茵特里院士工作站建設項目申請書

1、廣東省產(chǎn)學研合作院士工作站申報書編號： 專題編號： 技術領域： 專題名稱： 廣東省產(chǎn)學研合作院士工作站申報書項目名稱：計劃類別：承擔單位：通訊地址：郵政編碼：單位電話：傳真：項目負責人：聯(lián)系電話：手機：項目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機：電子郵箱：縣（區(qū)）主管：推薦單位：申報日期：年月日廣東省省部產(chǎn)學研結合協(xié)調(diào)領導小組廣東省中國科學院全面戰(zhàn)略合作領導小組二一二年十二月制辦公室一、申請單位基本情況院士工作站名稱院士工作站申報單位基本信息申報單位名稱負責人電話手機聯(lián)系人電話聯(lián)系地址郵編院士姓名院士所在單位申報單位已建立的經(jīng)認證的省級以上研發(fā)機構名稱已建立國家級創(chuàng)新平臺分支機構名稱院士工作站申報單位現(xiàn)狀與工

2、作基礎辦公場地(面積)服務設施資產(chǎn)數(shù)量萬元已開展產(chǎn)學研合作的高校、科研機構數(shù)（所）現(xiàn)有科技人員（個）累計校企、研企合作項目數(shù)（項）技術團隊獲市以上各類科技獎 勵 項目數(shù) （項）當年研發(fā)經(jīng)費（萬元）設立博士（后）工作站1有2.無參加產(chǎn)學研戰(zhàn)略聯(lián)盟（名稱）企業(yè)科技特派員共 人申報單位近三年承擔國家科技項目和經(jīng)費情況1.863 計劃2.973 計劃3. 國家科技支撐計劃 4. 其他計劃， 總經(jīng)費： 萬元申報單位近三年承擔省、市科技項目和經(jīng)費情況省級項目項，市級項目項，獲省級產(chǎn)學研結合項目項，總經(jīng)費 萬元近三年知識產(chǎn)權狀況發(fā)明專利申請數(shù)項實用新型專利申請數(shù)項授權數(shù)項授權數(shù)項申報單位上年度經(jīng)濟指標工業(yè)總

3、產(chǎn)值(萬元）銷售收入 （萬元）出口創(chuàng)匯（萬美元）納稅總額 （萬元）稅后利潤（萬元）二、申請項目基本情況表項目基本信息：項目名稱項目起止時間年 月-年 月項目進度：時 間 進 度主要內(nèi)容年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 院士工作站負責人編號姓名年齡學歷職務職稱分工所在單位簽名主要參與院士工作站建設的科技人員編號姓名年齡學歷職務職稱分工所在單位簽名項目完成后的考核目標：院士開展的戰(zhàn)略咨詢和技術指導次數(shù)院士及院士團隊年進站工作時間院士年進站次數(shù)聯(lián)合培養(yǎng)的企業(yè)創(chuàng)新人才的數(shù)量聯(lián)合獲得的資質(zhì)認證數(shù)量聯(lián)合形成的技術創(chuàng)新平臺建設數(shù)量引進院士及其團

4、隊科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量聯(lián)合培育的國家重大項目數(shù)量聯(lián)合形成的技術標準數(shù)量聯(lián)合申請或授權的專利數(shù)量聯(lián)合爭取的國家、省級等科技計劃項目數(shù)量聯(lián)合形成的新產(chǎn)品、新工藝、新技術數(shù)量年新增產(chǎn)值（萬元）年新增利稅（萬元）年出口創(chuàng)匯（萬美元）其他本項目研究內(nèi)容是否涉及實驗動物：是否 本項目是否已有風投介入：是否投資機構或個人廣東省其他投資金額（萬元）填寫股權比例填寫%風投介入的項目名稱填寫三、院士工作站建設方案摘要院士工作站建設的主要目的和任務（重點說明院士及其團隊將如何帶動廣東產(chǎn)業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和科技隊伍建設等）（300 字）院士工作站建設的已有基礎和成效（200 字）院士工作站的管理體制、運行模式和主要特色

5、（包括院士工作站建設合作各方任務分工及責權利劃分）（200 字）廣東省產(chǎn)學研合作院士工作站申報書院士工作站建設資金預算和經(jīng)費籌措情況（重點說明申請省撥資金的預算及主要用途）（200 字）院士工作站建設 的保障措施（包括后勤配套、提供的辦公面積、實驗場地、儀器設備種類和總值、研究經(jīng)費及來源、科研助手配備等情況）（300 字）四、項目經(jīng)費情況表經(jīng)費籌集情況：(單位：萬元)總投入經(jīng)費：省財政專項資金自籌資金合計自有資金貸款地方政府配套其它已投入經(jīng)費新增經(jīng)費政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經(jīng)費預算：(單位：萬元)總經(jīng)費省科技廳經(jīng)費支出經(jīng)費經(jīng)費額用途說明經(jīng)費額用途說明(一)直接費用1、設備

6、費2、材料費3、測試化驗加工外協(xié)費4、燃料動力費5、差旅費6、會議費7、國際合作與交流費8、出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權事務費9、租賃費10、人員費11、專家咨詢費12、直接費其他支出（二）間接費用合計注：間接費不超過申請省科技廳項目經(jīng)費的 5%。廣東省產(chǎn)學研合作院士工作站申報書五、主承擔單位及參與單位分工及經(jīng)費分配情況主承擔單位及參與單位分工情況及經(jīng)費分配情況主承擔單位(名稱及蓋章)工作分工經(jīng)費預算分配情況總經(jīng)費（萬元）省科技廳經(jīng)費（萬元）參與單位 1 (名稱及蓋章)工作分工經(jīng)費預算分配情況總經(jīng)費（萬元）省科技廳經(jīng)費（萬元）參與單位 2(名稱及蓋章)工作分工經(jīng)費預算分配情況總經(jīng)費（萬元）省科技廳經(jīng)費（萬元）其他單位名稱(多個單位；分隔，名稱及蓋章)工作分工經(jīng)費預算分配情況總經(jīng)費（萬元）省科技廳經(jīng)費（萬元）六、審核意見表申請單位申報意見負責人：合作單位意見（公章）年月日合作單位意見（公章）年月日合作單位意見（公章）年月日合作單位意見（公章） 年月日