側面中部分為內外 兩個二級分支。內側支即下蚓動脈，在正中線附近分為前后兩支，前支細小，后支粗大。沿蚓垂，蚓錐 的側面向后達蚓葉，蚓結節(jié)。有時達山坡下緣

2、與上蚓動脈形成明顯粗大的動脈吻合。外側支：較大，在扁桃體內側面先向后，再轉向前外，在扁桃體外側緣分為數(shù)支，斜向后外，遠達水平裂，末梢至下半月 葉與小腦上動脈吻合。小腦下后動脈分布于扁桃體內側面，下外側面后部，二腹葉等的內側部及下半月 葉，還發(fā)支從下內側面及后面穿至齒狀核。以分布至下蚓部的為小腦下后動脈，未分布至下蚓部的為小 腦下前動脈。小腦下后動脈還發(fā)支至延髓，供應下橄欖核以后和面神經核以外的區(qū)域。圖希 小的F前劫味與展神經的關系C口0例）迷路動脈：細長，多從下前動脈發(fā)出。伴聽神經入內聽道，居面，聽神經間，分蝸支與前庭支入 內耳。動脈血液減少時，可以引起惡心，嘔吐及眩暈等平衡障礙，如同時伴失聽

3、，提示為椎基動脈系統(tǒng) 的疾病。腦橋動脈：為基底動脈兩側及后面發(fā)出的動脈，一般左右側各有4-5支，沿腦橋前面向外側行，有些在前外側面穿入，有些在后外側穿入。從基底動脈后壁近腦面發(fā)出的許多細小的小動脈，從基底動脈 溝緣穿入腦實質內，上端及下端還有一引起細支，分別入腳間窩，延髓腦橋溝內，分別命名為腦橋前內 側動脈，腦橋前外側動脈，腦橋外側動脈和腦橋后動脈。前內側動脈和前外側動脈屬于旁正中動脈，腦 橋外側動脈屬于短環(huán)旋動脈，腦橋后動脈屬于長環(huán)旋動脈。小腦下前動脈：從基底動脈下1/3段發(fā)出的最多。向后外斜行，橫過面聽神經的前面/后面/穿過兩神經根之間，達絨球外上方彎向下內，形成一個凸向外的裨。最后分為內

4、側支和外側支。分布于小腦下 面的前外側部。內側支行向內，至小腦下面再彎向外，分布于小腦下面的前外側部，發(fā)育特別好時，可 繞過絨球向內達扁桃體下面，再彎向外而分布。外側支細小，沿腦橋臂向外行，經小腦邊緣達水平裂。其起始段還發(fā)出一些小支至腦橋，延髓，及 678對腦神經根。在小腦前外側緣還發(fā)出小支繞過腦橋臂至齒狀核。小腦上動脈：內側支，較大，向后內行，在小腦上緣內側部與上丘側面之間分為2-3支，最內側的一支叫上蚓動脈，在山頂前緣分為前后兩支。前支向前至小腦舌及中央葉，后支向后，一般再分為兩個 小支，一個小支至中線的一側沿山頂，山坡，蚓葉，與下蚓動脈之支形成明顯的吻合，另一小支，沿上 蚓與半球之間向后

5、行。內側支的其他分支，分布于中央葉，前后方葉及上半月葉的內側部。外側支：較 小，行于三叉神經根的后外側，經小腦前上緣外側至小腦下面的下半月葉，二腹葉的外側。大腦后動脈：在腦橋上緣由基底動脈發(fā)出后伴動眼神經和小腦上動脈的上方，繞大腦腳向后行，越過海馬溝經海馬裂向后，再橫過海馬回后端深入距狀裂。再向后分為距狀裂動脈與頂枕動脈。大腦后動脈分出后，向外行一短距離，即與后交通動脈吻合，形成動脈環(huán)。一般以與后交通動脈的吻合點為界， 把大腦后動脈分為交通前段與交通后段。從發(fā)生過程來看，大腦后動脈是頸內動脈發(fā)出的分支，椎基動 脈發(fā)育后，血液改變?yōu)橛苫讋用}而來。因此大腦后動脈交通前后段與后交通動脈的關系里為復

6、雜。大腦后動脈皮質支：1顆下前動脈。在海馬回溝處以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，行向前外，越過海 馬回前部，分為前后兩支，達顆上回前部繞至背外側面。其根部發(fā)出一些小支入海馬裂。2顆下中間動脈 在海馬裂中部以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，經海馬回中部入側付裂。3顆下后動脈：在海馬裂后部的以獨立干從大腦后動脈發(fā)出，越過海馬回及側付裂后部，斜向后外達梭狀回后部及舌回，并繞至枕葉背外側。4距狀裂動脈：為大腦后動脈的終支。多在海馬裂后部越過海馬回，深入至距狀裂底部至頂枕裂匯合處， 分為距狀裂動脈與頂枕動脈。距狀裂動脈沿裂向后行，繞至枕極外面，達月狀溝或枕外側溝以后部分而 分布。5頂枕動脈：為大腦后動脈終支之一。沿頂

7、枕裂底部向上外行，分支于頂葉及楔前葉后部，并繞至 背外側面。大腦后動脈的中央動脈：一般從交通前段發(fā)出，經腳間窩穿入的屬于后內側中央動脈。從交通后段發(fā)出的屬于后外側中央動脈。后內側中央動脈： 也叫后穿動脈，一般從大腦后動脈交通前段發(fā)出3-7支小的中央動脈，總的叫腳間窩動脈。 入灰結節(jié)，乳頭體，丘腦的，屬后內側中央動脈， 其中1-2支最大, 叫丘腦穿動脈。另有一些小支向下至中腦，為中腦前內側和前外側動脈。丘腦穿動脈：從大腦后動脈交 通前段根部發(fā)出，是后內側中央動脈中較粗大的一支。出后穿質入腦實質后，分出一個小支，平丘腦底部行向后上方。本干在平丘腦下部溝處向外行，經中間質塊后下部轉向外上方達內囊。后

8、外側中央動脈從大腦后動脈交通后段發(fā)出，也有從交通前段發(fā)出的，包括以下幾支：1丘體動脈：多從大腦后動脈交通前段發(fā)出，伴小腦上動脈繞大腦腳向后行，分布于四疊體及松果體。 2脈絡膜后外動脈：恒定地在大腦腳 外側面從大腦后動脈交通后段發(fā)出。向外行，在海馬回鉤附近進入脈絡膜裂至側腦室下角，形成脈絡膜叢。由叢發(fā)支至尾狀核及丘腦。在未進入脈絡膜裂前發(fā)出膝狀體丘腦動脈。圖40布I庫突一人手旌連蝴<C-L f?）I.大腦后動脈就小施上訕除m » 拉奇時武鵬oe后把了%一明,.器動腓的甘般為一師一大腿后動腓的舟段 邙*.水腦下井動H和內聽均胎CU>.小先下后助壽大腦后動脈造影的解剖分段：P1

9、:在前后位片是水平向外的一段。P2是圍繞中腦上行的一段。側位片這段微凸彎，并發(fā)出脈絡膜后內動脈。P3段：從P2段向外發(fā)出的顆支。P4段：為從P2段向上發(fā)出的 頂枕裂動脈和距狀裂動脈 。1）前后位片，P2和P4交界點是兩側 大腦后動脈最接近的地方，正好是小腦幕切跡的后緣。2）大腦后動脈：一般在側位片 C-L線（前床突到人字縫尖的連線）之下，顱后窩腫瘤時，大腦后動脈可以上移至C-L線上。大腦后動脈的應用解剖：1動眼神經在后動脈與小腦上動脈之間，任何一支發(fā)生動脈瘤時，可能壓迫動眼神經，導致眼球運動障礙。2 由于顱內壓增高發(fā)生海馬疝時，大腦后動脈可以愛小腦幕游離緣的壓迫，引起枕葉的梗死，發(fā)生雙關性偏盲

10、。如兩側枕葉梗死，將導致皮質性失明，但瞳孔對光反射存在。3丘腦膝狀體動脈阻塞，結果是丘腦綜合癥，即痛溫感覺消失，并伴隨有特殊的不愉快感覺。聽神經瘤手術：聽神經瘤為顱內常見的良性腫瘤，發(fā)病率約占顱內腫瘤的8一12。占小腦橋腦角腫瘤總數(shù)的75 一 95。腫瘤起源于第8 顱神經前庭支的神經踏，位于內耳孔處。按腫瘤生長方向大小與臨床表現(xiàn)將腫瘤分為四期。第1 期：腫瘤小，僅累及聽神經、出現(xiàn)頭昏、眩暈、耳嗚與聽力減退。第2期：腫瘤直徑約 2cm,引起面神經與三叉神經損害癥狀。第 3期：腫瘤直徑達 3cm以上，累及9、10、 ll 顱神經，出現(xiàn)吞咽困難，嗆咳、發(fā)音嘶啞，同時可累及小腦，引起共濟失調。第4 期

11、：腫瘤已壓迫腦干，或使腦干移位，引起腦積水、顱內高壓及腦干癥狀。CT、 MRI 掃描、腦干聽覺誘發(fā)電位等。可早期確診。手術方法的改進與顯微手術技術的應用，常能達到腫瘤全切。同時保存面神經，并爭取保留聽神經。早期手術尚有可能使聽力部分恢復。但是，腫瘤巨大者有時難以達到全切。熟悉小腦橋腦角的局部解剖與選擇適當?shù)氖中g方法，對提高手術成功率十分必要。小腦橋腦角: 前界是巖骨、巖上竇、三叉神經；外側面 是巖錐背面、內耳孔和乙狀竇：內上方 是小腦幕及裂孔，內面前 是腦干。內后面 為小腦半球的側面。下面 是舌咽、迷走、副神經，并有小腦下后動脈發(fā)出的小動脈支伴行。此區(qū)內有面，聽神經斜行通過。面神經長約2cm,

12、聽神經瘤時，將面神經向前下擠壓， 可拉長達4 5；前內側面為橋腦與延髓腫瘤生長過程中，向前推壓面神經與三叉神經。有時腫瘤巨大，可通過裂孔向上入顱中窩。向內擠壓腦干，超越中線。向下壓迫舌咽、迷走神經，尚可伸入枕骨大孔，個別者可長入頸內靜脈孔。內耳孔與內聽道多受破壞而擴大。腫瘤的血供來自小腦下前/小腦下后/內聽動脈/基底動脈。腫瘤的引出靜脈匯入巖上竇、巖下竇。常用為枕下乳突(乙狀竇)后入路，經迷路入路與經小腦幕上入路。經枕下乳突后入路：于乳突后直切口由項上線上5cm 下至頸 4 平面，切開皮膚，皮下和肌層達枕鱗， 用自動牽開器牽開切口(2)開顱： 在上項線下方作枕骨鉆孔，視腫瘤大小擴大骨窗，一般形

13、成4X4cm骨窗。上界達橫竇下緣，外達乳突氣房(不打開氣房)，向下至枕骨大孔，腫瘤巨大時尚可切開寰椎后弓，內側達中線或超過中線。放射狀切開硬膜，絲線懸吊。用腦壓板將小腦半球向內側牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液使顱內壓減低。沿巖骨外側向內探查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤。聽神經瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫瘤有退變，囊性變者呈黃褐色。有時腫瘤表面與蛛網(wǎng)膜粘連或由腦脊液積蓄形成囊腫。先電凝腫瘤包膜，縱切，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內腫瘤切除。如切除腫瘤時出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進入腫瘤下段。電凝供瘤血管后，再繼續(xù)囊內切除腫瘤。切除瘤組織愈多腫瘤包膜塌陷愈好，有利于腫瘤切除。將腫瘤下段自9 10 11

14、 顱神經分開再游離腫瘤內側面與上極。游離下極時必須先電凝供應腫瘤的動脈分支。而后將腫瘤自三叉神經分離，如腫瘤已向上突入小腦幕裂孔，小心將腫瘤向下牽拉以便分塊切除。將腫瘤包膜牽向外側，看清位于腫瘤前下方的面神經，使面神經包膜游離至靠近內耳孔處。再將腫瘤由內耳處切斷，摘除腫溜。殘留于內耳孔內的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開內耳退后壁，顯露內耳道內的腫瘤部分，將其切除，勿損傷面神經。囊內基本切除后，由于其內側面與腦干粘連緊密或嵌入腦干內時有時極難分離，如強行剝離，將加重腦干損傷。手術可作到大部切除，而采用雙極電凝將腫瘤殘余部分電凝，破壞瘤組織。仔細止血、沖凈傷口?？p合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層

15、。(7)如腫瘤巨大，超過中線，作顱后窩中線切口，行廣泛顱后窩減壓。從側切口切除腫瘤，有利于腫瘤的充分顯露與切除。術后亦便于減壓，使術后經過較干穩(wěn)。術中注意要點：(1)探查與游離腫瘤時切勿撕斷腫瘤供血動脈，因動脈撕斷后回縮，由于手術野深，止血非常被動，且易誤傷重要的組織結構。(2)勿損傷腦干及腦干供血動脈，以免術后發(fā)生腦干梗塞、腦干水腫，造成腦干功能衰竭等嚴重后果。(3)注意保護5 7 顱神經勿受損傷。在瘤下極將后組路神經用棉片覆蓋保護。(4) 止血徹底以免并發(fā)術后血腫。術后加強護理，有三叉神經、面神經同時損傷時，用眼罩保護患側眼球，以防發(fā)生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經損傷時，防止誤吸

16、造成的肺炎和窒息。并發(fā)癥：(1)腦膜炎術后局部壓迫包扎不夠形成假性囊腫，繼發(fā)感染，(2)面神經損傷。(3)腦干損傷 損傷其供應動脈。(4)第 9、 l0 顱神經損傷。(5)第 5、 7 顱神經損傷引起角膜潰瘍。經小腦幕聽神經瘤切除術：(1)聽神經瘤體積巨大經裂孔向前上生長入顱中窩。(2)聽神經溜經一側枕下乳突后入路手術，未能達到全切，靠小腦橋腦角上部及小腦幕裂孔處尚殘留底結節(jié)壓迫腦干。手術步驟：做顳頂枕瓣；頭皮切口起自頸后向上繞過頂結節(jié)，沿矢狀線轉向忱部，再沿上項線達乳頭上方。皮瓣向枕下翻轉，靠切口鉆5 6 個鉆孔，形成骨辯，翻向頸側。沿巖骨將顳葉后部與枕葉抬起，用蛇形固定牽開器牽開腦組織，向

17、深部沿小腦幕進入小腦幕裂孔區(qū)。小腦幕有時包含擴大的靜脈引向巖上竇、直竇.有橋靜脈與枕葉通連，后者應電凝。裂扎區(qū)一般都能發(fā)現(xiàn)聽神經瘤的上極。腫瘤呈結節(jié)狀，用絲線將小腦幕游離緣縫線作牽引，于巖骨嵴后1cm 處將小腦幕切開。敞開小腦幕裂孔，可見到聽神經瘤的前極和腫瘤的主體。中腦、橋腦被腫瘤向后向內惟壓。探明腫瘤與三又神經根外展神經、大腦后動脈與小腦上動脈的關系。打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜，進入環(huán)他與橋池，分出腫瘤前極及其供應動脈支，于進入腫瘤處將其一一屯凝切斷。游離腫瘤內側面、使之與三叉神經根及曬干分離。在腫瘤的上面電凝包膜和血管然后將腫瘤切開，由包膜內切除大部分瘤組織。腫瘤質地較軟者，易于刮除或吸除，用雙極電

18、凝或棉片壓迫止血(圖3)。若腫瘤硬韌，需用尖刀分塊切取。待腫瘤體積縮小，包膜部分塌陷后繼續(xù)游離腫瘤下極，小心電凝切斷進入腫瘤的供血動脈支，使腫瘤大部分游離最后游離腫瘤到內耳孔部徽 , 徽位。在游離過程中將腫瘤問后外輕輕牽引探查位于腫瘤前線的面神經，一般該神經受壓呈弧形，小心將面神經自腫瘤前面分開并予以保護。將游離出的腫瘤分塊切除(圖 4)。內耳孔內殘余的瘤組織可磨除內耳孔后壁予以切除。池內放置引流管作閉式引流?？p合穎頂枕部硬腦膜并懸吊止血，逐層縫合切口。術中注怠要點(1)勿傷及腦干及其供血動脈。(2)注意保護面神經與三叉神經，勿將神經撕斷。(3) 嚴密止血。小腦橋腦角腦膜瘤切除術小腦橋腦角是顱

19、內腦膜瘤多發(fā)部位之一，約占顱內腦膜瘤的10左有。腫瘤的基底附著干乙狀竇、巖上竇、巖下竇或頸內靜脈孔附近。其部位貼近小腦幕，位于小腦橋腦角前上或外側。腫瘤增大常累及鄰近的顱神經并壓迫小腦與腦于。有的腦膜瘤向上經小腦幕裂孔向顱中窩生長至鞍背之后方。此類腦膜瘤血運十分豐富。一部分供血動脈由硬腦膜進入腫瘤基底部，一部分直接來自椎基底動脈的分支。由于腫瘤部位很深，瘤體較大并附著干硬腦膜竇的部位，手術切除有時相當困難，必須顯露良好，小心操作和止血。臨床表現(xiàn)多有典型的小腦橋腦角綜合征，類似聽神經瘤，但前庭功能與聽力障礙通常較聽神經瘤為輕，內耳孔也不擴大。手術步驟 顱后窩開顱同枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術。

20、但腫瘤較大者，骨窗應盡量擴大，并打開枕骨大孔及寰推后弓，以利擴大手術顯露和減壓：辯形或放射狀切開。按聽神經瘤切除術的步驟從側面將小腦半球向中線牽開，顯露腫瘤。腦膜瘤呈結節(jié)狀，瘤體大小不一表面血管很豐富。盡可能地在切除腫瘤之前將進入瘤體的供血動脈電凝、切斷 以減少出血。(3) 腫瘤切除：腫瘤體積較小者在腫瘤的腦膜基底部逐步電凝與分離，使其腫瘤由硬腦膜脫離。用絲線縫吊腫瘤，向外側輕輕牽引?？辞逦挥谀[瘤前面與內側面的供血動脈勿損傷靜脈竇，同時將腫瘤附近的三叉神經、面神經予以保護將腫瘤整個游離切除。處理較大的腫瘤在電凝切斷供血動脈后，切開腫瘤包膜作瘤內分塊切除，使腫瘤體積縮小，再游離腫瘤進行全切。如腫

21、瘤巨大。已經與腦干或重要顱神經緊密粘連，不能盲目地強求將腫瘤全切。殘留的瘤組織用電凝燒灼處理。如腦膜瘤體積巨大，尚可采用顱后窩雙切口的手術方法。作顱后窩中線切口行廣泛的顱后窩減壓，由側切口行腫瘤切除。有利于腫瘤顯露、切除和術后減壓。腫瘤同時向顱中窩發(fā)展的，采用小腦幕上、下聯(lián)合入路切除腫瘤。(4)仔細止血、沖凈傷口，硬腦膜不縫合。瘤床部位放置引流管行閉式引流。逐層纏合肌肉、皮下與皮膚層。術中注意要點(1)術中控制出血，防止發(fā)生難以控制的深部出血，不能盲目用手指創(chuàng)除腫瘤以免造成深部大出血和嚴重損傷腦干。(2)保護5 7 8 與9 10 顱神經與腦干：(3)勿損傷領內靜脈孔部位避免靜際竇大出血。主要并發(fā)證：同4， 3 5“聽神經瘤手術”。小腦橋腦角膽脂疤切除術：膽