動(dòng)脈粥樣硬化最新版本

1、整理課件1動(dòng)脈粥樣硬化整理課件2動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化atherosclerosis, AS心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病彌漫性病變整理課件3動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化arteriosclerosis泛指動(dòng)脈壁增厚、失去彈性、硬化性的一類疾病AS（最常見，最危險(xiǎn)，尤其冠狀動(dòng)脈）細(xì)動(dòng)脈硬化arteriolosclerosis：細(xì)小動(dòng)脈的玻璃樣變，常見于高血壓病和糖尿病動(dòng)脈中層鈣化：很少見，中膜鈣鹽堆積整理課件4基本病變基本病變整理課件5病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素：整理課件6高脂血癥高脂血癥Hyperlipidemia 血漿總膽固醇（TC）或甘油三酯（TG）異常增高 血脂以脂蛋白形式 （乳糜顆粒C

2、M、極低密度脂蛋白VLDL、低密度脂蛋白LDL、中等密度脂蛋白IDL、高密度脂蛋白HDL） LDL（主要）、VLDL導(dǎo)致AS HDL預(yù)防AS LDL膽固醇與冠心病（CHD）正相關(guān)整理課件7 LDL ox-LDL（最重要的致粥樣硬化因子） 損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞（SMC） 不能被正常LDL受體識(shí)別，被巨噬細(xì)胞的清道夫受體識(shí)別而快速攝取 泡沫細(xì)胞 HDL膽固醇逆向轉(zhuǎn)錄 清除動(dòng)脈壁膽固醇，防止AS HDL防止LDL氧化，競(jìng)爭(zhēng)抑制 LDL、VLDL、TG升高 AS和CHD指標(biāo)整理課件8高血壓高血壓（尚不清楚）（尚不清楚） 血流對(duì)管壁的機(jī)械壓力與沖擊 血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)通透性增加 脂質(zhì)蛋白易滲入

3、內(nèi)膜，單核細(xì)胞和血小板黏附遷入內(nèi)膜，中膜SMC遷入內(nèi)膜，促進(jìn)AS發(fā)生 通過Ca2+阻滯劑和降血壓治療，可減少CHD發(fā)生整理課件9吸煙吸煙血管內(nèi)皮舒張功能受損CO致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷使LDL易于氧化某種糖蛋白，激活導(dǎo)致血管SMC增生整理課件10致繼發(fā)性高脂血癥致繼發(fā)性高脂血癥糖尿?。篢G、VLDL升高；高血糖使LDL易于氧化高胰島素血癥：促進(jìn)SMC增生甲狀腺功能減退&腎病綜合征：高膽固醇血癥，LDL增高整理課件11p遺傳因素遺傳因素：LDL受體基因突變p性別與年齡性別與年齡：雌激素改善血管內(nèi)皮，降低血膽固醇p代謝綜合征代謝綜合征：高血壓以及葡萄糖、脂質(zhì)代謝異常其他因素其他因素整理課件

4、12脂質(zhì)滲入學(xué)說損傷-應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說動(dòng)脈SMC增殖/突變學(xué)說慢性炎癥學(xué)說單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制整理課件13 小、致密LDL進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，刺激SMC增殖，與動(dòng)脈壁基質(zhì)中硫酸軟骨素蛋白多糖作用脂質(zhì)滲入學(xué)說整理課件14損傷-應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說 各種外界刺激因素在成內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生損傷，血漿成分（包括脂蛋白）侵入動(dòng)脈壁，同時(shí)血小板黏附，聚集釋放各種活性物質(zhì)加劇損傷。損傷的內(nèi)皮細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，一方面激活單核細(xì)胞聚集，吞噬形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞，另一方面，SMC增生，經(jīng)LPL受體介導(dǎo)吞噬脂質(zhì)，形成SMC源性泡沫細(xì)胞整理課件15動(dòng)脈SMC增殖/突變學(xué)說 SMC受各種誘導(dǎo)因素發(fā)生突變，如血小板

5、的增殖因子，誘導(dǎo)SMC遷移，激活LDL受體每增加脂質(zhì)的積聚整理課件16慢性炎癥學(xué)說 慢性炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，C反應(yīng)蛋白刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘連分子，抑制NO產(chǎn)生，刺激巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇，促進(jìn)平滑肌增殖整理課件17單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說 AS早期，單核細(xì)胞黏附在內(nèi)膜表面，趨化吸引，在內(nèi)皮細(xì)胞間遷移，進(jìn)入內(nèi)膜后轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成脂質(zhì)條紋。異常時(shí)，巨噬細(xì)胞分泌大量氧化代謝物（ox-LDL，超氧化離子），分泌生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，刺激SMC增生。整理課件18病理變化病理變化p脂紋：AS肉眼可見的最早病變 肉眼觀：黃色點(diǎn)狀或條紋狀不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。 光鏡下：內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞聚集，

6、脂質(zhì)成分p纖維斑塊：脂紋發(fā)展而來 肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則表面隆起的斑塊（淺黃，灰黃，瓷白） 光鏡下：表面為大量膠原纖維，可發(fā)生玻璃樣變。SMC增生并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，表面纖維帽，之下有泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞整理課件19p粥樣斑塊（粥瘤）：纖維斑塊深層壞死發(fā)展而來，AS典型病變。 肉眼觀：內(nèi)膜面可見灰黃色斑塊表面隆起又壓迫中膜，切面，斑塊的管腔面為白色質(zhì)硬組織，深部為黃色或黃白色質(zhì)軟的粥樣物質(zhì)。 光鏡下：纖維帽下有大量壞死崩解的產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）、鈣鹽沉積，斑塊底部和邊緣出現(xiàn)肉芽組織，少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，中膜因斑塊壓迫、SMC萎縮、彈力膜破壞而變薄。整理課件20繼

7、發(fā)性病變p斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血：新生血管破裂形成血腫，使斑塊進(jìn)一步隆起，甚至完全閉塞管腔，急性供血中斷p斑塊破裂斑塊破裂：表面纖維帽破裂，粥樣物自裂口溢入血流，遺留粥樣潰瘍，壞死物質(zhì)和脂質(zhì)排入血流可形成膽固醇栓子引起栓塞p血栓形成血栓形成：破裂后由于膠原暴露，可促進(jìn)血栓形成，器官梗死p鈣化鈣化：纖維帽和粥瘤病灶內(nèi)鈣鹽沉積，致使管壁變硬變脆p動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成：中膜平滑肌萎縮彈性下降，在血管內(nèi)壓力的作用下，動(dòng)脈壁局限性擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，破裂可致大出血p血管腔狹窄血管腔狹窄：致使器官缺血型病變整理課件21主要?jiǎng)用}的病理變化主要?jiǎng)用}的病理變化整理課件22主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 多發(fā)于后壁及分

8、支開口處，以腹主動(dòng)脈最為嚴(yán)重（胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈其次）因管腔較大而病變不易引起明顯癥狀。動(dòng)脈瘤破裂可致致命性大出血。整理課件23冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 病變檢出率：左冠狀動(dòng)脈前降支最高，右主干、左主干、左旋支、后旋支其次 多發(fā)于血管心壁側(cè)，斑塊新月形 狹窄程度分四級(jí)：級(jí)25%級(jí)26%-50%級(jí)51%-75%級(jí)76%整理課件24冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），也稱缺血性心臟?。↖HD） 只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性或器質(zhì)性病變時(shí)，才可成為CHD 斑塊致管腔狹窄造成心肌缺血缺氧 血壓驟升、情緒激動(dòng)等刺激造成心肌負(fù)荷增加

9、，耗氧量增大，冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足。整理課件25CHD主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈性猝死整理課件26心絞痛心絞痛 心肌缺血缺氧，造成代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積，此物質(zhì)刺激心臟局部神經(jīng)末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 變異性心絞痛整理課件27心肌梗死心肌梗死Myocardial Infarction 冠狀動(dòng)脈供血中斷，致供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致較大范圍的心肌壞死。臨床上有劇烈的胸骨后疼痛，用硝酸酯類制劑或休息后不能完全緩解?？刹l(fā)心律失常、休克或心力衰竭。心內(nèi)膜下MI：多發(fā)性、小灶性，不規(guī)則分布于左心室四周，

10、引起環(huán)狀梗死透壁性MI：典型類型，也稱區(qū)域性MI，與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相對(duì)應(yīng)，病灶較大較深整理課件28MI病理變化病理變化 肉眼觀：梗死6小時(shí)后：蒼白色梗死8-9小時(shí)后：土黃色 光鏡下：早期：核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，即收縮帶。間質(zhì)水腫，不同程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。4天后：梗死灶周圍出現(xiàn)充血出血帶。7天-2周：邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，或向梗死灶內(nèi)長(zhǎng)入，呈紅色。3周后：肉芽組織開始肌化，形成瘢痕組織整理課件29MI并發(fā)癥并發(fā)癥u心力衰竭u心臟破裂u室壁瘤u附壁血栓形成u心源性休克u急性心包炎u(yù)心律失常整理課件30n心肌纖維化心肌纖維化：心肌纖維持續(xù)性、反復(fù)缺血、缺氧導(dǎo)致。心腔擴(kuò)張

11、，左心室最明顯，心室壁厚度正常。心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞彌漫性空泡變，多灶性的陳舊性心肌梗死灶或瘢痕。n冠狀動(dòng)脈性猝死冠狀動(dòng)脈性猝死：冠狀動(dòng)脈中至中度粥樣硬化、斑塊內(nèi)出血的基礎(chǔ)上，加之外界刺激，引起突然死亡。整理課件31其它主要?jiǎng)用}的粥樣硬化其它主要?jiǎng)用}的粥樣硬化 頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化：常見于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。腦萎縮、腦梗死、腦出血。 腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化：多發(fā)于腎動(dòng)脈開口處及主動(dòng)脈近側(cè)端。腎實(shí)質(zhì)萎縮、間質(zhì)纖維組織增生、AS性固縮腎。 四肢動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化：下肢動(dòng)脈為重。間歇性跛行、干性壞疽。 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈

12、粥樣硬化：劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、腸梗死、腸梗阻及休克。整理課件32動(dòng)脈硬化的診斷依據(jù)動(dòng)脈硬化的診斷依據(jù) 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 腦力與體力衰退，觸診體表動(dòng)脈如顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等可發(fā)現(xiàn)變寬、變長(zhǎng)、紆曲和變硬。整理課件33冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 可引起心絞痛、心肌梗塞以及心肌纖維化等。腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦缺血可引起眩暈、頭痛與昏厥等癥狀。腦動(dòng)脈血栓形成或破裂出血時(shí)引起腦血管意外，有頭痛、眩暈、嘔吐、意識(shí)突然喪失、肢體、癱瘓、偏盲或失語等表現(xiàn)。腦萎縮時(shí)引起癡呆，有精神變態(tài)，行動(dòng)失常，智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀。整理課件34主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 大多數(shù)無特異性

13、癥狀。叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區(qū)增寬：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào)，并有收縮期雜音。收縮期血壓升高，脈壓增寬，橈動(dòng)脈觸診可類似促脈。X線檢查可見主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出，主動(dòng)脈擴(kuò)張與扭曲，有時(shí)可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。 主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤，以發(fā)生在腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見，其次是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤多因體檢時(shí)查見腹部有搏動(dòng)性塊腫而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱。胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹、氣管移位或阻塞、上腔靜脈和肺動(dòng)脈受壓等表現(xiàn)。 X線檢查可見主動(dòng)脈的相應(yīng)部位增大;主動(dòng)脈造影可顯示出梭

14、形或囊樣的動(dòng)脈瘤。二維超聲顯像、電腦化X線斷層顯像、磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動(dòng)脈擴(kuò)張。主動(dòng)脈瘤一旦破裂，可迅速致命。動(dòng)脈粥樣硬化也可形成夾層動(dòng)脈瘤，但較少見。整理課件35腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化 臨床上并不多見，可引起頑固性高血壓，年在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能。如有腎動(dòng)脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉以及發(fā)熱等。腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘與腹痛等癥狀。血栓形成時(shí)，有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時(shí)，可引起便血、麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀。四肢動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化 以下肢較為多見尤其是腿部動(dòng)脈，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn);嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。動(dòng)脈管腔如完全閉塞時(shí)可產(chǎn)生壞疽。整理課件36治療方法治療方法 擴(kuò)張血管：解除血管運(yùn)動(dòng)障礙 單硝酸異山梨醇單硝酸異山梨醇 硝基地平緩釋片硝基地平緩釋片 地爾硫卓地爾硫卓 調(diào)節(jié)血脂：在合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，血脂仍高于正常時(shí)，可用調(diào)脂藥。 降低甘油三脂：非諾貝特、阿伐他汀、吉非羅齊降低甘油三脂：非諾貝特、阿伐他汀、吉非羅齊 降低膽固醇：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀降低膽固醇：辛