最全的外科補液

1、一水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。* 1、腎排尿：一般每日尿量約1000 1500mL。每日尿量至少為 500mL,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物 3540g,每15 mL尿能排出1g固體廢物。* 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL o這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚喪失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每 升高1C,從皮膚喪失的 水份將增加100mL。* 3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL o這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。* 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液 8200mL，其中絕大部分重吸收，只有

2、100mL左 右從糞排出； 胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3-5倍。* 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000-2500mL o其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。* 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000 2500mL。這些水份 主要來自飲水 1000-1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的 水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份（內(nèi)生水）約200 400mL。一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水 的額外喪失，減去內(nèi)生水， 2000mL就是最低生理需要量。（二電解質(zhì)*1、鈉離子（Na+）:細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)

3、胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多 鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。一6g6g。* 2、鉀離子（K+）:細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。 腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約 35g,正常需要量也是此數(shù)值。* 3、氯離子（Cl-）:細(xì)胞外液主要陰離子。* 4、碳酸氫根離子（HCO3-）:細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-,常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐

4、喪失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。* 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補充生理鹽水 500mL, 10%氯化鉀2030mL,其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL o葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出， 因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。三滲透壓* 正常血漿滲透壓為 300mosm/L,滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)

5、過下 丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿 量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之 亦然。四酸堿平衡 7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是 HCO3-/H2CO3 二者之比為 20/1;體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)： 通過增減 CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的 H2CO3濃度。當(dāng) H2CO3濃度增高時，呼吸加深加 快，加速CO2排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，

6、具體途徑是： a主要靠 H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌 HN4+以帶出 H+；c直接排出 H2SO4和 HCl 等。二、體液失衡一脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足（如長期禁食卜排汗量過多（如高熱）造成。由于失水大 于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨 床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2% 4%;中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4% 6%;重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的 6%以上。高滲性脫水血鈉大于 150mmol/L,治療以補水5%葡萄糖 為主

7、。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大 于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后 期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為/kg;中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，一/kg;重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，一/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于 135mmol/L ,中度血鈉小于 130mmol/L ,重度血鈉小于 120mmol/L。治療先補等 滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液喪失如大面

8、積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等引起。喪失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液喪失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變 為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%;中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4% 6%;重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的 6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。二低血鉀血清鉀低于 3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝 入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀喪失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排 出過多。低血鉀

9、的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱 或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖 變化T波低平或倒置，出現(xiàn) u波。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給 藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。三高血鉀血清鉀高于 5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排 出減少，體內(nèi)鉀分布異常如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外。高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常， 心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；

10、其次應(yīng)及時降鉀堿化血液，輸入葡萄糖 胰島素；排鉀透析或應(yīng)用離子交換樹脂；抗鉀靜脈輸入葡萄糖酸鈣。四代謝性酸中毒* 代謝性酸中毒外科最常見。 引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多如休克，發(fā)熱等；堿喪失過多如腸梗阻，腹瀉，腸痿等；腎排酸障礙。* 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體也有爛堇果味植神萎靡， 頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35, HCO3-下降，尿呈酸性。* 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒 可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是 5%碳酸氫鈉，給藥劑量1t算公式為：5%碳酸氫

11、鈉mL=24-血測得HCO3-值X體重kgX0.7, 一般先給計算量的 1/2,防止補酸過度。五代謝性堿中毒* 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸喪失過 多，導(dǎo)致體內(nèi)2HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。* 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低； 手足抽搐。* 代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒 可以通過補等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。三、補液（一）制定補

12、液計劃* 1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入院前可能喪失水的累積量；估計病人昨日喪失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸痿等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1C,每千克體重應(yīng)補3-5mL液體）；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗喪失的液體量等；每日正常生理需要液體 量，以2000mL計算。* 2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酎等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性?體常用： 5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。* 3、怎么補？具體補

13、液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容 時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時 250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露 醇脫水時速度要快。二補液原則* 1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液喪失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。 為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。 葡萄糖液體雖然也是 等滲的甚至是高滲的（如10%葡萄糖），但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢 復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的 血鉀不一定低，

14、再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量到達(dá)每小時 40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。* 2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒， 常用5% 碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入 5%碳酸氫鈉100毫升。* 3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水 使血壓上升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。* 4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。(三)安全補液的監(jiān)護(hù)

15、指標(biāo)* 1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5-10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不 足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，假設(shè)血壓升高，CVP不變，為血容量不足；假設(shè)血壓不變，而 CVP升高，為 心功能不全。* 2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；假設(shè)充盈明顯甚 呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。* 3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；假設(shè)變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重 或發(fā)生心功能不全。* 4、尿量：尿量正常(每

16、小時50mL以上)表示補液適當(dāng)。* 5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。圍術(shù)期液體需要量對圍術(shù)期液體需要量的估計，應(yīng)當(dāng)從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液 體治療需要量。1維持性液體治療指病人術(shù)前因進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體喪失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸喪失的水分，機體能量消耗的25%用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起1水分喪失。機體每日能量消耗的估計有兩種方法：以體重為單位計算方式：010kg 為 100kcal/kg/d; 1120kg 為 50kcal/kg/d; 20kg 以上為 20kcal /

17、kg/d:以體外表積單位計算18002000kcal/m2/d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10X 100+10X 50+40X202300(kcal/d)。那么，該病人的隱性失水量為2300X0.51150(ml /d)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分喪失。根據(jù)測算，每100kcal能量的消耗約可引起 65m1水份喪失。因此，體重為 60kgX23001495(m1)。此外，機體每消耗1kcal的能量，還可經(jīng)生化反應(yīng)產(chǎn)生x 2300345(m1)。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-3452300(m1),即相當(dāng)于 1ml/kcal/d。2 .補償性

18、液體治療補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w喪失進(jìn)行補充。 它包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為110kg按4ml/kg/h, 1120kg按2ml/kg/h, 21kg以上按1ml/kg/h。體重 60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：10X 4+10 X 2+40 X1100(ml/h)。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量： 麻醉和手術(shù)喪失量：小手術(shù)喪失量為 4ml/kg/h,中等手術(shù)為 6ml/kg/h,大手術(shù)為8mi /kg/h：額外喪失量，主要為手術(shù)中出血量。3 .圍手術(shù)期液體量的估算根據(jù)上面的表達(dá)，體重為60kg的病人,經(jīng)術(shù)前 8小時

19、禁食禁飲，接受 3小時中等大小的手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計算如下：(2300 X 8/ 24)+(100 X 8)+(6 X 60 X 3)+ 出血量 2647+ 出血量(m1)值得注意的是，上述理論計算值只能用于指導(dǎo)臨床實踐，作為參考。在實際工作中，還 應(yīng)根據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進(jìn)食進(jìn)飲情況等）和監(jiān)測結(jié)果作出判斷。而且，在補液的過程中，還要考慮液體的組成（晶體、膠體、張力、全血或成分血 ）和補液的時機和速度，并根據(jù)輸 液的反應(yīng)和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整補液方案，這樣才能維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝 平衡。臨床補液分析對于標(biāo)準(zhǔn) 50kg病人,除外其他

20、所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為 2500 -3000ml,下面我講補液的量和質(zhì)：一。量：1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于 37攝氏度，每升高一度，多補 3 5ml/kg。3。特別的喪失：胃腸減壓；腹瀉；腸痿；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持經(jīng)呼吸 道蒸發(fā)增多二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250 300g 5% 葡萄糖注射液規(guī)格 100ml ： 5g ,250ml:,500ml ： 25g 10%葡萄糖注射液規(guī)格 100ml ： 10g,250ml ： 25g,500ml ： 50g 2。鹽，一般指氯化鈉，4-5g0.9%氯化鈉注射液：取 0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸儲水中，稀釋

21、到 100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格 100ml:,250ml:,500ml:3。鉀，一般指氯化鉀，3-4g10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml ： 1g 。一般10%氯化鉀注射液 10-15ml加入萄糖注射液 500ml）4 .一般禁食時間 3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪。三還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝 功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情 況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，

22、鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補20%脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加 RI,按5: 1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如 3: 1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標(biāo)準(zhǔn) 50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10% GS41500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,你算一下和我前面講的是否吻合。燒傷國外早就有各種燒傷早期補液公

23、式，Brooke公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結(jié)出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml小兒2.0ml，另加水分，一般成人需要量為2000ml,小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一:0.75;補液速度：開始時應(yīng)較快，傷后 8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個 24小時的一半，水份仍為2000ml。國內(nèi)另一常用公式，即n、出度燒傷面積X 100±1000=燒傷后第一個 24小時補液總量

24、ml過重過輕者加減 1000ml。總量中，以2000ml為基礎(chǔ)水分補充。 其作1/3為膠體液，2/3 為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個 24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有

25、學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個 24小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酎、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面防止

26、單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。假設(shè)深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml,每4小時1次。如效果不明顯時， 可加用或改用利尿酸 鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調(diào)，任何

27、公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要防止補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)以下輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。假設(shè)病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可

28、能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘 120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，說明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多說明心輸出能力差

29、。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓PAP和肺動脈楔入壓PWAP以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。歷史與進(jìn)展:20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation) o營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)Tissuespecific Nutrent、代謝調(diào)理 (Metabolic

30、Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino AcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的 質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就 截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外痿、放射性 腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐化療等、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔

31、潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN對治療有益： 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食。腸外痿。腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過 57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。大劑量化療病人。3、 應(yīng)用TPN價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕

32、度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應(yīng)用：胃腸功能正常5、 1f TPN少于5天。6、 需要盡早手術(shù)，不能因 TPN耽誤時間。7、 病人預(yù)后提示不宜 TPN,如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal熱量。正常人肝糖元 100克, 肌糖元150400克但在肌肉內(nèi)，活動時利用禁食 24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。1克相當(dāng)于產(chǎn)生 9Kcal熱量。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于 30克2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。 肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量NPC。基礎(chǔ)需要量：熱卡2530Kcal/kg d ,氮 0.120.2 g ; NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度 TSF但與同年齡理想值相比較：3540%重度(Depletion) ; 2534% 中度；V 24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后比照。平均理